Welche medikamentöse Behandlungen dürfen wir bei alten Patienten stoppen? Dr. med. Markus Anliker Facharzt für Allgemeinmedizin, spez. Geriatrie Fachberatung und Sprechstunde für Menschen mit Alterskrankheiten 6300 Zug Dr. med. S. Beck Oberarzt Klinik für Akutgeriatrie / Memoryklinik Konsiliararzt Altersheime der Stadt Zürich
Fallbeispiel: Diagnosen St. n. SHF (operiert) Diabetes mellitus Typ 2 Chronische Niereninsuffizienz (letztes Krea 145mcmol/l) Adipositas (BMI 29kg/m2) Beginnende Demenzerkrankung wahrscheinlich gemischter Aetiologie Chronifizierte Depression Koronare und hypertensive Herzkrankheit Osteoporose Hypokaliämie Polypharmazie
Fallbeispiel: Medikamente
Anzahl Medikamente im APH (Substanzen in 7 Tagen) Anzahl der Medikamente (Substanzen) 8.0000 7.0000 6.0000 5.0000 4.0000 Anzahl der Med 3.0000 2.0000 1.0000.0000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Psychopharmaka in der Schweiz.5000 Entwicklung: Anteil Heimbewohner in % mit entsprechenden Psychopharmaka 2002-2011.4500.4000.3500.3000.2500.2000 Neuroleptika Anxiolytika Antidepressiva Hypnotika.1500.1000.0500.0000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Grundlagen Pharmakotherapie im Alter Verändertes Verteilungsvolumen Plasmaspiegel eines Wirkstoffes korreliert invers mit Verteilungsvolumen Abnahme der Muskelmasse, Körperwassergehalt, Zunahme Fettanteil Hochbetagte: wieder Abnahme des Fettanteils (Cave Malnutrition!), mit konsekutiver Gefahr der Überdosierung lipophiler Substanzen Turnheim K, Drugs Aging 1998 Burkhardt U, Internist 2007 Thürmann P, Geriatrie für Hausärzte, Huber Verlag
Grundlagen Pharmakotherapie im Alter Verlangsamte Elimination Renal (Cockroft <-> MDRD) Hepatisch wahrscheinlich teilweise reduzierte Biotransformation nach Hepatopathien suchen Zielorgan Gesteigerte Empfindlichkeit eingeschränkte Gegenregulationsmechanismen Pjrek E, NeuroGeriatrie 2006 Spruill WJ, Am J Geriatr Pharmacother 2008 Roberts G, Age and Ageing 2009
Grundlagen Pharmakotherapie im Alter. führt zu Inzidenz unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) Ca. 20% der stationären Aufnahmen auf Innere Medizin (D) sind aufgrund wahrscheinlicher UAW Zhan M, BMJ 2009 Thürmann PA, Expert Opin Drug Saf 2006 Pirmohamed M, BMJ 2004
Hospitalisationen aufgrund UAW Budnitz DS, NEJM 2011 Ca. 50% sind 80J+ 2/3 bedingt durch Überdosierungen > 50% der Patienten nahmen > 5 Medikamente
Hospitalisationen aufgrund UAW 4 Substanzklassen für 2/3 der Hospitalisationen verantwortlich Warfarin (33.3%) Insulin (13.9%) TcAggrHemmer (13.3%) Orale Antidiabetika (10.7%) Budnitz DS, NEJM 2011
Häufige UAW Harnblase: Anticholinergika Urinretention, Kognition ZNS: Benzodizepine Sedation, Stürze, Sucht Opiate Obstipation Betablocker Depression Antidepr./Neuroleptika Verwirrung, Stürze BD-Regulation: ACE-Hemmer Neuroleptika Orthostase Hypotonie, QTc, Stroke Niere: NSAID Niereninsuffizienz, GIT Adaptiert nach Krähenbühl, Basel
Grundlagen Pharmakotherapie im Alter Prädiktoren für Spitaleinweisung wegen UAW Alter Geschlecht Komorbiditäten Alkoholkonsum kognitive Einschränkungen Inappropriate Drugs Polypharmazie Zhan M, BMJ 2009 Thürmann PA, Expert Opin Drug Saf 2006 Pirmohamed M, BMJ 2004
Polypharmazie Keine einheitliche Definition: 5+? Ambulant: Berliner Altenstudie: 6 verordnete Medikamente Stationär: Akzentuiert in Alters- und Pflegeheime UAW, Interaktionen und Malcompliance Borchelt M, Berliner Altersstudie, 1995 Thürmann P, Geriatrie für Hausärzte, Huber Verlag
Korrelation: Multimorbidität und Polypharmazie 2742 Patienten mit Dyslipidämie Alter 50+ Ratz Bravo AW, Krähenbühl S, Drug Saf 2005 Graphik aus Krähenbühl S, der informierte Arzt 2012
Korrelation: Polypharmazie und Interaktionen > 7 Arzneistoffe -> ca. 45% potentiell schwerwiegende Interaktionen Ratz Bravo AW, Krähenbühl S, Drug Saf 2005 Graphik aus Krähenbühl S, der informierte Arzt 2012
Verordnungskaskade Symptom Medikament 2 Nebenwirkung Medikament 1 Erwünschte Wirkung Behandlung mit Medikament 2 Medikament 1 Unerwünschte Wirkung
Pharmakotherapie von Verhaltensstörungen Oft starker Druck für Intervention Im Rahmen von Demenzerkrankungen häufig Oft belastender als kognitive Einschränkugnen Neuroleptika: Die Realität in der Praxis Neuroleptika = Dirty Drugs Kaum Studiendaten, off label use Neuroleptika mit hohem Nebenwirkungs- und Interaktionspotential (Sedation, EPS, QTc, CVI)
Der Grat aus geriatrischer Sicht Umfeldanalyse machen (Somatik, Milieu, Biographie) Nicht medikamentöse Massnahmen ausschöpfen Leidensdruck (Patient, Angehörige oder Betreuer) Therapieziel definieren Start low, go slow, reduce slow Nur temporärer Einsatz Alternativen für Neuroleptika?
Hypertoniebehandlung im Alter 80J+ Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität auch im höheren Alter * Schweiz. Guidelines 80J+: Psys 140-150mmHg, Pdia 90mmHg, bei Nieren- und Diabetespatienten 130/80mmHg (www.swisshypertension.ch) Hohe Prävalenz an Weisskittelhypertonien Studien: rüstige Alte Relevanz der Outcomeverbesserungen? Nebenwirkungen oft zu wenig berücksichtigt U-shaped relationship (< 120 Psys > 160mmHg ** * Beckett NS, NEJM 2008 ** Molander L, JAGS 2008
Der Grat aus geriatrischer Sicht Cut Off / Zielwerte höher ansetzen (Psys 150- (170)mmHg) Niederschwellig ABPM durchführen (vor und unter Therapie) Monitoring (Absetzversuch!!) Verminderung von Morbidität als primäres Ziel (Fokus symptomatische Hyper- und Hypotonien)
Systematischen Zugang wählen! Anwendung von Hilfsmittel: Ungeeignete Medikamente: Beers-Kriterien*, STOPP/START-Listen, PRISCUS-Liste** Interaktionen: Elektronische Hilfen Regelmässige, proaktive Überprüfung der Medikation *Updated Beers Criteria, JAGS 2012 ** Holt S, Dtsch Ärztebl Int 2010
Spannungsfelder medikamentöser Behandlungen im Alter Sergi G, Drugs Aging 2011
THOM Therapieziele verändern sich im Alter Umsetzbarkeit und Symptomkontrolle sind im Vordergrund Bei betagten Menschen sind UAW häufiger Die Polypharmazie verursacht oft mehr Morbidität als einzelne Medikamente Nutzen stiften Verhaltensstörungen Psychopharmaka Was wollen Sie mit einer Psychopharmakotherapie erreichen? Medikamente auf Routinebasis überprüfen und mit Patienten und Angehörigen besprechen Mit einer systematischen Optik (interdisziplinäres, geriatrisches Assessment) die individuelle Situation des betroffenen Menschen analysieren (z.b. RAI), als Basis für sinnvolle Entscheidungen