Medikamentenallergie Werner J. Pichler Allergologie Inselspital, CH-3010-Bern
Was soll jeder Arzt über Medikamentenallergie wissen? DD Allergie - Pseudoallergie DD Sofort- - Spättyp-Allergie Gefahrensignale kennen Gefährliche Symptome kennen: DRESS (DHS); SJS/TEN; AGEP Gefährliche Medikamente kennen Antiepileptika, Allopurinol, Sulfonamide, Anti-HIV (Reverse-Transkriptase-Hemmer) Kreuzreaktivität
DD Allergie - Pseudoallergie Immunreaktion (Exanthem, Urtikaria...) (T-Zellen, IgE, IgG) gegen ein Medikament (oder Metabolit, selten Zusatzstoff,...) sehr spezifisch abhängig von Struktur Gelegentlich sehr gefährlich, fulminant (IgE & T-Zell Reaktionen!) Kreuzreaktionen strukturell (z.b. Penizilline)
DD Allergie - Pseudoallergie Keine Sensibilisierung, Symptome bei Erstkontakt möglich! ähnliche Symptome wie bei einer Allergie: Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie (Mastzelldegranulation) Asthma (zusammen mit Polyposis nasi; erhöhte Leukotriensynthese) Andere Medikamente mit ähnlichem Wirkprofil bewirken ähnliche Symptome, unabhängig von Struktur Zusatzstoffe auch Trigger derartiger Reaktionen? Keine Immunreaktion gegen das Medikament, aber Aktivierung immunologischer Effektorzellen (Mastzellen, basophile Leukozyten, etc) Kreuzreaktionen nicht strukturell, sondern über Wirkprinzip!!
URTIKARIA allergisch oder pseudoallergisch?
Pseudoallergie oder Allergie? IgE eher bei Penizilline/Cephalosporine Pyrazolone Quinolone (rekombinante) Proteine
Pseudoallergien (=keine Immunreaktion nachweisbar, Symptome wie bei Allergie) Prostaglandinsynthesehemmer (PGSH wie Acetylsalicylsäure, Diclophenac*, Ibuprufen,...) Muskelrelaxantien* Röntgenkontrastmittel* Gelatine-Infusionen* Viele andere Medikamente (???) *: gelegentlich auch immunologisch (IgE, T-Zellen) Wichtig: immunologische Teste (Hautteste, Serologie, Lymphozytentransformationstest (LTT) negativ!
akute Reaktion - Cave: Schnelligkeit des Auftretens der Symptome Stärke der IgE vermittelten Sensibilisierung (Dosis) Oedem der Zunge, Heiserkeit, Räuspergefühl (Larynxoedem) Ausdehnung der Urtikaria Bronchospasmus, GI Symptome (Stuhlabgang) Bewusstlosigkeit ----------------------------- Alter > 50, vorbestehendes Asthma Mastozytose (Tryptase ) Coronare Herzerkrankung, Gefässerkrankungen b-blocker Therapie Sofortreaktion stets potentiell als gefährlich einzustufen!!
DD Sofort > < Spättyp-Allergie Soforttyp: Stille Sensibilisierung; gut vertragen Reexposition rasche Symptomentwicklung (Anaphylaxie!) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 Spättyp: Blande Sensibilisierung; Ab 8 10 Therapietag (Exanthem) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 129 131 133 135 137 ( ) ( ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
45 40 Ablauf Spätreaktion 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tage Asymptomatisch Symptome Wenige Prekursor Zellen vermehren sich Ab bestimmter Menge Symptome (je nach Art der Immunreaktion)
7d
Medikamentenallergie 1) Was ist passiert? 2) wie schwer ist die medikamentösbedingte Erkrankung? 3) welches Medikament ist verantwortlich?
Exanthem? 50j Patientin WK; Behandlung mit Ciproxin 2x250mg seit 7 d wegen Bronchitis; Seit 2 Jahren Norvasc 5mg Habe Penizillin Allergie was tun? Stop des Ciproxin; topische Steroide; Antihistaminika Und sonst?
Exanthem Pat. WK akut Generalisiertes Makulopap. Exanthem (Induration, Gesicht, Stamm) Keine Lymphadenopathie, keine Bullae, keine Schleimhautbeteiligung Keine Eosinophilie (0.4g/l) Aktivierte Lymphozyten 2% (Norm < 2%) Hepatitis (ALAT 90/ASAT 120) Klinik Diff-BB Leber- Enzyme Exanthem mit Leberbeteiligung!
Diskussion Was tun: Klinik und Labor: MP-Exanthem mit/ohne Leberbeteiligung, Eosinophilie Angebliche Penizillinallergie Abklärungsmöglichkeiten Notfallausweis
Gefahrenzeichen Bullae, Gefahrenzeichen konfluierendes massives generalisiertes Exanthem maculopapuläres Exanthem (MPE) bullöses Exanthem
Laboranalysen im Akutstadium? Sehr mildes Exanthem, whs. kein Labor nötig Starkes Exanthem, Labor empfehlenswert
Gefahrensignale - Labor Akutreaktion Tryptase im Serum (bis zu 6-12 hr nach Ereignis...) ev. später zum Ausschluss Mastozytose Spätsymptome Diff.BB wegen? Eosinophilie ALAT, ASAT, ggt, AP wegen? Leberbeteiligung ( CRP ; Creatinine) Bei Spätreaktionen sind gewisse Laboruntersuchungen nötig um Schweregrad zu erfassen!!!
Penizillin-Allergie Urtikaria? Anaphylaxie? Schweres Exanthem? Wie lange, welche Behandlung? Hospitalisation wegen Allergie? Keine Allergien: Uebelkeit, Kopfschmerzen, Magenschmerzen,... Patientin glaubte an Penizillinallergie wegen Magenbeschwerden...
Spätreaktion Cave klinische Zeichen: Grosse Ausdehnung des Exanthems Induration, Bullae, Pusteln Schmerzhaftigkeit der Haut Nikolsky Zeichen Erythrodermie Schleimhautbeteiligung Gesichtsoedem Lymphknotenschwellungen Fieber Allgemeinsymptome (Leber, Niere, Lunge, Pankreas...)
Schwere, verzögert auftretende Medikamenten-allergische Nebenwirkungen DRESS (DHS): Drug rash wth eosinophilia and systemic symptoms Schleimhautbeteiligung (Stevens - Johnson Syndrom) Toxisch epidermale Nekrolyse AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis) Hepatitis Interstitielle Nephritis Interstitielle Lungenerkrankung Pankreatitis... Letalität 10% 5% 30% 5%????
Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) Gefahrenzeichen Pusteln!!
Gefährliche Symptome: 19 jährige Frau, Coeliakie, DM I mit Neuropathie Tegretol (Carbamazepin; 2x200mg); später Neurontin (Gabapentin 3x300mg) Nach 10 Wochen Behandlung mit Gabapentin
Medikamente mit potentiell gefährlichen Allergien Antiepileptika Allopurinol Sulfonamide/Sulfasalazin Nefirapine, Abacavir ------------------------------ gewisse Chinolone... Minocyclin ------------------------- b-lactam-antibiotika, Pyrazolone (Anaphylaxien) generalisierte Hypersensitivitätssyndrome
Wann abklären? Nicht im akuten Stadium, da Zellen noch aktiviert und im Gewebe. Optimal 4-12 Wochen nach Ereignis T-Zellen: variabel, bis zu 20 Jahre später oft noch nachweisbar
Wann abklären? Schwere Reaktion Wiederholte Reaktionen Multiple Medikamente Wichtige Medikamente Unklare Reaktionen?, Medikamentenallergie Kreuzreaktionen Neuexposition (RCM, Narkotika, Muskelrelaxantien, Antibiotika...) Ausweis/Wunsch des Patienten
Identifikation des Auslösers Teste kombinieren Medikamentenallergie-Teste haben meist eine geringe Sensitivität, aber sehr gute Spezifität ----------------------------------------- - positive Teste sind aussagekräftig - negative Teste sind mit Vorsicht zu interpretieren! - kombiniert eingesetzt gelingt es in einem Grossteil der Patienten (ca 70%) das relevante Medikament zu identifizieren Prick i.d. Patch LTT
Kreuzreaktion Sind häufig innerhalb selben Stoffklasse (Quinolone, Penizilline, Pyrazolone,...) Sind selten bei verzögerten Reaktionen (Exantheme), da T-Zellen grössere Strukturen erkennen Also keine Angst mit Cephalosporinen bei Patienten mit vermuteter Penizillinallergie mit Exanthem als Symptom Vorsicht bei IgE-vermittelten akuten Reaktionen Anaphylaxie auf Amoxicillin? Cephalosporin (selten: nur 5% bis max. 10% zeigen Kreuzreaktivität, Strukturanalyse, gleiche Seitenkette??)
Zusammenfassung Viele Patienten und Aerzte sind verunsichert bei einer vermuteten Medikamentenallergie je besser die Dokumentation des akuten Stadiums, desto eher ist eine korrekte Beratung möglich Viele Patienten werden fälschlich als medikamentenallergisch gekennzeichnet (oder glauben es selber) was häufig eine optimale Therapie erschwert (v. a. bei Penizillinallergie): nur Kopfschmerzen, nur Bauchweh sind meist keine Symptome einer Allergie... es handelt sich um eine iatrogene Erkrankung, bei dem der akut behandelnde Arzt den Schweregrad erfassen soll (dabei nicht das Labor vergessen!!!) Einige Erkrankungen und potentielle Auslöser sollte der Arzt kennen: Anaphylaxie, DRESS, AGEP, SJS, TEN
Was soll der Praktiker im akuten Stadium tun?? Gute Dokumentation des akuten Ereignisses MEDIKAMENTE STOP, EVENTUELL NOTFALLBEHANDLUNG SCHWEREGRAD DER REAKTION DOKUMENTIEREN!! Klinik und Labor EVENTUELL WEITERE AB- KLÄRUNGEN IN DIE WEGE LEITEN ------------------------------------------------ BERATUNG NOTFALLAUSWEIS Eventuell mit