Der Einfluss von ADHS im Jugend- und Erwachsenenalter auf komorbide Störungen Implikationen für den diagnostischen Prozess und die Therapie Sören Schmidt 1, Elmar Brähler 2, Ute Koglin 1, Lars Tischler 1, Hans-Christian Waldmann 1 & Franz Petermann 1 1 Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation (ZKPR), Universität Bremen 2 Selbstständige Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie, Universität Leipzig Referent: Dr. Sören Schmidt 1
Gliederung GRUNDLAGEN ADHS über die Lebensspanne STUDIEN ADHS im Jugendalter - Symptomwandel und Konsequenzen für Forschung und Klinische Praxis 1 Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und komorbiden Störungen in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt 2? ERGEBNISSE Altersspezifische Ausprägung der ADHS und komorbide Störungen Altersspezifische Auswirkungen auf Lebenszufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität (LQ) DISKUSSION Unterschiede in der Altersspezifität des Leidensdrucks durch ADHS Notwendigkeit einer altersgerechten Diagnostik und Therapie 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 2 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 2
Symptomkriterien DSM-IV Wender-Utah-Kriterien Unaufmerksamkeit Hyperaktivität Impulsivität Aufmerksamkeitsstörung Motorische Unruhe Impulsivität Desorganisation Affektlabilität Affektkontrolle Emotionale Überreagibilität Kindergarten/ Vorschulzeit Eintritt Schulalter Übergang Erwachsenenalter Lebensspanne Schmidt & Petermann (2008) 3
Grundlagen ADHS verändert sich über die Lebensspanne - die Symptome werden heterogener und beeinträchtigen mit ansteigendem Alter mehrere Lebensbereiche¹. Das Vorhandensein komorbider Störungen lässt sich bereits im Kindesalter feststellen und differenziert sich zum Erwachsenenalter weiter aus¹. Eine sensible Phase scheint das Jugendalter darzustellen, da neben störungsspezifischen Merkmalen die Pubertät und damit eine Neubewertung des körperlichen Selbstkonzepts sowie geringere Strukturierung des Alltags durch Eltern und Schule hinzukommen² ³. Komorbide Störungen stehen bei Erwachsenen häufig im Vordergrund, was eine differenzierte Diagnostik erfordert 4. 1 Schmidt & Petermann (2009); 2 Nitzko & Seiffge-Krenke (2009); 3 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 4 Konrad & Rösler (2009) 4
Komorbide Störungen Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Defizite sozialer Kompetenzen Zurückweisung durch Bezugspersonen und Gleichaltrige Prüfungsängste Schulische Fertigkeiten Hausaufgabenkonflikte Vermeidung Schulunlust Affektive Störungen Substanzmittel missbrauch Delinquenz Peer Group Einflüsse Verkehrsdelikte Lernresignation Borderline- Persönlichkeitsstörung Antisoziale Persönlichkeitsstörung Probleme in Job und Haushalt (Organisation) Partnerschaftsprobleme Affektschwankungen Kindergarten/ Vorschulzeit Eintritt Schulalter Übergang Erwachsenenalter Lebensspanne Schmidt & Petermann (2008) 5
Stichprobenbeschreibung Studie 1: ADHS im Jugendalter 1 Gesamt Männlich Weiblich Teilnehmer absolut 142 72 70 in Prozent 50.7% 49.3% Alter M 15.99 15.79 16.19 SD 1.35 1.40 1.34 Studie 2: ADHS im Erwachsenenalter 2 Teilnehmer absolut 1845 879 966 in Prozent 47.6% 52.4% Alter M 43.54 43.51 43.57 SD 13.02 13.29 12.78 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010); 2 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 6
Erhebungsinstrumente ADHS-Screening für Erwachsene 1 Erfassung von Symptomen einer ADHS im Erwachsenenalter auf der Basis der Diagnoseleitlinien der DGPPN. SF-12 2 Gesundheitsfragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. SWLS 3 Satisfaction With Life Scale - Skala zur Erfassung der allgemeinen Lebenszufriedenheit. PHQ-9 4 (Kurzform) Patient Health Questionnaire- Fragebogen zur Erfassung von Symptomen einer Depression auf der Basis der DSM-IV-Kriterien. PHQ-15 4 (Somatisierungsmodul des PHQ) Fragebogen zur Erfassung von somatischen Beschwerden. OSS 5 (nur für die Erwachsenenstudie) Oslo Social Support Scale - Fragebogen zur Erfassung sozialer Unterstützung. 1 Schmidt & Petermann, (2009); 2 Bullinger & Kirchberger (1998); 3 Diener, Emmons, Larsen & Griffin (1985); 4 Löwe, Spitzer Zipfel & Herzog (2002); 5 Dalgard et al (2006) 7
ADHS im Jugendalter Symptomwandel und Konsequenzen für Forschung und klinische Praxis 1 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin (2010) 8
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter 1 - Methode Bestimmung der Geschlechtsdifferenzen zwischen Mädchen und Jungen (t-tests). Keine signifikanten Geschlechtsdifferenzen in der Ausprägung der ADHS-E-Skalenwerte (p >.05). Bestimmung von Zusammenhängen zwischen psychischen und somatischen Beschwerden und dem ADHS-E Gesamtwert über bivariate Korrelationen (Pearson r). Bestimmung multipler Zusammenhänge über lineare Regressionen auf den ADHS-E Gesamtwert. 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 9
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter 1 Ergebnisse KorrelationenmitdemADHS E Gesamtwert Somatische Symptome (PHQ 15).42*** Depressivität (PHQ 9).51***.54*** Lebenszufriedenheit (SWLS).32*** Psychische Symptome (SF-12).33*** Körperliche Symptome (SF-12) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 10
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter 1 Ergebnisse KorrelationenmitADHS E Subskalen.51*** Lebenszufriedenheit/ Unruhe & Überaktivität.54*** Lebenszufriedenheit/ Emotion & Affekt Depressivität/ Aufmerksamkeitssteuerung.50*** Depressivität/ Emotion & Affekt.51*** 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 11
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter 1 Ergebnisse Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert Somatische Symptome (PHQ 15).10 Depressivität (PHQ 9).28*.41*** Psychische Symptome (SF 12).04 Varianzaufklärung (r2) Lebenszufriedenheit (SWLS).08 Körperliche Symptome (SF-12).39 R2 beta R Gesamtmodell (r).63***, F(5, 139)=17.25 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 *p<.05, **p<.01, ***p<.001 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 12
Zusammenfassung ADHS führt zu Beeinträchtigungen im psychischen Funktionsniveau. Eine erhöhte Ausprägung von ADHS-Symptomen geht im Jugendalter mit einer signifikant geringeren Lebenszufriedenheit einher. Dies hängt insbesondere mit Beschwerden im Bereich Emotion & Affekt zusammen Depressivität ist insgesamt leicht erhöht (p <.05). Die gesundheitsbezogene LQ scheint im Jugendalter nicht mit ADHS in Verbindung zu stehen. 13
Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und komorbiden Störungen in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt? 1 1 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 14
STUDIE 2 ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter 1 - Methode Cut-Off-Bestimmung der Verfahren am 90sten bzw. 10ten Perzentil Einordnung der Personen in auffällig und unauffällig. Kreuzklassifikation je zweier Testverfahren in Richtig- Positiv (+/+), Falsch-Positiv (+/-), Richtig-Negativ (-/-), Falsch-Negativ (-/+). Über χ²-tests Bestimmung des Zusammenhangsmaßes Cramers-V (CV). Berechnung prädiktiver Werte und relativer Risiken zur Abschätzung des Einflusses von ADHS-Symptomen auf die Beurteilung in den Referenzverfahren. 1 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 15
STUDIE 2 ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter 1 Ergebnisse Korrelationen(CV) mitdemadhs E Gesamtwert Somatische Symptome (PHQ 15).32*** Körperliche Summenskala (SF 12).35*** Psychische Summenskala (SF 12).33*** Depressivität (PHQ 9).34*** Allg. Lebenszufriedenheit (SWLS).22*** Soziale Unterstützung (OSS).15*** 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 ***p (χ²)<.001 1 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 16
STUDIE 2 ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter 1 - Methode Relatives Risiko komorbider Störungen bei hoher Ausprägung von ADHS- Symptomen (ADHS-E-Gesamtwert) 1 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 17
Zusammenfassung Im Erwachsenenalter ist das Risiko einer herabgesetzten gesundheitsbezogenen LQ am stärksten ausgeprägt. ADHS übt den stärksten Einfluss auf die körperliche Summenskala (SF-12) aus die psychische Befindlichkeit (insbesondere Depressivität) ist aber ebenfalls deutlich niedriger ausgeprägt als es in der Kontrollgruppe der Fall ist. Lebenszufriedenheit allgemein ist ebenfalls signifikant beeinträchtigt, allerdings nicht in dem Ausmaß der gesundheitsbezogenen LQ. Soziale Unterstützung ist bei ADHS im Erwachsenenalter signifikant geringer das Risiko dafür ist allerdings vergleichsweise wenig erhöht und die korrelativen Zusammenhänge sind niedrig. 18
Diskussion 19
ADHS IM JUGENDALTER ADHS verändert sich im symptomatologischen Erscheinungsbild über die Lebensspanne. Emotion & Affekt/ Depressivität! Bedeutsam für die Entwicklungspsychopathologie der ADHS! Im Jugendalter ist die Lebenszufriedenheit bei ADHS am meisten beeinträchtigt (allgemein) Im Erwachsenenalter ist die gesundheitsbezogene LQ am meisten beeinträchtigt (spezifisch). Hinweis auf altersspezifische Mechanismen der Krankheitseinsicht /-verarbeitung. Jugendliche scheinen ADHS weniger ihnen zugehörig wahrzunehmen (reflexive Kompetenz), sondern eher als Problem im Umgang mit anderen (fehlende Krankheitseinsicht). 20
ADHS IM ERWACHSENENALTER im Erwachsenenalter erscheinen Beeinträchtigungen durch ADHS spezifischer. Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen LQ relativ zur Lebenszufriedenheit deuten auf einen reiferen Grad der Krankheitsverarbeitung hin. Grund: eher vorhandene Krankheitseinsicht führt zu einer Einordnung der Probleme in eine gesundheitsbezogene Belastung, was weniger globale Auswirkungen zu haben scheint (auch nicht auf soziale Unterstützung). Ein deutlicher Unterschied zum Jugendalter besteht in der Ausprägung somatischer Beschwerden bei den Erwachsenen (SF- 12). Die Erhöhung bezieht sich auf die körperliche Summenskala im SF-12, in welcher somatische Beschwerden nur indirekt erfragt werden ( Belastung durch vorliegende Krankheit). Im PHQ-15 ist das Risiko vergleichsweise geringer. 21
ADHS IM ERWACHSENENALTER Bei vorhandener ADHS ist das relative Risiko einer herabgesetzten psychischen Befindlichkeit / affektiven Beschwerden konstant erhöht (um das 5 7fache gegenüber der Kontrollgruppe). Dies hebt die Bedeutsamkeit einer emotional-affektiven Komponente als diagnostisches Merkmal der ADHS im Erwachsenenalter hervor und unterstreicht den Krankheitswert. Trotz der Erhöhung der relativen Risiken lässt sich feststellen, dass eine starke Ausprägung von ADHS-Symptomen nicht zwangsläufig komorbide Störungen vorhersagt (positive Prädiktionen im Mittel bei.44). Demgegenüber kann festgehalten werden, dass bei unauffälliger Beurteilung im ADHS-E in 93% der Fälle auch keine komorbide Störung vorlag (negative Prädiktionen). 22
IMPLIKATIONEN - JUGENDALTER Emotionale Labilität scheint eine wesentliche diagnostische Schnittstelle bei ADHS über die Lebensspanne darzustellen. Bei Erwachsenen mit ADHS ist Emotionale Labilität als Kriterium in den diagnostischen Leitlinien fest verankert 1. Die Beeinträchtigungen der Lebenszufriedenheit bzw. ein hohes Maß affektiver Beschwerden verdeutlichen die Relevanz dieses Kriteriums auch für das Jugendalter. Da sowohl ICD-10 als auch DSM-IV dieses Kriterium diagnostisch nicht erfassen, hat dies Relevanz für den diagnostischen Prozess. Psychotherapie sollte bei Jugendlichen mit ADHS einen besonderen Schwerpunkt auf die Bearbeitung emotional-affektiver Beschwerden legen. 1 Ebert, Krause & Roth-Sackenheim (2003) 23
IMPLIKATIONEN - ERWACHSENENALTER Die herabgesetzte gesundheitsbezogene LQ und das Ausmaß der psychischen Beeinträchtigungen verdeutlichen den Leidensdruck betroffener Erwachsener. Emotional-affektive Komponente: Ist im Erwachsenenalter relevant und über verschiedene Studien bereits bestätigt 1 somit sollte auch bei V.a. affektive Störungen ADHS differentialdiagnostisch abgegrenzt werden. Somatische Beschwerden: Genaue Exploration der Problemlage gibt es Beeinträchtigungen durch das subjektive Krankheitsempfinden (durch ADHS); liegen konkrete somatische Beschwerden vor und auch in diesem Fall - sind weitere ADHS- Symptome vorhanden. Wichtig: Psychotherapie! Neben medikamentöser Behandlung sollte die Vermittlung von Strategien zum Umgang mit und Bewältigung von emotionalen Problemen stehen positiver Einfluss auf komorbide Beschwerden/LQ. 1 z.b. Kessler et al. (2005); 24
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 25
LITERATUR Bullinger, M. & Kirchberger, I. (1998). Der SF-36-Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen: Hogrefe. Dalgard, O., Dowrick, C., Lehtinen, V., Vazquez-Barquero, J., Casey, P., Wilkinson, G. et al. (2006). Negative life events, social support and gender difference in depression. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 444-451. Diener, E., Emmons, R.A., Larsen, R.J. & Griffin, S. (1985). Satisfaction With Life Scale (SWLS). Journal of Personality Assessment, 49, 71-75. Ebert, D., Krause, J., & Roth-Sackenheim, C. (2003). ADHS im Erwachsenenalter Leitlinien auf der Basis eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN. Der Nervenarzt, 10, 939-946. Konrad, K. & Rösler, M. (2009). Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom in der Lebensspanne. Der Nervenarzt, 80, 1302-1311. Löwe, B., Spitzer, R., Zipfel, S. & Herzog, W. (2002). PHQ-D Gesundheitsfragebogen für Patienten. Karlsruhe: Pfizer. Nitzko, S. & Seiffge-Krenke, I. (2009). Wohlbefindensforschung im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, 17, 69-81. Schmidt, S., Waldmann, H.-C., Petermann, F. & Brähler, E. (2010). Wie stark sind Erwachsene mit ADHS und komorbiden Störungen in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt? Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58, 9-21. Schmidt, S. & Petermann, F. (2008). Entwicklungspsychopathologie der ADHS. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58, 9-21. Schmidt, S. & Petermann, F. (2009). ADHS-Screening für Erwachsene (ADHS-E). Frankfurt: Pearson Assessment. Tischler, L., Schmidt, S., Petermann, F. & Koglin, U. (2010). ADHS im Jugendalter Symptomwandel und Konsequenzen für die Praxis. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 58, 23-34. 26
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter Ergebnisse 1 Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert - Jungen Somatische Symptome (PHQ 15).17 Depressivität (PHQ 9).31.41*** Psychische Symptome (SF 12) Körperliche Symptome (SF 12).11.01 Lebenszufriedenheit (SWLS) R2 beta R Varianzaufklärung (r2).42 Gesamtmodell (r).65*** F(5, 70)=9.68 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 *p<.05, **p<.01, ***p<.001 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 27
STUDIE 1 ADHS im Jugendalter Ergebnisse 1 Lineare Regression auf den ADHS-E Gesamtwert - Mädchen.04 Somatische Symptome (PHQ-15) Depressivität (PHQ 9).28.40*** Psychische Symptome (SF 12).13 Lebenszufriedenheit (SWLS).08 Körperliche Symptome (SF-12) R2 beta R Varianzaufklärung (r2).37 Gesamtmodell (r).61***, F(5, 68)=7.42 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 Tischler, Schmidt, Petermann & Koglin, 2010 28
STUDIE 2 ADHS und Lebensqualität im Erwachsenenalter 1 - Methode Relatives Risiko komorbider Störungen bei hoher Ausprägung der Skala Emotion & Affekt (ADHS-E) 1 Schmidt, Waldmann, Petermann & Brähler (2010) 29