Vorlesung Nuklearmedizin Schilddrüse Diagnostik und Therapie Dr. Thomas Lincke Universitätsklinikum tsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für f r Nuklearmedizin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri)
Anatomische Grundlagen A. thyreoidea superior (aus A. car. ext.) V. jugularis int. A. thyreoidea inf. (aus A. subclav.) A. carotis comm. Gl. thyreoidea Trachea Plexus venosus thyreoideus impar
Regulation der Schilddrüsenfunktion Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Erfolgsorgane der Schilddrüsenhormone Nervensystem Haare Augen Herz Muskel Knochen Darm Haut Nägel Keimdrüsen
Erkrankungsformen der Schilddrüse Struktur Funktion - Vergrößerung ( Struma ) - Hypo-/Atrophie - Knoten - Bildung - benigne - maligne - solide - zystisch - Hyperthyreose - Autonomie (diffus/fokal) - M. Basedow - Hypothyreose - Thyreoiditis (akut, subakut, chronisch) - Iodfehlverwertung
Epidemiologie Knoten ± vergrößerte Schilddrüse haben 23,4 % der 18- bis 65-jährigen Screening von ca. 84.000 Berufstätigen Reiners et al. Thyroid 2004 20,2 % der 20- bis 79-jährigen (F: 52 % M: 29 % der 70-74-jährigen) Screening von 3941 Personen (SHIP-Studie) Völzke et al. Thyroid 2003 Schilddrüsenknoten sind in Deutschland häufig! aber: maligne Prozesse sind selten (<5 % der kalten Knoten)
Verfahren der Schilddrüsendiagnostik Anamnese (!) Palpation Sonographie Labor Szintigraphie Größe? Knoten? Größe? Knoten? TSH? ft 3/4? Funktion? Echogenität? Auto-AK? global/regional ggf. Feinnadelpunktion, selten Röntgen Trachea, CT, MRT
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Sonographie beurteilt Lage, Volumen und Gewebebeschaffenheit (Echomuster) von Parenchym und Herdbefunden Volumenbestimmung (Rotationsellipsoid): V Länge Breite Tiefe 05. Normalbefund: Schilddrüsen- Parenchym ist feinkörnig homogen mäßig echodicht glatt konturiert Frauen max. 18 ml Männer max. 25 ml Längsschnitt Querschnitt
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Szintigraphie Radiopharmaka ( Tracer ) Zerfallsart HWZ 99m Tc-Pertechnetat Gamma 6h 123 Iod-Natriumiodid Gamma 13,2h 131 Iod-Natriumiodid Beta- und Gamma 8 Tage
Wann Szintigraphie? Technetium-99m-Pertechnetat (Tc-PTT) Knoten ab 1 cm Größe V.a. Autonomie bei Hyperthyreose Abgrenzung M. Basedow vs. Thyreoiditis Dokumentation Therapieerfolg nach definitiver Therapie Verlaufskontrolle bei unbehandelter Autonomie Iod-123 V.a. ektopes Schilddrüsengewebe Konnatale Hypothyreose Iod-Organifizierungsdefekte Iod-131 Radioiodtest vor Radioiodtherapie Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Technetium-99m PTT Szintigraphie beurteilt die globale und regionale Iodaufnahmefähigkeit der Schilddrüse 99m TcO 4- (Tc-Pertechnetat) wird wie Iodid über den Natrium-Iodid-Symporter in die Follikelzellen aufgenommen (nahezu identisches Anionenvolumen) keine Einschleusung in die Hormonsynthese über 20-30 min gute Korrelation zwischen Iodidclearance und Tc-Aufnahme (Tc-Uptake)
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Quantitative Szintigraphie Quantifizierung der Tc-Aufnahme (Tc-Uptake): (Schilddrüsenakt. - Hintergrundakt.) x 100 [%] injizierte Aktivität Normalbefund: Homogene und volumenproportionale Aktivitätsverteilung in der Schilddrüse (Tc-Uptake 0,5 3,5 %) wichtigste Störgrößen: iodhaltige Medikamente/Kontrastmittel, Perchlorat (Irenat), Schilddrüsenhormone, Thyreostatika
Normalbefund Tc-99m PTT Szintigraphie Tc-Uptake: 2% ant. post. Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 30 min nach i.v.-injektion von 70 MBq 99m Technetium-Pertechnetat
Szintigraphie Veränderung des globalen Tc-Uptake der Schilddrüse: Tc-Uptake Tc-Uptake - Thyreoiditis - Iodmangel (subakut, atrophisch) - Autonomie - M. Basedow - Z.n. Radioiodtherapie - Thyreostase -T 3 /T 4 - Perchlorat - Iodkontamination Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Knoten im Szintigramm Tc-Uptake: 1,2 % Tc-Uptake: 10,3 % Tc-Uptake: 0,8 % heiß kalt gemischt
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Hypofunktioneller ( kalter ) Knoten Speicherdefekt (TSH normal)
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Hyperfunktioneller heißer Knoten Autonomes Adenom Fokale Mehrspeicherung (TSH supprimiert, manifeste Hyperthyreose)
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Knotenstruma: Wesentliches Sonogramm und Szintigramm: immer vergleichend beurteilen und aktuellen TSH-Wert beachten (muss zwingend vorliegen!) Feinnadelpunktion (FNAZ) gezielt bei Befundmuster: Sono: solide echoarm Szinti: kalt /indifferent OP bei FNAZ mit Tumorverdacht unklarem FNAZ-Befund bei Knotenwachstum ausgeprägten Lokalbeschwerden
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Sonderfall Iodszintigraphie Patientin 84 J., latente Hyperthyreose, Sono: kleine SD bds., nach kaudal nicht sicher abzugrenzen Tc-99m Pertechnetat Uptake: 1,5 % Iod-123 Uptake: 30%
Morbus Basedow (Graves disease) - Autoimmunthyreopathie: AK (+/-) gegen TSH-Rezeptor (oft auch Anti-TPO, seltener Anti-Tg) - Ursachen: multifaktoriell (genetisch, immunologisch, Umweltfaktoren, psychosozial) - extrathyreoidale Manifestationen möglich: endokrine Orbitopathie, prätibiales Myxödem Merseburger Trias (1840) - Struma - Exophthalmus (endokrine Orbitopathie) - Tachykardie (Hyperthyreose) Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Robert James Graves Carl A. von Basedow
Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow Tc-Uptake 14 % Globale Mehrspeicherung (TSH supprimiert, manifeste Hyperthyreose) Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin A. diff. Struma bei M. Basedow (28a, weibl.) B, C. Ophthalmopathie bei M. Basedow mit periorbitalem Ödem, Chemosis, Proptosis (55a, weibl.) D. Dermopathie (47a, weibl)
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Radioiodtherapie
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Radioiodtherapie Radioiod = Iod-131 ß - -Strahlung (81%; max. 806 kev) γ-strahlung (19%; 364 kev) Therapiewirkung durch selektive Bestrahlung (mittl. Reichweite 0,44 mm; max. 2,2 mm) Therapiekontrolle Dosimetrie, Lokalisation Strahlenschutz Behandlung nur stationär
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin mittlere ß - - Reichweite I-131: 500 µm 131 Iod SD-Follikel 200µm
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Radioiodtherapie Indikationen benigne Autonomie der Schilddrüse (alle Formen) - manifeste Hyperthyreose - latente Hyperthyreose (- Euthyreose bei kompensierter Autonomie und klin. Symptomatik) Morbus Basedow - manifeste Hyperthyreose Struma (insbes. Rezidiv) - mit oder ohne Autonomie
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Therapieplanung individuelle Aktivitätsplanung keine Standardaktivität! Marinelli Formel: A = Aktivität F = volumenbezogener Dosisfaktor D = Zieldosis V = Zielvolumen (Sonographie) U = % Iod-Uptake Schilddrüse T = effektive HWZ der Iodspeicherung A F DV = U T
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Radioiodtherapie Beispiel bifokale Autonomie prätherapeutisch manifeste Hyperthyreose posttherapeutisch Euthyreose
Radioiodtherapie Beispiel Autoimmunhyperthyreose Morbus Basedow prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Hypothyreose 40 ml SD-Volumen 7 ml SD-Volumen Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 2042/05
Radioiodtherapie Beispiel großes autonomes Adenom (Pro-OP?) prätherapeutisch posttherapeutisch manifeste Hyperthyreose Euthyreose 58 ml 7,5 ml Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 2080/05
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Malignome der Schilddrüse Epidemiologie (Mitteleuropa) 1 % der malignen Tumore 95 % Karzinome - ca. 2/3 papillär (66 %) - ca. 1/4 follikulär (27 %) Differenziertes SD-Ca (DTC) - je < 5 % medullär und anaplastisch < 5 % Sarkome, Lymphome (NHL), Hämangioendotheliome, Metastasen
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Differenziertes Schilddrüsen-Ca Epidemiologie (Mitteleuropa) Frauen : Männer = 2-3 : 1 mittleres Erkrankungsalter 45 50 J gute Prognose! 10 J Überleben: 85 90 % papillär 75 80 % follikulär
Beispiel DTC präoperativ kalter Knoten 62 J. Tc-Uptake: 0,55 % TSH = 0,38 mu/l Sonografie: Knoten links, echoarm, Größe: >6 x 5 x 5 cm Histologie: follikuläres Schilddrüsen-Ca, TNM: pt3 (8 cm) pn0 cm0 R0 Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 11088923/06
Radioiodtherapie Indikationen maligne Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (papillär und follikulär) adjuvant: kurativ/palliativ: - Ablation von SD-Restgewebe nach OP - Lokalrezidive - LK-/Fernmetastasen - inoperable/nicht vollständig entfernbare Tumore Voraussetzung: Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin - keine (weitere) operative Option - Iodspeicherung des Gewebes
Radioiodtherapie Setting Unter TSH-Stimulation (endogen oder rhtsh) Risikoadaptierte Standardaktivitätsmengen von 2,0-3,7 (bis 7,4) GBq 3x tägl. Dosisleistungsmessung mittels Bettsonde Entlassung nach Unterschreiten eines gesetzlichen Grenzwerts Messsonde Messfeld
Radioiodtherapie maligne - Beispiel ant ant post - 39 J., weibl. - papillär - pt2 pn0 R0 nach RIT -Thyreoglobulin nicht messbar -Tg-AK negativ Posttherapie-Scan 3,5 Monate später Iod-131 3,9 GBq/105 mci 600 MBq/16 mci Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 6653/06
Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met Iod-123 Szintigraphie Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Skelettszintigraphie
Follikuläres SD-Ca mit ossärer Met ant post - 50 J., männl. - follikulär (grob invasiv) - pt4 Nx M1(OSS) - 1997 2x Hochdosis-Radioiod, negativer Diagnostik-Scan 3 Monate später - 2006 sichtbarer Tumor supraklavikulär links, Lokalbeschwerden - Thyreoglobulin = 31000 ng/ml > 9 J. Überlebenszeit! Post-Therapie I-131-Scan Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin 9,2 GBq/249 mci U.B. 01.08.56 7409/06
05/2004 08/2004 01/2005 Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Radioiodtherapie Beispiel: papilläres SD-Karzinom mit Lungenmetastasen weibl., Dg.-Stellung 21. Lj. pt2a(3cm) pn1b M1 R0 G1 12/2003 LK-Exstirp. li. zervikal lat., danach totale Thyreoidektomie 01/2004 LK-Exstirp. li. lat. und bds. submandib. 3 x RIT 2011: Tg < 1,0 ng/ml
Universität Leipzig, Klinik für Nuklearmedizin Zusammenfassung Schilddrüsenszintigraphie regelhaft mit Tc-99m Pertechnetat Iodszintigraphie beim Schilddrüsenkarzinom Kenntnis der Sonomorphologie und Stoffwechsellage essenziell zur Interpretation des Szintigramms Radioiodtherapie mit Iod-131 (kombinierter β - /γ -Strahler) von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen als effektives Therapieverfahren große Mehrzahl der Patienten mit DTC kann geheilt werden auch Metastasen sprechen meist auf wiederholte hochdosierte RIT an Radioiodtherapie wirkt zielgerichtet mit vergleichsweise geringen Nebenwirkungen