Fallbeispiele Bern, 31. März 2011 M. Rüesch, M. Jutzi Clinical Reviewer Haemovigilance, Swissmedic
Beispiel 1 - Symptome Ein 72 jähriger Patient mit einem Chlorom der Thoraxwand (DD AML) unter Vidaza Therapie erhält eine EK Transfusion 15 nach Beginn reagiert er mit Fieber bis 39.3, Tachykardie bis 128, BD-Abfall von 130/75 auf 68/55, Übelkeit und generalisierten Schmerzen Die Reaktion wird klinisch als nicht lebensbedrohlich beurteilt Workshop 31. März 2011 2
Beispiel 1 - Abklärung Die Dokumentenüberprüfung und die Immunhämatologische Untersuchung zeigen keine Auffälligkeiten Die LDH-Erhöhung wird als i.r. der Grundkrankheit/Therapie beurteilt, es finden sich keine weiteren Hämolysezeichen Die Produkte-Kulturen und Blutkulturen des Patienten bleiben ohne Wachstum Workshop 31. März 2011 3
Beispiel 1 - Klassierung Übelkeit DD Vidaza-NW FNHTR DD Hypotensive TR acute pain syndrome Imputability whs? Workshop 31. März 2011 4
Beispiel 1 - Klassierung Antworten der betreuenden Ärztin Auftreten innert Minuten nach Transfusionsbeginn mit Hypotonie, febrilen Temperaturen und Dyspnoe, Beschwerden innerhalb 12 h vollständig regredient LDH bereits vorbestehend erhöht Keine andere plausible Ursache für Reaktion erkennbar, klinische Einschätzung als anaphylaktischer Schock Workshop 31. März 2011 5
Beispiel 2 Transfusionsindikation: Symptomatische Anämie postoperativ. Schon vor Transfusionsbeginn subfebril (Harnwegsinfekt, Beginn antibiotische Therapie). Erst kurz vor Transfusionsende des ersten EK Temperaturanstieg. Da keine weiteren Symptome vorhanden waren wurde der EK Rest unter engmaschiger Überwachung der Vitalfunktionen noch transfundiert. Workshop 31. März 2011 6
Beispiel 2 Bei schon präoperativ bekannter Dyspnoe (die sich allerdings im Rahmen der Transfusion nicht verschlimmerte) wurde anschliessend ein Thorax-Röntgen durchgeführt, welches abgesehen von bekannten Tbc-Residuen keine Auffälligkeiten zeigte. Der leere Beutel wurde leider anschliessend weggeworfen und konnte dem RBSZ leider nicht für weitere Untersuchungen zugestellt werden Workshop 31. März 2011 7
Beispiel 2 Zusätzliche Angaben: Transfusion von 300 ml EK in 1 h 40 BD 123/60 -> 145/75 Hb 76 -> 93 Dokumentenüberprüfung ohne Unstimmigkeiten Keine weiteren Abklärungen Klassierung: FNHTR, möglich Workshop 31. März 2011 8
Beispiel 2 Quintessenz: Weniger ist (manchmal) mehr Untersuchungen (Haemovigilance Formular) in sinnvollem Kontext mit der Klinik viele Wege führen nach Rom : Standard-Vorgehen vs. massgeschneiderte Einzelfall-Abklärung lokaler Entscheid Workshop 31. März 2011 9
Beispiel 3 Fieber und plötzliche Dyspnoe, ZVD erhöht unter EK, mit Besserung auf Perfalgan, Lasix und Inhalation Dokumentenüberprüfung und Immunhämatologie unauffällig, Blutkulturen und Produktekultur negativ Workshop 31. März 2011 10
Beispiel 3 Hier kann zwischen einer FNHTR und einer Volumenüberlastung klinich nicht unterschieden werden. Der hohe ZVD bei Reaktion (23) sowie das rasche Ansprechen auf Lasix spricht für eine TACO, allerdings sind auch die Kriterien für eine FNHTR erfüllt, und die Dyspnoe könnte auch im Rahmen des Fiebers erklärt werden. Workshop 31. März 2011 11
Beispiel 3 Schliesslich könnte es sich auch um eine anaphylaktoide allergische Reaktion handeln, was jedoch bei isolierter Dyspnoe und Besserung ohne Gabe von Steroiden oder Antihistaminika eher unwahrscheinlich scheint. Workshop 31. März 2011 12
Beispiel 4 Unmittelbar nach TK-transfusion: Hypotonie (60/40 mmhg), Rötung und Schwellung des Gesichts, Schweissausbruch, Angst, thorakale Schmerzen, Sättigungsabfall auf 86%. TK bisher gut vertragen. Rasche Besserung auf Th mit Tavegyl, Adrenalin und Solumedrol Workshop 31. März 2011 13
Beispiel 4 Tryptase erhöht auf 12.3 µg/l 5 h nach Reaktion, innert 24h Abnahme wieder auf 5 µg/l. Bakt negativ, IgA und Anti-IgA neg. Allergische (Anaphylaktische) TR, Imputability sicher Workshop 31. März 2011 14
Beispiel 5 Schwere KHK, St.n.multiplen Eingriffen, kardiogenem Schock 1 Monat zuvor, chron.ni mit intermitt. Hämodiafiltration etc., multiple Transfusionen. Nach ca. 1/2 EK in 50 min während Transfusion akut PEA und REA erfolglos, Pat. verstirbt nach weiteren 40 min. Hämodiafiltration funktionierte an diesem Tag nicht korrekt, dadurch K-werte erhöht (um 5.5 mmol/l). Ernährung gestoppt, Insulinzufuhr auch... K-wert unter REA auf 8!.. Workshop 31. März 2011 15
Beispiel 5 Dok-check i.o.,k Pat. bei Reaktion 8 mmol/l, K im EK 30.9 mmol/l, entsprechend Alter des EK (20 Tage alt) im Normbereich. Kaliumanstieg von 2.5 mmol/l Beitrag des EK 0.73 0.98 mmol/l Beurteilung: Hyperkaliämie Grund für Kreislaufstillstand, Grund für Hyperkaliämie Elektrolytverschiebungen, EK zusätzlicher K- lieferant... Imputability: unwahrscheinlich Workshop 31. März 2011 16
Beispiel 6 Pat. mit chron. Pleuraempyem, St.n. mehrfachen Thorakotomien/Drainagen, COPD, Hypertonie. Bei Hb 75 2 Eks verordnet, leichte Dyspnoe vorbestehend, besser auf O2. Vorbestehend rez. Fieberzacken unter Antibiose Im Verlauf zunehmende Atemnot, nach Transfusion von 1 1/2 Eks über 75 min. akut und massiv. Dazu Schüttelfrost und Temp-anstieg von 37 auf 38.6. Verlegung auf IPS. Workshop 31. März 2011 17
Beispiel 6 Ausschluss LE mittels CT. Thorax: unveränderter Befund des Grundleidens, keine bilateralen Infiltrate Dok.check i.o., IH unauffällig, Bakt Pat. positiv für Enterobacter cloacae, Kathetersepsis. ProBNP nachverlangt deutlich erhöht (bis >2000 am Transfusionstag) Beurteilung: TACO, whs gleichzeitig Katheterinfekt Workshop 31. März 2011 18
Beispiel 7 Während Transfusion eines FFPq tritt Hitzegefühl auf, ohne objektivierbaren Temperaturanstieg. Transfusion wird unterbrochen und ca. 30 min später entwickelt die Pat. akute Dyspnoe, die durch 02, Diuretika und Antihistaminika nicht beeinflussbar ist Pat. muss auf IPS zur nicht-invasiven Beatmung. Besserung nach einigen Stunden Ventilation. Rückkehr auf Abteilung nach 24 h Workshop 31. März 2011 19
Beispiel 7 Ein Röntgen Thorax zeigt eine diskrete Volumenüberlastung ohne Kardiomegalie. Die Flüssigkeitsbilanz der letzten Tage spricht nicht für eine Volumenüberlastung. Tryptase normal (24 h nach Ereignis) Anti-HLA und -HNA beim Spender negativ Workshop 31. März 2011 20
Beispiel 7 Beurteilung lokaler HV: Schwere Dyspnoe 30 nach Plasma Transfusion, ohne Nachweis einer Volumenüberlastung oder Herzinsuffizienz, Am wahrscheinlichsten TRALI, (non-immune) Workshop 31. März 2011 21
Beispiel 8 Einem Patienten mit Krebsleiden wird ohne ID-Kontrolle eine Probe für ein Blutbild abgenommen und mit den Angaben eines anderen Patienten beschriftet Der (richtige)hb-wert des Ca-Patienten betrug 10.9 g/dl, ihm wird aber der Wert des anderen Patienten zugeordnet : 6.0 g/dl Folge: Verordnung von 3 EK ohne??? Patient erleidet akute respiratorische Komplikationen während der Transfusion des ersten EK, Transfusion wird gestoppt Workshop 31. März 2011 22
Beispiel 8 Gemäss Thorax-Rö nach Transfusion wäre TACO oder TRALI möglich Zustand des Patienten verschlechtert sich rasch und er verstirbt Zusammenhang des Todes mit der Transfusion wird als «möglich» beurteilt Der Patient hätte keine Transfusion benötigt Workshop 31. März 2011 23
Beispiel 9 Für die Operation des Patienten A.A., geboren 22.11.1932, BG AB+ ist im OP kein Blut vorhanden Telefonische Bestellung von 2 EKs im BSZ Dabei Verwechslung der Auftragsformulare zweier gleichnamiger Patienten und Auslieferung von 2 EK der BG 0 neg. für A.B.,11.8.1946 Workshop 31. März 2011 24
Beispiel 9 Ein EK wird intraoperativ transfundiert, Fehler wird nicht bemerkt Erst bei Transfusion des 2.EK auf der Intensivstation wird die Verwechslung entdeckt: unterschiedlicher Vorname, Geburtsdatum und Blutgruppe! Fehltransfundiertes Produkt zufällig kompatibel!! Workshop 31. März 2011 25
Beispiel 10 78j Patient mit CLL mit Niereninfiltration, vorbestehender Herz- und respiratorischer Insuffizienz Nach 100 ml eines EK in 15 min Dyspnoe, Hypertonie (BD 130/60 auf 170 mmhg systol.), Tachycardie (P 72 auf 120), Lungenödem Transfusionsgeschwindigkeit 6.6 ml/min Beurteilung: TACO / wahrscheinlich Workshop 31. März 2011 26
Beispiel 11 81j Patientin: Aortenklappenersatz und gleichzeitig Myomectomie aus dem linksventrikulären Ausflusstrakt Wegen einer diffusen Blutung Ende OPs mit pathologischem TEG wird ein CP transfundiert Nach wenigen Minuten BD-abfall auf 40 mmhg, Vasopressoren werden schlecht vertragen ventrikuläre Tachycardie ohne Puls Kammerflimmern Workshop 31. März 2011 27
Beispiel 11 REA externer Herzmassage, Adrenalin, Ca, Solumedrol und Defibrillation Nach ca 10 REA Kreislauf wieder im Gang, aber plötzlich tritt aus dem pericardialen Drain ca. 500 ml Frischblut aus Die chirurgische Revision lässt eine Ruptur des linken Ventrikels feststellen. REA wird beendet. Workshop 31. März 2011 28
Beispiel 11 Tryptase 8.75 µg/l aus verdünnter Probe (~50 µg/l unverdünnt) Norm <13.5 µg/l IgA aus Probe vor Transfusion normal, Bakt. Neg Beurteilung: Anaphylaktische Reaktion auf TK, Grad 4, Imputabiliy «möglich» Kardiovaskuläre Ursache nicht auszuschliessen Workshop 31. März 2011 29