28. Interaktiver Hausärztenachmittag Eine gemeinsame Fortbildung des Vereins Hausärzte Stadt Zürich VHZ und des UniversitätsSpitals Zürich mit Handouts! Donnerstag, 13. November 2014 14.00 17.30 Uhr Grosser Hörsaal Ost USZ VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 3 06.11.2014 17:17:37
Einladung Liebe Kolleginnen und Kollegen Als treue Teilnehmerinnen und Zuhörer des Interaktiven Hausärztenachmittags von VHZ und USZ werden Ihnen viele der aktuellen Referenten und Workshop-Leiterinnen bekannt vorkommen. Tatsächlich konnten wir bewährte erfahrene Kliniker gewinnen, die über aktuelle Allergologie-Tests und die Praxis-Ergometrie berichten, den Bewegungsapparat aus rheumatologischer und neurologischer Sichtweise untersuchen, und die Betreuungsmöglichkeiten des betagten Patienten darstellen. Neue Gesichter werden Sie demgegenüber in der ersten halben Stunde kennen lernen: Claudia Witt zeigt als neue Direktorin des Instituts für komplementäre und integrative Medizin die Entwicklung und Verbreiterung der ehemaligen Naturheilkunde auf, und Onur Boyman stellt als neuer Klinikdirektor die zukünftigen Schwerpunkte der Klinik für Immunologie vor. Unverändert bleibt der grosse Apéro als bewährte Plattform zum gegenseitigen Austausch sowie für Kontakte mit den Veranstaltern und den unterstützenden Firmen. Wir danken allen Referenten und Moderatoren für ihren grossen Einsatz und unseren Firmen-Partnern für die wertvolle Sponsorenunterstützung unseres Fortbildungsanlasses. Der nächste Hausärztenachmittag findet am Donnerstag, 28. Mai 2015 statt, der Herbst- Termin ist Donnerstag, 12. November 2015. Dr. Stefan Zinnenlauf Prof. Thomas Rosemann Prof. Edouard Battegay Verein Hausärzte Institut für Hausarztmedizin Klinik und Poliklinik Stadt Zürich VHZ USZ/UZH für Innere Medizin USZ
Programm 14.00 Uhr Begrüssungsumtrunk im Foyer Dick and Davy Offeriert von den unterstützenden Firmen 14.15 Uhr Plenum im Grossen Hörsaal Ost Begrüssung und Mitteilungen. Vorstellung neuer Klinik- und Institutsdirektoren USZ/UZH. Stefan Zinnenlauf, VHZ / Thomas Rosemann, USZ/UZH 14.45 Uhr Workshops im Hörsaalbereich Ost Besuch zweier Workshops in Folge: 14.45 15.30 Uhr / 15.30 16.15 Uhr Fragen zu den Workshop-Themen bitte einreichen an lorenzo.kaeser@usz.ch Schultergelenk: Untersuchungstechnik anhand von Fällen. Pius Brühlmann, Rheumaklinik USZ / Elisabeth Bandi-Ott, VHZ Allergologie in der Hausarztpraxis: Welche Tests machen Sinn? Peter Schmid, Allergiestation Dermatologische Klinik USZ / Stefanie Vannotti, JHaS Ergometrie in der Hausarztpraxis wann, wofür und wie befunden? Andrea Rosemann, Institut für Hausarztmedizin USZ/UZH Thomas Rosemann, VHZ/ Institut für Hausarztmedizin USZ/UZH Abklärung Sarkopenie Frailty: wann und warum? Heike Bischoff-Ferrari, Klinik für Geriatrie USZ / Renate Albrecht, VHZ 16.15 Uhr Pause Apéro im Dick and Davy 16.45 Uhr Plenum im Grossen Hörsaal Ost 17.30 Uhr Abschluss Neurologische Gangstörungen. Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ
Informationen Veranstaltungsort Sponsoren UniversitätsSpital Zürich Grosser Hörsaal Ost Gloriastrasse 29 8091 Zürich Der Hausärztenachmittag wird freundlicherweise unterstützt von Tram Nr. 5 oder Nr. 6 bis Haltestelle Platte; von dort direkter Zugang zum Grossen Hörsaal Ost über Eingang Gloriastrasse 29. Tram Nr. 9 oder Nr. 10 bis Haltestelle ETH/ Universitätsspital; Zugang zum Grossen Hörsaal Ost über Haupteingang Rämistrasse 100. Credits 3 Credits SGIM/SGAM/SGAIM VHZ-USZ_2014-11-13_v11.indd 2 06.11.2014 17:17:37
komplizierteste gangart "Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ USZ 13.11.2014
titubationen
geht mit den händen "Neurologische Gangstörungen", Urs Schwarz, Klinik für Neurologie USZ 28. Interaktiver Hausärztenachmittag VHZ USZ 13.11.2014
Indikation zur Ergometrie Institut für Hausarztmedizin 28. Interaktiver Hausärztenachmittag USZ VHZ 13. November 2014 Ergometrie in der Hausarztpraxis unklare Thoraxschmerzen, v.a. belastungsassoziiert Belastungsdyspnoe, DD kardial - pulmonal subjektiv Leistungsintoleranz wann, wofür und wie befunden? Dr. Andrea Rosemann FMH Kardiologie, Angiologie MediS- Medizin im Schauspielhaus Rämistrasse 34, Zürich Ergo liefert Aussage über Ischämie- Nachweis bei (V.a.) KHK belastungsabhängige Rhythmusstörungen BD- und HF-Verhaltens unter Belastung Effizienz antianginöser/- hypertensiver Therapie Leistungskapazität und Prognose Indikation zur Ergometrie Vortestwahrscheinlichkeit für KHK nach Diamond und Forrester Zur Diagnostik der KHK bei thorakalen Beschwerden Klasse I initiale Ischämiediagnostik bei mittlerer Vortest-Wahrscheinlichkeit für KHK KHK mit Veränderung der Symptome und V.a. Progress bek. KHK zur Bewertung des Ausmasses der Ischämie/Belastungstoleranz (prognostische Beurteilung) Klasse IIb bei hoher resp. niedriger Wahrscheinlichkeit zur Ischämiediagnostik ST- -EKG (unter Digitalis oder bei LVH) Klasse III Abnorme Befunde im im Oberflächen-EKG Präexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom) Permanente Schrittmacherstimulation ST- -EKG Kompletter LSB (QRS-Breite >120 ms) KHK-Prävalenz nach Alter Geschlecht Symptomatik ESC Guidelines 2006 ACC/AHA-Guidelines 2002
Risiken Kontraindikationen 1-2/10 000 schwerwiegende Zwischenfälle 9/100 000 nicht letale MI u/od. erfolgreiche Reanimationen 2/ 100 000 Todesfälle Stuart RJ, Ellestad MH. National survey of exercise testing. Chest 1980 Jain A et al. J Am Coll Cardiol.1993; 22: 1816 20 Risiken Kontraindikationen Kontraindikationen Absolute Relative ad KHK Hauptstammstenose unkontrollierte Arrhythmien ad HRST Tachy- oder Bradyarrhythmien höher AV- Blockierungen QT- schwere sympt. Aortenstenose ad Vitien Vitien mässigen Schwere Hypertrophe CMP od. andere Form der LVOTO ad BD >200 mmhgsyst. >110 diast. Herzinsuffizienz (NYHA III, IV) sonstige Elektrolytstörung akute Myo-/ Perikarditis akute Aortendissektion schwere Allgemeinerkrankung: fieberhafter Infekt, akute TVT oder Lungenembolie, ACC/AHA-Guidelines 2002 ACC/AHA-Guidelines 2002 Praktische Durchführung der Ergometrie Voraussetzungen Apparativ/ räumlich Notfallausrüstung inkl. Defibrillator Geräte regelmässig geeicht und gewartet Personell (REA-) geschultes Personal notfallmedizinisch erfahrender Arzt Patient Nikotinkarenz bequeme Kleidung Herzgeräusch? vorgängig Echo beurteilbares Ruhe-EKG Praktische Durchführung der Ergometrie Belastungsprotokoll Solleistung des Pt ermitteln ( Nomogramme, rechnergestützt in modernen Ergometern) nach cm / kg / Alter / Geschlecht Ziel- Belastungsdauer: ca. 8 12 min mit ca. 25W alle 2min (WHO-Schema), besserin möglichst kleinen Stufen, ideal stufenlos EKG- BD- Monitoring unter Bel. alle 2min, in der Erholungsphase (mind. 5 min) bei 1,3,5 min bis BD-Ausgangssituation erreicht, P<100 Stufen- Ergometrie Rampen-Protokoll
Praktische Durchführung der Ergometrie Belastungsendpunkte Praktische Durchführung der Ergometrie Abbruchkriterien Symptomlimitiert Abbruch- oder Ischämiekriterien Ausbelastung definiert als Erreichen der unteren Standardabweichung der max. Herzfrequenz : MHF: 220 Alter minus ca. 10 12 Schläge/min unter Betablocker: Ziel-HF um 10-15% niedriger Sollarbeitskapazität Absolute AP, schwere Dyspnoe, H.a. cerebrale/periphere DBS (Schwindel, Blässe, Zyanose ) anhaltende VT (>30 sec) sinus) mmhg unter Ruhewert mit Ischämiezeichen Abbruchkriterien Symptome HRST BD Relative Schenkelblock multifokale VES, Triplets SVT AV-Block 2. oder 3. Bradyarrhythmien >230 mmhgsyst >115 mmhgdiast mmhg unter Ruhewert ohne Ischämiezeichen Befundung der Ergometrie Kriterien Interpretation Blutdruckverhalten Aussagekräftiger Test? ja, wenn Ausbelastung = max. Herzfrequenz MHF: 215 Alter erreicht unter -Blocker: um 10-15% niedriger Doppelprodukt (DP= BDsyst x HF) steigt Klinische Antwort Symptome P syst. >30mmHg auf >140 bis max. 200mmHg diast. +10mmHg Belastungshypertonie > 200/100 mmhg bei 100W mmhg (ACC/AHA 2002) Formale Kriterien Leistungsfähigkeit Hämodynamik: BD / Puls EKG Sollarbeitskapazität erreicht auf syst. <120 mmhg od. Belastunghypotonie mmhg od. Abfall unter den Ruhe-BD. H.a. schwere LV-Dysfunktion u/od. MehrGE, HS-Stenose DD vasovagale Reaktion, LVOTO
Interpretation EKG: ST-Veränderungen ST- physiologisch: aszendierend mit: Interpretation EKG: ST-Veränderungen ST- horizontal oder deszendierend -Abl. aszendierende. nach dem J-Punkt Spezifität der ST deszendierend >horizontal >aszendierend Erholungsphase: diagnost. Wert analog unter Belastung Interpretation EKG: ST-Veränderungen ST-Hebung sig. > 1mm (Ausnahme V1, avr) nur relevant in Ableitung ohne Infarkt Q kritische Ischämie od. Koronarspasmus Risiko für maligne ventrikuläre Arrhythmie Interpretation EKG: ST-Veränderungen & Schenkelblock Linksschenkelblock bei vorbestehendem LSB ist EKG für Ergo nicht verwertbar Rechtsschenkelblock kräftig
Interpretation belastungsinduzierter Schenkelblock Interpretation Arrhythmien Ventrikuläre: kann v.a. mit AP auf schwere septale Ischämie hindeuten DD: degenerative Veränderung der Leitungsbahnen mit frequenzabhängigem Block multiple VES (>7 VES/min, Couplets, Triplets) mit gering schlechterer LZ-Prognose assoziiert Ventrikuläre Tachykardien: suspekt auf ischämische Reaktion Supraventrikuläre Tachykardien: nicht mit myokardialer Ischämie assoziiert weisen auf künftig erhöhtes Risiko für VHFli hin Interpretation falsch positive ST-Senkungen Interpretation Einfluss von Medikamenten kardiale Ursachen: v.a. hypertensive HE/ LVH Valvuläre Erkrankung (MKP, AS, Volumenüberladung bei MI, AI) Kardiomyopathien (HCM, DCM) Erkrankungen des Perikards Überleitungsstörungen (RSB, LSB) Ruhetachykardie, Präexzitation/WPW-Syndrom extrakardiale Ursachen: Medikamente (Digitalis, Psychopharmaka, Antiarrhythmika ) Weibliches Geschlecht: in (w) ca. 50% > (m) ca. 20% Hypokaliämie Anämie Thyreotoxikose Digitalis 25 40 bei Koronargesunden wenn vertretbar, 2 Wochen pausieren Betablocker Reduktion der MHF/ Erhöhung der Ischämieschwelle ggf. 48 Std. Pause (zur Primär-Dg KHK), weiter wenn Belastungstoleranz bei bek. KHK geprüft werden soll KA, Nitrate erhöhen Ischämieschwelle infolge antianginöser Wirkung
Aussagekraft der Ergometrie Zusammenfassung Ergometrie Tests zur Ischämie- Diagnostik im Vergleich Sensitivität Spezifität Belastungs EKG 70+15% 70-85% Belastungs Echo 80-85% 84-86% Belastungs Szintigraphie 85-90% 70-75% Dobutamin Stress Echo 56-92% 87-100% Sensitivität Ziel: mind. submax. HF (200-LA) bzw. MHF x 0,9 Doppelprodukt mind. 2 1GE 50-60% (RIVA>RCA>CX) - 2GE 70% - 3GE/HS-Stenose> 80% Preiswerte, verbreitete diagnostische Methode (im Vergleich Stress-Echo 2,4f, Myocard-Szinti 5,3f, Coro 20f teurer) nicht nur auf Ischämie- Diagnostik limitiert für gute prognostische und diagnostische Aussage ausreichend hohe Belastung (individuelle Protokoll-Auswahl) und mind. submax. HF (85% der MHF/ 200-LA) anstreben Spezifität bei Ruhe-EKG-Veränderungen, LVH, Vitien, Digitalis bei patholog. Ergo weitere Diagnostik Vielen Dank für die Aufmerksamkeit