Glutensensitivität ein Update 2016 Steffen Theobald, Dr. oec. troph. BFH Fachbereich Gesundheit Gastroenterologische Praxis für Ernährungstherapie, Freiburg (D) Berner t
Inhalte Gibt es eine Nicht-Zöliakie-Gluten-Sensitivität (NCGS)? Wie lässt sich eine NCGS diagnostizieren? Wie sieht die Ernährungstherapie einer NCGS aus? 2
Mögliche Ursachen für den Glutenfrei-Hype /1 Bildquelle: http://www.vanillebrause.com/2014/04/weizenwampe.html 3
Mögliche Ursachen für den Glutenfrei-Hype /2 Bildquelle: http://i.ytimg.com/vi/aqqbw18shlo/hqdefault.jpg 4
Glutenfrei essen ist in Prävalenz der Zöliakie: 1 (2% 1,2 ) der Bevölkerung Geschätzter Umsatz mit Gluten freien Produkten USA (2010) 3 : 2.5 Mrd. US-$ CH (extrapoliert): 57 Mio CHF Umsatz der Fa. Schär in Deutschland 2003: 12 Mio. EUR 2013: 230 Mio. EUR 2015: 320 Mio EUR 15-30 % der Amerikaner würden gerne glutenfrei essen 4 1 Lohi S (2007): Aliment Pharmacol Ther 26:1217-26; 2 Catassi C (2010): Ann Med 42:530-538; 3 Sapone A (2012): BMC Medicine 10:13; 4 Aziz I (2012): Proc Nutr Soc 71:576-580 5
Non-Coeliac Gluten Sensitivity (NCGS) eine Modekrankheit? Cooper, B.T. et al. (1980): Gluten-sensitive diarrhea without evidence of celiac disease. Gastroenterology 79:801-806 konnten Unverträglichkeitsreaktionen auf Gluten ohne histologisch nachweisbarer Enteropathie nachweisen 6
Wie heißt denn nun das Kind? Gluten Sensitivity Non-celiac Gluten hypersensitivity Non Coeliac Wheat Sensitivity Non Coeliac Gluten Sensitivity Nichtzöliakie-Nichtweizenallergie-Weizensensitivität 1 * Der Terminus Non-Coeliac Gluten Sensitivity sollte auf Vorschlag einer Konsensuskonferenz in Oslo anstelle Gluten Sensitivity verwendet werden (Ludvigsson JF (2013): Gut 62:43-52) 1 Felber J (2014): S2k-Leitlinie Zöliakie, Weizenallergie, Weizensensitivität. Z Gastroenterologie 52:711-743 7
NCGS eine eingebildete Krankheit? Vergleiche von psychischen Störungen bei Zöliakiepatienten, NCGS-Patienten und gesunden Kontrollen nach Glutenexposition konnten keine Somatisierung bei NCGS-Patienten nachweisen 1 NCGS scheint ein eigenständiges Krankheitsbild zu sein mit vielen offenen Fragen 1 Brottveit M (2012): Scand J Gastroenterol 47:770-777 8
Prävalenz der Non Coeliac Gluten Sensitivity (NCGS) Aufgrund der unspezifischen Symptomatik nur wenige und auf subjektiven Angaben beruhende Daten U.K.-Kollektiv 1 (n=1002): 13 % U.S.-Kollektiv 2 (n=5896): 6 % Relative Häufigkeit von Charakteristika gegenüber Nicht-Gluten sensitiven Personen (n=1002) 1 : IBS (nach Rom-III): 6.2 (3.6-10.8) Frauen: 3.7 (2.3-5.7) Angststörung: 3.7 (2.2-6.0) Depression: 2.3 (1.3-4.0) Chron. Fatigue: 3.5 (1.0-11.7) 1 Aziz I (2014): Eur J Gastroenterol Hepatol 26:33-39; 2 Sapone A (2012): BMC Medicine 10:13 9
Prävalenz von intra- und extraintestinalen Symptomen bei einer NCGS /1 Gelenkschmerzen 11 Arm-/Finger-Taubheit Anämie Depression 20 20 22 Diarrhoen Fatigue Bewusstseinstrübung Kopfschmerzen Ekzeme/ Hautausschlag 33 33 34 35 40 Bauchschmerzen 68 0 10 20 30 40 50 60 70 Sapone A (2012): BMC Medicine 10:13 // n= 5 896 % 10
Was tun bei Verdacht auf NCGS? /1 Ausschluss von Zöliakie Weizenallergie anderen mögl. Ursachen von intestinalen und extraintestinalen Symptomen (?) 11
Diagnose der NCGS/ 1 Spezifität von Antikörpertests bei Zöliakie vs. NCGS Anteil Pat. mit pos. Test auf Antikörper NCGS Zöliakie IgG Anti-Gliadin-AK 56 % 81 % IgA Anti-Gliadin-AK 8 % 75 % IgG deamidierte Gliadin-Peptid-AK 1 % 89 % IgA Gewebs-Transglutaminase-AK (ttga) 0 % 99 % IgA Endomysium-AK 0 % 95 % Humane Leukozyten- Antigene (HLA) Zöliakie HLA-DQ2 und HLA- DQ8 bei 95 % der Pat. vorhanden NCGS HLA-DQ 2 und 8 bei ca. 50 % der Pat. vorhanden Volta U (2012): J Clin Gastroenterol 46:680-5 12
Diagnost. Algorithmus gem. Salerno Criteria /2 Catassi C (2015): Nutrients 7:4966-4977 13
Ist Gluten überhaupt die gesicherte Ursache für die Beschwerden? Diskutierte Substanzen in Weizen Gluten FODMAPS (Oligosaccharide, v.a Fructane) Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) 14
Sind Gluten oder FODMAPs die Ursache bei IBS? /1 RCT-Crossover-Studie mit 37 Patienten mit IBS und ausgeschlossener Zöliakie Nach 2 Wochen low FODMAP-Diät drei versch. Diäten für 1 Woche Diät A) high gluten (16g/d) Diät B) low gluten (2g/d + 14 g Molkenprotein) Diät C) Placebo (16 g Molkenprotein) Ergebnisse: Signifikante Reduktion der Beschwerden unter Low-FODMAP Dann sign. Verschlechterung unter allen drei Testdiäten Biesiekierski J (2013): Gastroenterology 145:320-328 15
Sind Gluten oder FODMAPs die Ursache bei IBS? /2 Biesiekierski J (2013): Gastroenterology 145:320-328 16
Sind Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATIs) die Ursache? ATIs sind eine Gruppe von bis zu 17 Proteinen im Weizen finden sich in Gluten haltigen, aber nicht glutenfreien Getreiden machen bis zu 4 % des Weizenproteins aus sind hochgradig resistent gegenüber intestinalen Proteasen blockieren die Stärke bzw. Protein abbauende Enzyme - Amylase bzw. Trypsin aktivieren das angeborene Immunsystem (dendritische Zellen, Makrophagen, Monozyten) könnten neben intestinalen auch die bei einer Zöliakie beobachteten extraintestinalen Beschwerden erklären Fatigue Foggy mind Gelenkschmerzen Kopfschmerzen Schuppan D (2015): Dig Dis 33:260-263 17
oder ist es vielleicht doch das Gluten? Randomisierte placebokontrollierte Cross-over-Studie mit 59 Patienten mit Ausschluss Zöliakie und Weizenallergie mit intestinalen und extraintestinalen Beschwerden 1 Woche lang magenlösliche Kapseln mit 4.4 g Gluten/d (isoliert) oder Placebo (Reisstärke) Prim. Endpunkt: Symptomscores von validierten Instrumenten (intestinal und extraintestinal) Ergebnisse: Signifikant mehr Beschwerden unter Gluten bezüglich globaler Symptomatik abdominalen Blähungen Schmerz Benebeltheit Depression Di Sabatino A (2015): Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Sep;13(9):1604-1612 18
Oder ist es ein Noceboeffekt? Design Doppelt verblindete RCT im Cross-over-Design mit 35 Pat. mit Non-coeliac gluten sensitivity unter Gluten freier Diät (=baseline) Intervention und Ziele Verabreichen von glutenhaltigem vs. glutenfreiem Mehl über 10d Identifizieren einer Provokation mit glutenhaltigem Mehl Gastrointestinal Symptoms Rating Scale (GSRS) Ergebnisse 12 Pat. (34%) erkannten korrekt das glutenhaltige Mehl GSRS scores sig. höher geg. baseline bezüglich Schmerz, Reflux, Diarrhoe, Verdauungsstörungen, Obstipation 17 Pat. (49%) benannten glutenfreies Mehl als glutenhaltig GSRS scores sig. höher geg. baseline bezüglich Schmerz, Reflux, Diarrhoe, Verdauungsstörungen, Obstipation 6 Pat. (17%) konnten keinen Unterschied bemerken GSRS scores nicht sig. verändert Zanini B (2015): Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 968 97 6 19
oder ist es vielleicht doch das Gluten? Multizentrische randomisierte placebokontrollierte Cross-over- Studie mit 134 Patienten mit intestinalen Beschwerden mit Ausschluss Zöliakie und Weizenallergie. Messparameter VAS 0-10. Phase 1: Drei Wochen lang Gluten freie Diät (GFD) Ergebnis: 101 von 134 Pat. zeigten eine Verbesserung der Symptome unter GFD (VAS: vorher 2.3 1.2, nachher 6.5 2.2 (p=0.001) Phase 2: 1 Woche lang magenlösliche Kapseln mit 5.6 g Gluten/d (isoliert) oder Placebo (Reisstärke) mit 98 Pat. 28 von 98 hatten eine Symptomverschlechterung, davon 14 in der Placebogruppe Autorenkonklusion: 14 von 98 (= 14 %) reagieren auf Gluten und haben eine NCGS Nelli L (2016): Nutrients Feb 8;8(2). pii: E84. doi: 10.3390/nu8020084. 20
Fazit Diagnose der NCGS ist schwierig Kein sensitiver/spezifischer Labortest vorhanden DBPCFC im Alltag aufwändig und nicht Routine Symptomatik vergleichbar mit der durch FODMAPs ausgelösten Ernährungsanamnese und Ernährungs-und Symptomprotokoll unerlässlich in der Diagnostik Psyche als Trigger nicht abschliessend geklärt Nach (Verdachts-)Diagnose Individuelle Diät unter Berücksichtigung der gesicherten Unverträglichkeiten und einer bedarfsdeckenden Ernährung Aufwändige Betreuung aber spannend 22
Was passiert, wenn ich ein Brot bin und Gluten weglasse? 23