benigner Schilddrüsenerkrankungen H. Mothes Klinik für henning.mothes@med.uni-jena.de
Benigne Schilddrüsenerkrankungen
Einteilung Benigne Schilddrüsenerkrankungen Morphologisch: Vergrößerung (Struma) Knotenbildung Zysten Funktionell: Euthyreose Hypothyreose Hyperthyreose
Thyreoiditis
Formen Thyreoiditis Infektiös De Quervain Hashimoto
Struma
Anamnese und klinische Untersuchung Struma Schluckstörungen Atemstörungen Stimmveränderungen Schmerzen Palpation Größe, Konsistenz Verschieblichkeit Knoten
Hyperthyreote Struma
Klinik Hyperthyreote Struma Anamnese - Tremor - Gewichtsverlust - Schweißausbruch - Wärmeintoleranz - Ängstlichkeit Klinik - Exophthalmus - Struma - Arrhythmie
Struma
Funktionelle Untersuchungen Struma Labordiagnostik ft3 / ft4 TSH Antikörper MAK TAK TRAK Calcitonin Thyreoglobulin TRH
Struma
Klinische Stadien Struma Grad I - tastbar Grad II - sichtbar Grad III - symptomatisch
Klinische Stadien Struma Grad I - tastbar Grad II - sichtbar Grad III - symptomatisch Normwerte: Frauen: 18 ml Männer 25 ml
Struma
Formen Struma Struma diffusa - z.b. juvenile Struma Struma nodosa - solitärer Knoten, Zyste, Adenom Struma multinodosa Rezidiv-Struma Basedow-Struma - Hyperthyreose, Schwirren Thyreoiditis - allergische Reaktion Struma maligna
Struma nodosa
Formen Struma nodosa Zyste Knoten (solitär, multipel) Adenom Autonomes Adenom (ohne Hyperthyreose)
Struma nodosa Formen Zyste à szintigraphisch kalt Knoten à szintigraphisch warm (solitär, multipel) Adenom à szintigraphisch warm Autonomes Adenom (ohne Hyperthyreose) à szintigraphisch heiß
Struma
Struma Klinik TSH, ft4, T3/fT3 Sonographie Szintigraphie Punktion Zusätzlich: Laryngoskopie Rö-Thorax, Schluckpassage CT, MRT
Struma Basisdiagnostik Erweiterte Abklärung der TSH basal ft4, T3/fT3 Schilddrüsenfunktion (ft4) (TRH-Test) Einordnung (Suppressions-)Szinti morphologischer Veränderungen Sonographie Feinnadelpunktion Schilddrüsen-AK CT, MRT
Struma Rationelle Basisdiagnostik Erweiterte Abklärung der TSH basal ft4, T3/fT3 Schilddrüsenfunktion (ft4) (TRH-Test) Einordnung (Suppressions-)Szinti morphologischer Veränderungen Sonographie Feinnadelpunktion Schilddrüsen-AK CT, MRT
Sonographie
Indikationen Sonographie Volumenbestimmung Verdacht auf Struma Morphol. Unterscheidung liquider von soliden Knoten Gezielte Feinnadelbiopsie Verlaufskontrolle nach Operation und Radiojodtherapie Kontrolle des Therapieerfolges einer medik. Behandlung
Sonographie
Befunde Sonographie
Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome
Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie
Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten
Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten Mit geringen Binnenmustern Karzinome Blutungszysten Eingeschmolzene
Befunde Sonographie Echonormal / echoreich - Klonale SD- Knoten Adenome Echoarm - Sog. Autonome Adenome Mikrofollikuläre Adenome Mikrofollikuläre Karzinome Knoten nach Radiojodtherapie Echofrei - Kolloidzysten Seröse Zysten Mit geringen Binnenmustern Karzinome Blutungszysten Eingeschmolzene Nur bei reinen Zysten darf auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden.
Szintigraphie
Beurteilung Szintigraphie Gesamtfunktion der Schilddrüse Funktion einzelner Knoten
Feinnadelbiopsie
Indikationen Feinnadelbiopsie Solitärer SD-Knoten (szintigraphisch kalt, echoarm) Knotenstruma mit dominantem Knoten (tastbar oder > 1 cm) Knotige oder diffuse Struma mit Thyreoiditisverdacht Spezielle Indikationen: Nachsorge bei bekanntem SD-Karzinom Positive Strahlenexpositionsanamnese Drainage von Zysten
Röntgen
Indikationen Röntgen mechanische Komplikationen Trachea Ösophagus
CT, MRT
Indikationen CT, MRT mechanische Komplikationen LK-Metastasen Fern-MTS
Struma Therapie
Therapie - Formen Struma Therapie Medikamentöse Therapie (und Prophylaxe) Jod Thyroxin Radiojod-Behandlung Operation
Euthyreote Struma Therapie
Therapie Euthyreote Struma Therapie Medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin) Operation: bei Grad III Obstruktion schnelles Wachstum Malignitätsverdacht Kosmetische Gründe schlechte compliance bzgl. Medikamenteneinnahme
Hyperthyreote Struma Therapie
Therapie Hyperthyreote Struma Therapie Thyreostatika Radiojodtherapie ( 131 J) Operation OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker
Therapie Hyperthyreote Struma Therapie Thyreostatika Radiojodtherapie ( 131 J) Operation OP-Vorbereitung: Thyreostatika, ggf. ß-Blocker Ausnahme: Thyreotoxische Krise: Operation bei Nicht-Ansprechen der Medikamente binnen 24-48 h!
Radiojod-Therapie Therapie Dietlein, 2006
Indikationen Radiojod-Therapie Therapie Dietlein, 2006
Struma
Operation vs. Radiojodtherapie Struma OP zu bevorzugen, wenn: schneller und definitiver Heilungseintritt erwünscht, zur Evaluierung und Sanierung begleitender Schilddrüsenpathologika zur effektiven Volumenreduktion bei lokalen Beschwerden
Struma
Standardoperationen Struma Knotenexstirpation (Enukleation) Subtotale Schilddrüsenresektion Hemithyreoidektomie Thyreoidektomie - extrakapsulär - (intrakapsulär)
Intraoperatives Neuromonitoring OP-Technik
Struma
Postoperative Behandlung Struma Lagerung mit 30 angehobenem Oberkörper, kein Husten Klinische Kontrolle der Atmung Laborkontrolle: Serumkalzium (bei bilateraler Resektion) Fadenzug am 5. Tag Obligate Stimmbandfunktionskontrolle
Thyreoidektomie
Komplikationen Thyreoidektomie Nachblutungen 0.3 5 % Hypoparathyreoidismus passager 10 % permanent < 1 % Stimmbandparese - passager 3-5 % - permanent 0.2-2 % Tracheomalazie < 1 %
Struma-Rezidiv Therapie
Prophylaxe Struma-Rezidiv Therapie nach Enukleation - Jodprophylaxe nach subtotaler Resektion Jodprophylaxe vs. T4 + Jod (Entscheidung 6 Wo. postop.) nach Thyreoidektomie - L-Thyroxin
Struma-Rezidiv Therapie
Therapie Struma-Rezidiv Therapie Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion: 4 % pro Jahr
Therapie Struma-Rezidiv Therapie Entwicklung einer fokalen Autonomie nach subtotaler Resektion: 4 % pro Jahr Radiojod-Therapie (Operation)
Struma
Neue OP-Verfahren Struma Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT) Alternative Zugangswege: infraklavikulär transaxillär (ABBA - Axillo-bilateral breast approach) parasternal retroaurikulär transoral
der Nebenschilddrüse
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: vermehrte Bildung von Parathormon
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: Physiologie: vermehrte Bildung von Parathormon
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Ursache: Physiologie: vermehrte Bildung von Parathormon Ätiologie: - autonome Überfunktionszustände (Adenom) - regulative Formen des HPT (Niereninsuffizienz)
Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH) Hyperkalzämie und Hypophosphatämie Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom PTH Knochen Niere Ca Serum PO 4 Serum/Urin Ca Urin
Primärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Exzessive autonome Hypersekretion von Parathormon (PTH) Hyperkalzämie und Hypophosphatämie Ursache meist benigne (Adenom), selten Karzinom PTH Knochen Niere Ca Serum PO 4 Serum/Urin Ca Urin
Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben. PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH
Sekundärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Vermehrte PTH-Bildung zur Aufrechterhaltung eines normalen Kalziumspiegels bei Erkrankungen, die eine Hypokalzämie zur Folge haben. PTH-Sekretion führt zu Kalziummobilisation aus dem Skelett Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH
Nebenschilddrüse Physiologie Anatomie Pathologie Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem phpt d.h. neu auftretende zusätzliche - Autonomie bei phpt (z.b. nach Nieren-Tx) Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH
Physiologie Anatomie Pathologie Tertiärer Hyperparathyreoidismus Nebenschilddrüse Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem phpt d.h. neu auftretende zusätzliche - Autonomie bei phpt (z.b. nach Nieren-Tx) Niereninsuffizienz 1,25 Vit. D3 PTH
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Klinik Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Inappetenz Übelkeit, Erbrechen Polyurie, Polydipsie Mattigkeit, Muskelschwäche Psychotische Zustände Obstipation, Meteorismus Gewichtsverlust rheumatische Beschwerden
Hyperkalzämische Krise Physiologie Anatomie Pathologie
Klinik Hyperkalzämische Krise Physiologie Anatomie Pathologie Bauchschmerzen, unstillbares Erbrechen allgemeine Hinfälligkeit schwere Dehydratation Herzrhythmusstörungen akute Psychosen Somnolenz, Koma unbehandelt: Exitus letalis
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken
Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: ossäre Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht
Physiologie Anatomie Pathologie Formen renale Form: ossäre Form: Hyperparathyreoidismus - bei ca. 70% Leitsymptom : Urolithiasis mit Koliken - umschriebene Knochenschmerzen - subperiostale Resorptionszonen - Osteoporose - Spontanfrakturen - Weichteil- und Gefäßverkalkungen - Pseudo-Gicht intestinale Form: - Magen-Darm-Ulzera - Pankreatitis - Cholelithiasis - Multiple endokrine Adenome
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Klinik Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Knochendichte Phosphatkristalle in der Niere Hyperazidität des Magens Stein-Bein-Magenpein
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Physiologie Anatomie Pathologie Serum: Urin: Parathormon: Sonographie der NSD Röntgen Skelett: Röntgen Niere: Hyperparathyreoidismus Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l Hyperkalzurie Hyperphosphaturie erhöht Osteoporose, zystischer Umbau Urolithiasis, Nephrokalzinose
Physiologie Anatomie Pathologie Serum: Urin: Parathormon: Sonographie der NSD Röntgen Skelett: Röntgen Niere: Hyperparathyreoidismus Hyperkalzämie > 2,7 mmol/l Hypophosphatämie < 0,8 mmol/l Hyperkalzurie Hyperphosphaturie erhöht Osteoporose, zystischer Umbau Urolithiasis, Nephrokalzinose Trias: Hypophosphatämie - Hyperkalzämie - - Hyperkalzurie
Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie
Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom
Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom Sensitivität Spezifität Sono 39-93 % 40-97 % 99m Tc MIBI 59-94 % 82-100 % CT 76-81 % 93-99 % MRT 64-94 % 57-95 %
Primärer Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie Lokalisationsdiagnostik 95 % solitäres Adenom 5 % multiglanduläre Erkrankung <1 % Karzinom Sensitivität Spezifität Sono 39-93 % 40-97 % 99m Tc MIBI 59-94 % 82-100 % CT 76-81 % 93-99 % MRT 64-94 % 57-95 % Invasiv: - Selektive Angiographie - Seitengetrennte Parathormonbestimmung aus dem Venenblut mittels Venen-Katheter
Hyperparathyreoidismus Physiologie Anatomie Pathologie OP-Verfahren beim phpt - Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms OP-Verfahren beim shpt - Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm - Kryokonservierung von NSD-Gewebe
Physiologie Anatomie Pathologie Operation OP-Verfahren beim phpt Hyperparathyreoidismus - Exploration aller 4 NSD - Exstirpation und Schnellschnitt des Adenoms OP-Verfahren beim shpt - Parathyreoidektomie und Replantation von ¼ NSD in M. sternocleido, Unterarm - Kryokonservierung von NSD-Gewebe