Kinderana sthesie 2014: ein Update Nüchternzeiten bei Kindern Achim Schmitz, Univ.-Kinderspital Zürich Anästhesie-Symposium Stadtspital Triemli Zu rich - Donnerstag, 23. Januar 2014
Kinderana sthesie 2014: ein Update Nüchternzeiten bei Kindern Achim Schmitz, Univ.-Kinderspital Zürich Übersicht Einführung Neues aus der Forschung Aktuelle Richtlinien Nicht-elektive Situationen Zusammenfassung No conflict of interest
Aus der Praxis: Nicht nüchterner Anästhesist
Analgesie Sedation LA / RA Anästhesie Ruhigstellung und Schmerzfreiheit Aspirationspneumonie Lung injury Pulmonale Aspiration Regurgitation / Erbrechen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme vs. Magenentleerung Komfort Sicherheit
Präoperative Nüchternheit in der Kinderanästhesie: Aktuelle internationale Richtlinien Prophylaxe der perioperativen pulmonalen Aspiration Inzidenz 1:2600, geringe Morbidität Warner 1999 Keine Mortalität bei Kindern Richtlinien: ASA 1999/2011, ESA 2011 Cochrane Review Brady 2009 Expertenmeinung & Evidenz Surrogatparameter Magenresidualvolumen und ph Klare Flüssigkeiten 2 h Nicht-klare Flüssigkeiten/leichte Kost 6 h
Präoperative Nüchternheit in der Kinderanästhesie: Warum weitere Studien? Praxis: deutlich verlängerte Nüchternzeiten trotz bestehender Richtlinien Nachteile langer Nüchternzeiten bei Kindern Cook- Sather 2006 Fehlen anästhesiologischer Studien für kürzere Nüchternzeiten Gastroenterologie: kurze Halbwertszeit der Magenentleerung nach klaren Flüssigkeiten MRI-Volumetrie des Mageninhalts: repetitiv & nicht-invasiv Schwizer 1992, Feinle 1999, Ploudz-Snyder 1999, Lobo 2009, Frühauf 2011
Präoperative Nüchternheit in der Kinderanästhesie: Warum weitere Studien? Praxis: deutlich verlängerte Nüchternzeiten trotz bestehender Richtlinien Nachteile langer Nüchternzeiten bei Kindern Cook- Sather 2006 Fehlen anästhesiologischer Studien für kürzere Nüchternzeiten Gastroenterologie: kurze Halbwertszeit der Magenentleerung Crenshaw 2002: Preoperative fasting: old habits die hard nach klaren Flüssigkeiten MRI-Volumetrie des Mageninhalts: repetitiv & nicht-invasiv Crenshaw 2011: Präoperative fasting: will the evidence ever be put into practice? Schwizer 1992, Feinle 1999, Ploudz-Snyder 1999, Lobo 2009, Frühauf 2011
Paediatr Anaesth 2011 56 % very hungry 27 % very thirsty 1350 children aged 2 16 (Median 7.7) years elective dental treatment Median 12:05 h Median 7:53 h
Clinical observational trial in children undergoing deep propofol sedation for diagnostic MRI 68 children / Age 0.3-19.6 (2.8) years Propofol 10 mg/kg h spontaneous ventilation Reported fasting times for clear fluid & non-clear fluid/milk/solids 1.1-15.5 (5.5) h 25 % > 6.9 h 4.0-20.2 (6.7) h 25 % > 14 h Schmitz A - Paediatr Anaesth 2011
Präoperative Nüchternheit in der Kinderanästhesie: Warum weitere Studien? Praxis: deutlich verlängerte Nüchternzeiten trotz bestehender Richtlinien Engelhardt 2011, Schmitz 2011 Nachteile langer Nüchternzeiten bei Kindern Cook-Sather 2006 Fehlen anästhesiologischer Studien für kürzere Nüchternzeiten Gastroenterologie: kurze Halbwertszeit der Magenentleerung nach klaren Flüssigkeiten MRI-Volumetrie des Mageninhalts: repetitiv & nicht-invasiv Schwizer 1992, Feinle 1999, Ploudz-Snyder 1999, Lobo 2009, Frühauf 2011
Präoperative Nüchternzeiten und Magenentleerung Bestimmung des Magenrests mittels MRT 1. Klinische Beobachtungsstudie Elektive diagnostische MRT Tiefe Propofolsedation Magen innerhalb region of interest 2. Probandenstudie Freiwillige Schulkinder KEINE Anästhesie Prospektiv, streng nach Protokoll Repetitive MRI Sequenzen Axial 5 mm Schichten, Magenregion Ca. 20 sec Atemstillstand (Probanden) Volumetrie, manual tracing Total gastric volume (TGV) = Fluid (GFV / GCV) + Air (GAV) Alle Magenvolumina bezogen auf Körpergewicht [ml/kg]
Magenresidualvolumen (GCV*) mittels MRT: Klinische Beobachtungsstudie unter Propofolsedation (* Gastric contents volume) 68 Patienten / Alter 0.3-19.6 (2.8) Jahre Diagnostische MRT inklusive Oberbauchregion r = -0.07, p = 0.60 r = -0.08, p = 0.51 Schmitz A - Paediatr Anaesth 2011
Probandenstudientag (Präsentation der Fotos mit Zustimmung der Eltern)
Magenvolumen mittels MRT: Probanden-Crossoverstudie 4 vs. 6 h Nahrungskarenz nach leichtem Frühstück 18 Schulkinder / Alter 6.8-12.2 (9.0) Jahre, je 2 Versuchstage Zusätzlich 7 ml/kg KG Sirup nach 2 bzw. 4 h Frühstück Sirup nach 2 h Sirup nach 4 h p = 0.88 Schmitz A - Acta Anaesthesiol Scand 2012
Magenvolumen mittels MRT: Probandenstudien nach klarer Flüssigkeit (Himbeersirup, 135 kj/100 ml) 2 h-verlauf nach 7 ml/kg 16 Schulkinder Alter 6.4-12.8 (9.2) Jahre Crossover: 3 vs. 7 ml/kg (1 h) 14 Schulkinder Alter 8.2-12.5 (11.1) Jahre Mittlere Halbwertszeit: 26 Minuten p = 0.002 Zeit in Minuten nach Trinken, Nü = nüchtern seit Vorabend Schmitz A - Br J Anaest 2011 & Schmitz A - Br J Anaest 2012
RCT: Magen-pH & Residualvolumen nach 1 vs. 2 h Trinknüchternheit bei intubierten Kindern A B Intubation für Wahleingriff Aspiration via Magensonde 131 Patienten, ASA-Klasse 1 & 2 Alter 1-16,2 (7.5) Jahre Gruppe A: 60 min, n = 65 Gruppe B: 120 min, n = 66 A B p (U-Test) Zeitspanne Trinken Intubation (min) 76 136 <0.001 GCV (ml/kg) 0.43 0.46 0.47 Magen ph 1.43 1.44 0.66 (Medianwerte) Schmidt A - Swiss Med Wkly 2012 [Abstract]
Aktuelle Richtlinien - was ist neu?
ASA Guidelines 2011 Ingested nutrient Minimum fasting period Healthy patients elective All ages Clear liquids 2 h Breast milk 4 h Infant formula 6 h Nonhuman milk 6 h Light meal 6 h Clear liquids: water, fruit juice without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee Light meal: toast and clear liquids Prolonged fasting 8 h: Fried / fatty food - meat Identical with ASA Guidelines 1999!
ESA Guidelines 2011: vegleichbare Nüchernzeiten - ABER Adults and children should be encouraged to drink clear fluids up to 2 h before elective surgery Infants should be fed before elective surgery breast milk is save until 4h other milks until 6 h regional exception (Scandinavia): formula until 4 h if < 6 months Including obesity, gastro-oesophageal reflux, diabetes, pregnant women not in labour these factors may alter anaesthesia management
ESA Guidelines 2011: vegleichbare Nüchernzeiten - ABER Oral carbohydrates Postoperative resumption of fluids No routine use of antacids, metoclopramide or H 2 -receptor anatagonists in elective surgery No cancelling or delay because of chewing gum sucking boiled sweets smoking
Erhöhtes Aspirationsrisiko bei Notfalleingriffen Borland. J Clin Anest 1998 Pulmonary aspiration in pediatric patients during general anesthesia: incidence and outcome Aspiration häufiger bei Notfall-OPs, aber nicht signifikant Warner. Anesthesiology 1999 Perioperative Pulmonary Aspiration in Infants and Children: Aspiration 12 x häufiger bei Notfall-OPs
Trauma & Stress: Verzögerung der Magenentleerung Tierexperimentelle Studien: humorale Mechanismen Babygirija, R. Auton Neurosci 2012: Affiliative behavior attenuates stress responses of GI tract via upregulating hypothalamic oxytocin expression Yuan, P. Q. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012: Urocortins and CRF type 2 receptor isoforms expression in the rat stomach are regulated by endotoxin: role in the modulation of delayed gastric emptying Stengel, A. Neurogastroenterol Motil 2011: Central administration of pan-somatostatin agonist ODT8-SST prevents abdominal surgery-induced inhibition of circulating ghrelin, food intake and gastric emptying in rats
Trauma & Stress: Verzögerung der Magenentleerung Bricker, SR. Anaesthesia 1989 - Magensaftaspirate - 110 Kinder, 1 14 Jahre, - Operation/Allgemeinanästhesie nach Trauma - Höhere Residualvolumina für Nüchernzeit 4-6 Std. vs. > 10 Std. Trauma innerhalb 2 Std. nach Mahlzeit
Guidelines: Nüchternheit & Trauma Erwähnung des kindlichen Traumas: ESA Guidelines vonsmith, I. et al. EJA 2011. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Data on fasting in injured children are minimal an increasing number of minor surgical procedures are done under sedation in the emergency department. The available literature does not provide sufficient evidence to conclude that pre-procedure fasting results in a decreased incidence of adverse outcomes in children undergoing either moderate or deep sedation. 60,61
Trauma & Stress: Verzögerung der Magenentleerung Über welchen Zeitraum wird die Magenentleerung verzögert? Wie wirkt sich das Ausmass des Traumas auf die Magenentleerung aus? Es bleiben viele offene Fragen! Bagatelltrauma?? Individuelle Faktoren Übergang zu grossem Eingriff fliessend für Kinder in jedem Fall keine Bagatelle, sondern Schmerzen & Angst! Erfordert das geplante Analgesie- oder Anästhesieverfahren Nüchternheit? Welches Verfahren ist angemessen für den Eingriff?
Analgesie Ruhigstellung und Schmerzfreiheit Eingriff Dringlichkeit Sedation Invasivität Indikation: Wahl eines passenden Verfahrens LA / RA Nüchternheit Anästhesie Kooperativität Patientenfaktoren Komfort Sicherheit
Indikation Anwendung eines adäquaten Verfahrens!
Nicht nüchternes Kind Kontraindikation für Allgemeinanästhesie mit - Maskennarkose inkl. Inhalativer Einleitung - LMA - Tiefe Propofolsedation Spezielle Vorsichtsmassnahmen 1. Ketalarsedation (erhaltene Schutzreflexe / Vermeidung von Atemwegsmanipulationen) 2. Sicherung des Atemweges mittels kontrollierter RSI Analgesie ohne Bewusstseinsverlust - Lachgasmaske (50%) - Opiate - Lokalanästhetika für Leitungsblockaden, Infiltration und topische Anwendung
Notfallmassnahmen müssen beherrscht werden
Ketamin-Analgosedation für Eingriffe im Ambulanz-OP der Notfallstation Ketamin IV-Boli bei verkürzte Karenz für nichtklare Flüssigkeiten/Nahrung von 2 Stunden akzeptabel Zu beachten: IV-Einleitung (gute Analgesie, Prämedikation, EMLA) Routine Monitoring: Pulsoxy, EKG, RR & Kapnographie! Spontanatmung - Atemweg muss offen sein! Überdosierung: Gefahr der Apnoe Minimale Manipulation am Atemweg Lagerung: Nacken-Schulter-Rolle oder Seitenlage Applikation von 2 l O 2 via O 2 -CO 2 -Nasensonde
Atemwegsmanagement: O 2 Applikation und CO 2 Messung bei erhaltener Spontanatmung
Nüchternzeiten bei Kindern Fazit
Nüchternzeiten bei Kindern Fazit (I) Verlängerter Nüchternzeiten häufiges Problem kein Vorteil Richtige Anwendung der ESA Guidelines Verkürzte Nüchternzeiten möglich? 1 Stunde für klare Flüssigkeiten Optimierung der Nüchternzeit in der Praxis: stop drinking on demand weitere Daten & Diskussion! Interindividuelle Variabilität Sichere Anästhesietechnik entscheidend
Nüchternzeiten bei Kindern Fazit (II) Bagatelltrauma: für das betroffene Kind häufig keine Bagatelle Adäquate Analgesie und kindgerechte Betreuung von Anfang an Auswahl eines Anästhesie- oder Analgesieverfahrens abhängig von Patientenfaktoren geplantem Eingriff Abwarten der Nüchternheit: Abwägen von Dringlichkeit & Risiken Ggf. Vefahren mit erhaltenen Schutzreflexen & ohne aktives Airwaymanagement Voraussetzung: Skills im Airway- & Komplikationsmanagement
Kinderana sthesie 2014: ein Update Nüchternzeiten bei Kindern (Achim Schmitz, Univ.-Kinderspital Zürich) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!