Präoperative Nüchternheit metabolische Konditionierung

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Felix Holtzer
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1 Präoperative Nüchternheit metabolische Konditionierung Jan-Philipp Breuer Kliniken für Anästhesiologie & operative Intensivmedizin Charité Campus Mitte und Campus Virchow-Klinikum

2 Inhalt Dogma Präoperative Nüchternheit Aspirationsrisiko versus Patientenkomfort Aktuelle Empfehlungen Metabolische Konditionierung Pathophysiolgie (Insulinresistenz, Organdysfunktion) Schlussfolgerung und Aussicht

3 Präoperative Nüchternheit Historischer Hintergrund Simpson et al. Fatal application of chloroform. Edinburgh Medical and Surgical Journal 69, 1848 Minimum 6 h präoperative Nahrungskarenz Aspirationsgefahr

4 Präoperative Nahrungskarenz im klinischen Alltag (N = 153) Mittel SD Fest 14 h 20 min 5 h 8 min 12 Flüssig 12 h 28 min 3 h 8 min 10 Fallzahl Länge der Flüssigkeitskarenz (h) Pearse et al Eur J Anesthesiol 1999

5 Perioperative Aspiration (Inzidenz: / ) Anästhesien 2 ( ) 67 Aspirationen Elektive Eingriffe vs. Notfall-Eingriffe (1:3.886) p < 0,001 (1:895) 6 Patienten nachbeatmet, davon 3 verstorben Gesamtmortalität = 1: Kallar et al Anesth Analg Warner MA et al Anesthesiology 1993

6 Mageninhalt Magenpassage (%) 100 feste Nahrung klare Flüssigkeiten (10 min) Zeit (Stunden) Spies et al Anaesthesist 2003

7 Reduzierte präopeprative Nahrungskarenz & Patientenkomfort Mundtrocken/ Durst / Hunger 1 Angst 1 Postoperative Schmerzen 3 PONV 3,4 Dehydration 2 Gastrales Residualvolumen, ph 2 1 Brady et al The Cochrane Database Castillo-Zamora et al Paediatr Anaesth Maharaj et al Anesth Analg Hausel et al B J Surg 2006

8 Aktuelle Empfehlungen Trinken klarer Flüssigkeit bis 2 h vor Narkoseeinleitung Einnahme fester Nahrung in Form eine kleinen Mahlzeit und Kuhmilch bis 6 h vor Narkoseeinleitung Spies et al Anästhesist 2003 Verbandsmitteilung Anästh Intensivmed 2004

9 100 Hämorrhagie - Model 80 Überlebensrate (%) n = 8 n = 8 p < Glukose oral Glukose i.v. n = 7 Wasser Nettelbladt et al Nutrition 1996

10 Tierexperimetelle Studien Ischämie-/Reperfusions- & Endotoxämie - Modelle Nahrung versus Fasten vor Stressstimulus Stresshormonspiegel Hämostase Bakterielle Translokation Skelett- Herzmuskelfunktion Ljungqvist et al. Circ Shock 1987 Eshaili et al. Eur J Surg 1991 Ljungqvist et al. Can J Physiol Pharm 1986 Friberg et al. Surg Res Comm 1994 Bark et al. Eur J Surg 1995 Aligobevic et al. Circ Shock 1993 Nettelbladt et al. Nutrtion 1996 Quiros Acta Physiol Scand 1983

11 Präoperative Ernährungsoptimierung versus Fasten mögliche Mechanismen Insulinresistenz Intrazelluläre Energiespeischer Oxidativer Stress Hyperglykämie Proteinkatabolismus Organfuktion Intestinale Barriere Morbidität, Mortalität Depletion Bakterielle Translokation Genesung - Krankenhausbehandlungszeit Diks et al J Parenter Enteral Nutr 2005

12 Intensivierte Insulintherapie BZ = mg/dl ( mmol/l) BZ = mg/dl ( mmol/l) N = Krankenhaus- ICU Überleben (%) 96 Überleben (%) % - 34% Tage nach Entlassung Tage nach Entlassung van den Berghe et al N Engl J Med 2001

13 Postoperative Insulinresistenz & Art des operativen Eingriffs Insulinsensitivität (%) P < 0.001, ANOVA n = 6-13 Lapar. Cholecystektomie Herniotomie Cholecystektomie Kolorektalchirurgie Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

14 Glukose i.v. vor Cholezystektomie Glukose oral vor Hüftersatz Einschränkung der postop. Insulinsenitivität im Vergleich zum präoperativen Wert (%) Kontrolle p < 0.01 n = 12 Glc i.v Placebo p < 0.05 n = 15 Verum Ljungqvist et al J Am Coll Surg 1994 Soop et al Am J Physiol Endokrinol Metab 2001

15 Präoperative TPN & postoperativer Proteinmetabolismus Fasten n=21 vs. TPN n=8 Alle präop. Fasten TPN López-Hellín et al Clin Nutr 2004

16 Präoperative Kohlenhydrate & Muskelmasse Yuill et al Clin Nutr

17 van Hoorn et al Nutrition 2005

18 Energie Status Leber Darm Oxidativer Stress Lunge Darm van Hoorn et al Nutrition 2005

19 i.v. Kalorienzufuhr vor Herzchirurgie Glukose, Glukose plus Lipidlösungen oder GIK Myokardschaden Herzrhythmusstörungen Vasopressor- und Inotropikabedarf Beatmungs-/ ITS-Behandlungsdauer Oldfield et al J Thoracis Cardiovasc Surg 1986 Berggren et al J Cardiovasc 1985 Lolley et al J Cardiovasc 1985 Lazar et al J Thoracis Cardiovasc Surg 1997

20 Kohlehydratreiche Lösung vor Herzchirurgie Breuer et al Anesth Analg 2006 (im Druck)

21 Zusammenfassung Traditionelle Präoperative Nüchternheit überholtes Konzept Präoperative Nahrungskarenz gefahrlose Steigerung perioperativen Patientenkomforts Kurzfristige p.o. präoperative Kalorienzufuhr (Kohlenhydrate) klinisch relevante metabolische Konditionierung Biochemische Hintergründe & Morbidität/ Mortalität Perspektive zukünftiger Forschung

22 While is is desirable that there should be no solid matter in the stomach when chloroform is administered, it will be found very salutary to give a cup of tea or beef-tea about two hours previously Lister in Holmes System of Surgery 1883

23 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

24 Gastrointestinale Barriere nach Herzchriurgie Braun J et al Acta Anaesthesiol Scand 2004

25 120 controls Intestinale Permeabilität - Fasting versus feeding - * HRP (pmol. cm -2. hr -1 ) * 20 l/r, fed 20 l/r, fed 40 l/r, fed 40 l/r, fasted 40 l/r, fasted vs. controls and 40 l/r fasted, p < 0.05 * * * Reperfusion (min) Bouritius et al. Clin Nutr 2001

26 Präoperative TPN & postoperativer Proteinmetabolismus López-Hellín et al Clin Nutr 2004

27 Postoperative Insulinsensitivität (1.postop Tag in % zu präoperativ) ,2 Postoperative Insulinresistenz & Krankenhausverweildauer (n = 60, p < 0.001) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Krankenhausverweildauer (Log Tage) Thorell et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

29 Nahrungskarenz Operativer Stress Insulinresistenz intrazelluläre Energiespeicher Oxidativer Stress Hyperglykämie Proteinkatabolismus Infektionen, Malnutrition Krankenhausaufenthalt Nygren et al Khaodiar et al Brandi et al Crowe et al Pomposelli et al Thorell et al Green 1999

30 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen immunmodulierenden Sondennahrungen Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: S51-S60

31 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Ern. vor Organtransplantation Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: S51-S60

32 van Hoorn et al Nutrition 2005

33 ...

34 ...

35 Chronisch rauchende gesunde Probanden N = 6-25 mmhg rauchen min Dennish et al New Engl J Med 1971 Chattopadhyay et al Gut 1977 Stanciu BMJ 1972

36 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Rauchen und Geschwindigkeit der Magenentleerung Flüssige Nahrung Feste Nahrung Klauser 1993 Miller 1989 Petting 1985 Hanson 1987 Grimmes 1978 Johnson 1991 Nowak 1987 Harrison Zwissler & Reither Anaesthesist 2005

37 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Pulmonale Morbidität - Raucher versus Nichtraucher - Morbidität 2 bis 6-fach Risiko für perioperative Komplikationen Intensivstationäre Aufnahme Zwissler & Reither Anaesthesist 2005

38 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Pulmonale Funktion Karenz > 6-8 Wochen inspiratorisches Reservevolumen Funktionelle Residualkapazität Compliance Pearce et al Anesthesiology 1984 Warner et al Anesthesiology 1999

39 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Patienten nach Lungen-OP (N=288) Postoperative pulmonale Komplikationsraten (%) 60 7/13 p< /37 42/121 >5-9wks Incidence of Never-smokers 30 28/ Currentsmoker Recent-smoker (2-4wks) Ex-smoker (>4wks) Never-smoker Nakagawa et al Chest

40 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Patienten nach ACVB-OP (N=200) Postoperative pulmonale Komplikationen 100 Predicted rate, % Smoke-free days Warner Mayo Clin BMJ 1989

41 Contra: Nikotinkarenz vor chirurgischen Eingriffen Schlussfolgerung Das Aspirationsrisiko ist durch Zigarettenkonsum kurz vor Narkoseeinleitung unbeeinflusst Argument der fehlenden Nüchternheit ist keine Rechtfertigung zum Absetzen einer Operation Zur Reduktion der perioperativen pulmonalen Morbidität scheint erst eine langfristige Abstinenz ausschlaggebend zu sein Muss Rauchern, die keine präoperative Abstinenz üben können, gar zum Rauchen geraten werden?

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