Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Wintersemester 2013-14 Modul 5.1 - Nervensystem und Psyche Psychosomatische Aspekte und Bewältigung maligner Erkrankungen Dr. C. Kleiber
Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Übersicht 1. Epidemiologie und Laienvorstellung von Krebserkrankungen 2. Diagnosemitteilung Bewältigungsmöglichkeiten 3. Psychische Morbidität 4. Supportive Psychotherapie 5. Zusammenfassung 2
Krebs in Deutschland Statistisches Bundesamt, Krebsregister 2012 1. Ca. 450.00 Neuerkrankungen im Jahr 2008; Mittleres Erkrankungsalter: Männer und Frauen 69J. 2. Heilungschance in ca. 40% 3. Krebs ist die zweithäufigste Todesursache bei den 20-60-Jährigen die häufigste 4. Pro Jahr sterben an Krebs 99.572 Frauen, am häufigsten an Brustkrebs 17% (Darm 13 %, Lunge 13 %) 115.870 Männer, am häufigsten an Lungenkrebs 26% (Darm 12 %, Prostata 11 %) 3
Krebs in Deutschland Bei abnehmender Krebsmortalität ist im Umkehrschluss von einer Zunahme der Heilung beziehungsweise einer Verlängerung des Gesamtüberlebens in Bezug auf alle Krebsfälle auszugehen. Bei den Frauen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate über alle Tumorentitäten hinweg bei derzeit 64 % und bei den Männern bei 59 % Robert-Koch-Institut, Deutschland GEKID: Krebs in Deutschland 2007 2008. Häufigkeiten und Trends. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. 8 th revised edition 2012. 4
Was bedeutet es an Krebs zu erkranken? Sturz aus der normalen Wirklichkeit (N. Gerdes ) Mir zog es erstmal den Boden weg Dieter Hildebrandt Münchner Zeitung tz (2013) 5
Alltagsvorstellung zum Thema Krebserleben unheilbare, unbeeinflussbare Erkrankung qualvolles, langsames Dahinsiechen etwas Böses frisst den Menschen von innen auf etwas Hinterhältiges, Unheimliches Strafe, Schuld, Sühne Hoffnungslosigkeit, Ausgestoßensein Konfrontation mit Sterben und Tod 6
Wesentliche Belastungen, die mit der Diagnose Krebs einhergehen (Faller, 1998) Todesdrohung Verletzung der Körperlichen Unversehrtheit Autonomieverlust Verlust von Aktivitäten Soziale Isolierung Stigmatisierungsangst Bedrohung der sozialen Identität und des Selbstwertgefühls (Hack, Dt. Ärzteblatt 2006) 7
Ursachen nach Ansicht von Betroffenen (Riehl-Emde et al. 1989) Umweltverschmutzung 79,5% Täglicher Stress / Hetze 70,1% Eigene seelische Probleme 68,2% Belastungen / Sorgen in Partnerschaft / Familie 54,2% Berufl. Belastungen / Sorgen 53,3% Körperl. Veranlagung / Vererbg. 50,5% 8
Alltagsvorstellung zum Thema Krebserleben Eine schlimme Krankheit Qualvolles Todesschicksal Ein Wundermittel Heilung oder Tod viele unterschiedliche Krankheiten prognostische Bandbreite vielfältige Therapieschritte nur selten Heilung aber meist mit der Erkrankung leben 9
Ist Krebs psychisch verursacht? Psychoonkologie initial stark an einer Psychogenese von Krebs orientiert ( Psychotherapie gegen den Krebs ) Erkenntnisstand seit ca. 20 Jahren: keine Evidenz für ein persönlichkeitsgebundenes erhöhtes Krebsrisiko! Das KONSTRUKT Krebspersönlichkeit ist wissenschaftlich nicht haltbar und eher diskriminierend als therapeutisch hilfreich Schwarz et al. 2004 10
Psychoonkologie beschäftigt sich mit psychosozialen Auswirkungen von Krebs Der Begriff Psychoonkologie bezieht sich auf das Themengebieten der seelischen Faktoren, die mit einer Krebserkrankung zusammenhängen können und möglichen Folgen..und ist eine eigenständige Disziplin, die sich erst vor weniger als 30 Jahren etablierte 11
Multifaktorielle Karzinogenese Genetische Faktoren Strahlen KREBS Endokrinium Chron. Aktivierung der HPA Achse mit Modulation des Immunsystems Immunsystem Proinflammatorische Cytokine wie Interleukin 1,2, erhöhtes TNF alpha Psychosoziale Belastungen z.b. Depression Viren Karzinogene (modifiziert nach Hürny 2003) 12
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Unterschiedliche Perspektiven bei der Diagnosemitteilung Behandlungsziel Behandlungsablauf Nebenwirkungen Spätfolgen Nachsorgeuntersuchungen (Schlömer-Doll U et al. 2000) Wie konnte das geschehen? Muss ich sterben? Bin ich falsch behandelt worden? Was wird aus meiner Familie? Was wird aus meiner Arbeit, wenn ich längere Zeit ausfalle? Wie wird es weiter gehen? Was hat das für Folgen? 14
Diagnosemitteilung noch 1960 zogen es 90 % der USamerikanischen Ärzte vor, Krebsdiagnosen vor den Patienten zu verheimlichen 18 Jahre später gaben 97% der Ärzte an, wahrhaftig aufklären zu wollen Diskurs heute: Now we tell but how well? 15
Diagnosemitteilung Häufiger Irrtum: die gnädige Lüge reduziert Angst* Stattdessen: Unaufgeklärte Patienten besonders ängstlich (Horikawa et al.1999) Aufklärung als Prozess in einer haltgebenden Beziehung ( Patient als Coach )! *Ausnahme: beim Arzt selbst! 16
Auswirkungen der Diagnosemitteilung Verleugnung, Bagatellisierung Zurückweisung von Behandlungsvorschlägen oder Suche nach Behandlungsmöglichkeiten Fatalistische Haltung Wut, Angst, Depression abwechselnd Störung des Antriebs, Schlafs, Appetits Akute Belastungsreaktion! 17
Diagnosemitteilung aber wie? Sinnvolle Kriterien Aufklärung über Krebsdiagnose ethisch indiziert, das Wie ist die Frage! Entscheidend ist die emotionale Unterstützung bei der Verarbeitung der Information Aufklärungsgespräch als Prozess Unvollständige Aufklärung kann Vertrauensverlust und Beziehungsabbruch zum behandelnden Arzt bedeuten Vertrauen des Krebspatienten in behandelnde Ärzte = Dreh- u. Angelpunkt in Diagnose- und Krankheitsbewältigung 18
Auszüge eines idealtypischen Vorgehens I Sicherheit in der Gesprächssituation: Bezugsperson anwesend, aufklärender Arzt bereits bekannt Gewichtete Informationen: über die Krankheit u. Therapieoptionen Statistiken werden kommentiert u. d. individuelle KH-Verlauf betont nach Sardell & Trierweiler 1993 19
Auszüge eines idealtypischen Vorgehens II Empathie und Interesse: Ansprechen von Emotionen, adäquater Körperkontakt, Fragen zur Lebenssituation/- geschichte, aktuelles Krankheitserleben nach Sardell & Trierweiler 1993 20
Auszüge eines idealtypischen Vorgehens III Zusicherung verlässlicher Kompetenz: bestmögliche Behandlung Symptomkontrolle Beziehung in der der Pat. sich nicht aufgegeben fühlt nach Sardell & Trierweiler 1993 21
Auszüge eines idealtypischen Vorgehens IV Unterstützung: zweite Meinung, Gesprächangebot mit anderen Pat. Hinweis auf Selbsthilfegruppen Anregung: für ein aktives Krankheitsverhalten und das Sprechen über die Krankheit nach Sardell & Trierweiler 1993 22
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Was bewirkt das Trauma der Tumorerkrankung? Tumorerkrankung bedeutet eine Bedrohung bzw. einen Verlust der körperlich-seelischen Integrität Sie labilisiert die innerpsychische Balance eines Menschen Und bewirkt eine Krise der Selbstwertregulation mit der Gefahr der Dekompensation 24
Bewältigungsanforderungen die prognostische Unsicherheit und künftige Lebensveränderungen ertragen die Selbstwertbedrohung und erschütterung kompensieren Umgang mit einer Lebensbedrohung sich über die Erkrankung zu informieren und zu kommunizieren (z.b. Selbsthilfegruppe) 25
Krankheitsverarbeitung Copingprozesse Funktion Formen realitätsnahe u. problemlösende Anpassungsaufgabe handlungsbezogen: ablenkendes Anpacken; aktives Vermeiden; Rückzug u.a. kognitionsbezogen: relativieren; bagatellisieren; Problemanalyse u.a. emotionsbezogen: Affektregulation; Optimismus; Wut ausleben; Resignation; Auflehnung u.a. 26
Verarbeitung schwerer Krankheiten Die ideale Krankheitsbewältigung gibt es nicht! Unterschiedliche Herausforderungen brauchen unterschiedliches Coping Vorherrschende Modi können wechseln Auch scheinbar ungünstiges Coping kann Sinn machen (Erhalt der Integrität!) Flexibles Coping oft günstig 27
Georg-August-Universität Göttingen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Übersicht 1. Epidemiologie und Laienvorstellung von Krebserkrankungen 2. Diagnosemitteilung (Videobeispiel) 3. Bewältigungsmöglichkeiten 4. Psychische Morbidität 5. Supportive Psychotherapie 6. Zusammenfassung 28
Krankheitsverarbeitung -klinische Relevanz Persönlichkeit des Betroffenen gelingt Inneres Gleichgewicht Erkrankung KV Anpassung gelingt nicht Vorerfahrungen Akute Krisenreaktion Bei chronischer Überforderung Psycho-somatische Störung 29
Psychische Beeinträchtigungen bei Krebserkrankungen Anpassungsstörung 31-47% Angst u./o. Depression 15-25% PTSD 4-10% einzelne Symptome bei 48%: z.b. Nachhallerinnerungen ( flashbacks ), Vermeidung, Unruhe, Schlaflosigkeit Konditionierte Symptome, z.b. Antizipation von Nebenwirkungen wie z.b. Übelkeit, Erbrechen vor der Chemotherapie 30
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Psychotherapeutischer Ansatz in der Onkologie Therapeutische Haltung aktiv, strukturiert, auf praktische Bewältigungshilfe ausgerichtet Fokus: Erkrankung und Implikationen Stabilisierung im Vordergrund! Cave: Durchbrechung von Abwehrmechanismen! Setting an Möglichkeiten orientieren 32
Therapeutische Arbeitsbeziehung überragende Bedeutung für den Erfolg von Psychotherapie im allgemeinen Holding function besonders wichtig in der Psychoonkologie: trägt Erschütterung des Sicherheitsgefühls und des Werterlebens sowie Schamgefühlen Rechnung 33
Gegenübertragungsaspekte stetige Konfrontation mit der eigenen Verlustgeschichte Überidentifikation depressive Reaktion oder aggressive Impulse des Therapeuten gegen Patienten (Todeswünsche) Allmachtsphantasien sich als Adressat von Heilungswünschen fühlen 34
Behandlungsstufen 1. Information + Beratung (Psychoedukation) für jeden onkologischen Patienten nach Diagnosemitteilung 2. Symptomorientierte Maßnahmen z.b. Entspannungsverfahren, Imaginationsverfahren, Atemübungen etc. 3. Fachpsychotherapeutische Mitbehandlung (Einzel- oder Grp.-Setting; VT/ Psychodynamisch) 4. Supportive Mitbehandlung/ Sterbebegleitung 35
Auszug psychopharmakologischen Therapieoptionen bei Depressiven Störungen Gehemmt- apathisch: Sertralin Ängstlich- agitiert: Mirtazapin, Doxepin Angststörungen Akute kurzzeitig Angstanfälle z. B. vor Chemotherapie: Lorazepam 36
Zielsetzungen psychoonkologischer Interventionen Reduktion von Angst, Depression, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit krankheits- oder behandlungsbedingten Symptomen Stärkung von Selbsthilfepotential (Selbstkontrolle, Selbstverantwortung) Selbstwertgefühl und Einstellung zur Krebserkrankung Förderung von Gesundheit/Lebensqualität Kommunikation zwischen Patient, Angehörigen, Behandlern Hilfestellung bei der Auseinandersetzung mit Tod und Sterben 37
Studienlage zur Auswirkung psychoonkologischer Interventionen Effekte bezüglich: Krankheitsverarbeitung ++ Lebensqualität ++ Stressabbau ++ Effekte nicht eindeutig bezüglich: Rezidivrate, rezidivfreie Zeit + - Überlebenszeit + - Antwort auf immunologische Parameter + - 38
Zusammenfassung Hohe psychische Komorbidität bei Krebserkrankungen (fast 50%), sehr häufig depressive und ängstliche Anpassungsstörungen Psychoonkologische Mitbehandlung verbessert Symptombelastung NW der somatischen Therapie Lebensqualität Psychoonkologische Behandlung erfordert flexibles Setting, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit Psychohygiene und Supervision zur Burn-out-Prophylaxe wichtig! 39
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40