Tauchsportverband NRW e.v. Sachabteilung Medizin PFO- update 2013 24.11.2013 TMF 13 - Essen Karl-Heinz Schmitz drschmitz@t-online.de kardiolog. Gemeinschaftspraxis Dinslaken www.cardio-din.de 1
Tauchsportverband NRW e.v. Sachabteilung Medizin Was ist meine Erfahrung? Der Sporttaucher - ist gut in der Problematik des PFO unterrichtet! - sieht schnell und gerne Tauchprobleme reduziert in einem PFO! - sieht in einem Schirmchenverschluß eine einfache, unproblematische Option bei Dekoproblemen! 2
- J. G., 15jähriger Junge Tauchunfall 2012-2/2012 Ägypten: TG 20 m, danach Symptome mit Schwindel, Schwäche, Kopfschmerzen, rez. Erbrechen, pass. Sensibilitätsstörungen des re. Armes = DCI, einige Tage Sehstörungen, HBO-Therapie in lokaler Kammer - Schädel-MRT: Durchblutungsstörung re. Hinterkopfbereich - TEE: PFO im Farbdoppler, kein Bubbleübertritt nachgewiesen, Valsalva nicht möglich 3
Empfehlung: Tauchunfall 2012 - PFO-Verschluss - Untersuchung von Zwillingsbruder und Vater als aktive Taucher 4
- A. R., männlich, 48 Jahre, ÜL-C, > 2000 TG, fit - 8/2013: trotz Berücksichtigung der Dekoregeln wdh. schwere Hautveränderungen im Brust- und Bauchbereich mit Ödem, Marmorierung und Schmerzen Tauchunfall 2013 5
Tauchunfall 2013 - Frage: PFO? Warum ich und jetzt? - transthorakales Echo mit KM: kein Hinweis auf PFO - aber: auffällige Lipome im Bereich des Körperstammes, 2 x 50 m Kaltwasser- Deko-TG mit 1,5 h Oberflächenpause, wenig Flüssigkeit, inzwischen 48 Jahre 6
Tauchunfall 2013 Aber was wäre bei PFO-Nachweis??? Wäre eine Therapie mit PFO-Verschluss Garantie für lebenslanges, stress- und unfallfreies Tauchen?????? 7
Es gilt grundsätzlich: Nicht das PFO, sondern die Gasblasen sind das Problem!!! No bubbles, no troubles! 8
Tauchsportverband NRW e.v. Gliederung: Sachabteilung Medizin I. Definition/Anatomie II. Diagnostik III. Bedeutung beim Tauchen IV. Therapie V. Zusammenfassung 9
I. Definition/Anatomie - PFO = Persistierendes Foramen Ovale = Patent Foramen Ovale - angeboren, asymptomatisch, meist nicht diagnostiziert prognostisch i.d.r. unbedeutend - tunnelartige o. klappenartige Verbindung durch fehlenden oder unvollständigen Verschluss zweier Septen auf Vorhofebene - häufig: Prävalenz 25-30% der Erwachsenen = Taucher - mögliche Kurzschlussverbindung von re.-li. = Shunt Quelle: K.-H. Schmitz, Schlaganfall und PFO, Journal by Fax 2008 10
I. Definition/Anatomie Zustand im Mutterleib Quelle: www.petd.org 11
I. Definition/Anatomie Quelle: Peter Ewert: Interventioneller Verschluss von Vorhofdefekten 12
I. Definition/Anatomie Quelle: RESPECT CLINICAL TRIAL 13
I. Definition/Anatomie Fossa ovalis intraoperativ Quelle: SJM 14
I. Definition/Anatomie Quelle: SJM 15
I. Definition/Anatomie Quelle: Meier B. at al :Secondary stroke prevention: pfo, aortic plaque and carotid stenosis, Eur Heart J 2012 16
I. Definition/Anatomie re.-li. Shunt mit Kontrastmittel Quelle: RESPECT CLINICAL TRIAL 17
I. Definition/Anatomie Gerinnsel Transitthrombus bei PFO Quelle: Fr. Prof. C. Tiefenbacher, persönlich 18
II. Diagnostik a.) Goldstandard: sog. Schluckecho = TEE = Trans Esophageal Echocardiography = Speiseröhrenechokardiographie multiplan und 3D, hohe Sensitivität, Kontrastmittel und Pressmanöver nach Valsalva, semiinvasisv Ort/Grösse des Shunts, evtl. Lungenshunts, nicht routinemäßig, teuer, meist Sedierung Quelle: www.mides.com www-herzpraxi-winterthur.ch 19
II. Diagnostik b.) alternativ: Doppleruntersuchung der Halsgefäße mit Kontrastmittel, hoch sensitiv, evtl. zum Screening, transkraniell oder Farbduplex der Halsschlagadern re./li.-shunt bei sog. HITS = High Intensty Transient Signals Quelle: www.nervenaerzte.com 20
II. Diagnostik b.) alternativ: - TTE = TransThoracal Echocardiography mit Kontrastmittel, Dopplerfluss über der Mitralklappe mit HITS im gepulsten Doppler Quelle: Kerr et al.:jacc 36(2000):1959-1966 www.wikipedia.de 21
II. Diagnostik b.) alternativ: - nicht invasive kardiale Bildgebung mittel MRT oder ultraschnelles CT, sehr teuer!!! - invasive Angiographie mit Katheter über das Venensystem mit Druckmessung, KM und Röntgen, evtl. Kombination mit TEE, Strahlenbelastung, z.b. beim interventionellen Verschluss Quelle: Kerr et al.:jacc 36(2000):1959-1966 www.cardiomrt.worldpress.com 22
III. Bedeutung beim Tauchen - Zusammenhang einer arteriellen Gasembolie (AGE) mit PFO seit 1986 bekannt - re.-li. Shunt mit Arterialisierung venöser Gasblasen bei intrathorakaler Druckerhöhung - DCI- Risiko 1-4/10.000 Tauchgängen - engl. Taucherarzt: Der regelmäßige Besuch einer Taucherbar führt eher zu Hirnschädigungen als das Tauchen selber! Quelle: www.tauchersprechstunde.de 23
III. Bedeutung beim Tauchen Lunge PFO Endorgan 24
III. Bedeutung beim Tauchen Klinikum Aachen, 1995: 2,5fach erhöhtes Risiko bei Tauchunfällen bzgl. multipler ischämischer Hirnläsionen im MRT und PFO, dennoch niedrig absolut Quelle:Reul et. al., Lancet 345(1995):1403-1405 25
III. Bedeutung beim Tauchen - Bove et al. 1998 (Undersea Hyperb Med): relatives Risiko PFO 2,5 - Germonpre et al. 1998 (J Appl Physiol): relatves Risiko PFO 2,6 - Torti et al. 2005 (Eur Heart J) relative Risiko PFO 2,5-5,6 Quelle: Knauth et al.:bmj 314(1997):701-705 26
III. Bedeutung beim Tauchen Tauchen ist doch sicher! 27
III. Bedeutung beim Tauchen Spielt spontaner Shunt, Gösse und Ausdehnung beim PFO und Tauchen eine Rolle? Heidelberg-Mannheimer Taucherstudie: 87 Sporttaucher TC Doppler 25 hatten PFO 12 davon groß 3 davon multiple MRT-Hirnläsionen, sonst kein Proband! Schlussfolgerung: großes PFO wesentlicher Faktor, Risikoerhöhung 2,5fach damit unterschätzt Quelle: Knauth et al.:bmj 314(1997):701-705 28
III. Bedeutung beim Tauchen - bei Valsalva-Druckausgleich oder Pressatmung (Husten, Niesen, Toilettengang, Anstrengung) kann der sonst physiologisch erniedrigte Druck re. dem li. im Vorhof übersteigen und den PFO-Shunt öffnen - paradoxe Embolie beim Tauchen von Gasblasen 29
III. Bedeutung beim Tauchen klinisches Vergleichsmodell mit Gerinnseln: - junge Patienten < 55 Jahre mit sog. kryptogenem Schlaganfall ohne weitere RF oder erkennbare Ursache, ca. 30 % - PFO übergehäuft nachweisbar zu ca. 50 % - These: PFO ist mitverantwortlich für den Schlaganfall, sog. transiente Thromben 2008 by the Texas Heart Institute, Houston Quelle: Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Mas et al.: NEJM 345(2001):1740-1746 30
III. Bedeutung beim Tauchen klinisches Vergleichsmodell mit Gerinnseln: - Schlussfolgerung: PFO-Verschluss bannt die erneute Gefahr - aber weit gefehlt!!!!, Medikation primär ist überlegen! - und: Rezidivgefahr bei VH-Septumaneurysma extrem hoch (23fach), analog siehe Tauchunfall? Quelle: Leitlinie Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie Mas et al.: NEJM 345(2001):1740-1746 31
III. Bedeutung beim Tauchen PFO-Diagnostik nach Tauchunfall: - genaue, kritische Analyse, ob eine Verletzung von Tauchregeln vorlag, seriös ohne Panikmache - zu 50% Tauchunfälle??? ohne klare Ursache mit unauffälligem Tauchprofil oder Verletzung von Austauchregeln - GTUEM empfiehlt dann PFO-Diagnostik unabh. vom Schweregrad der DCI 32
III. Bedeutung beim Tauchen PFO-Therapie nach Tauchunfall: 1.) Tauchverzicht am sichersten!!! 2.) Reduktion des Dekompressionsstresses durch low bubble diving 3.) PFO-Verschluss: interventionell/op 33
IV. Therapie 34
IV. Therapie 15 Regeln des low bubble diving (SUHMS, 2007) 1.) Mit größter Tiefe den TG beginnen 2.) Keine Jojo-TG (kein wdh. Auftauchen im 10 m-bereich) 3.) Aufstiegsgeschwindigkeit in den oberen 10 m auf 5 m/min reduzieren. 4.) Sicherheitshalt in 3-5 m Tiefe während mind. 5-10 min 5.) Nullzeitgrenzen nicht ausreizen, keine Deko-TG 6.) Mind. 4 h Oberflächenintervall bis zum nächsten TG 7.) Max. 2 TG pro Tag 8.) Mind. 2 h Wartezeit bei gepl. Wechsel in höhere Höhe 9.) Meiden hoher Hauterwärmung nach dem TG 10.) Kälte, Dehydration und Rauchen vermeiden. 11.) Tauchen mit Nitrox nach Lufttabellen (O2-Toxizität!) 12.) Spez. Tauchcomputer o. Software vermindern Risiko 13.) Keine Anstrengung in den letzten 10 m des Aufstieges 14.) Keine Anstrengung 2 h nach dem TG 15.) absolutes Tauchverbot bei Erkältung 35
IV. Therapie Studie conservative dive profiles : 32 Taucher mit Dekounfall 5 aufgegeben 18 mit PFO 9 ohne PFO 17851 TG insgesamt bisher (60-2600) 34 Dekounfälle (max. 5) allen konservativer Tauchstil, 9.236 TG in durchschnittlich 5,3 Jahren (0-11 Jahre), 4 Taucher wurden wegen interventionellem Verschluß ausgeschlossen insgesamt 4 Dekompressionsunfälle Quelle: C. Klingmann et al., Diving Hyperb Med 2012 Sep;42(3):146-50 36
- Vorraussetzung für med. Eingriff: - blasenarmes Tauchen nicht möglich -Tauchen als Existenz, z.b. gewerbliches Tauchen oder Tauchlehrer - nach schweremtauchunfall - interventioneller Schirmchenverschluß IV. Therapie - neu: Radiofrequenzenergie, absorbierbare Materialien (Mg) - OP mit Direktnaht, z.b. bei weiteren Herzfehlern 37
IV. Therapie interventioneller Schirmchenverschluss: - Sedierung und TEE im Katheterlabor - über die Beinvene wird ein spez. armierter Katheter über den rechten Vorhof über das PFO platziert - Schirmchensystem wird freigesetzt - kurzer Krankenhausaufenthalt (2-3 Tage) - nach 2-6 Monaten hat sich das Schirmchen endothelialisiert = mit Innenhaut überzogen, solange Blutplättchenhemmer 38
IV. Therapie Quelle: Peter Ewert: Interventioneller Verschluss von Vorhofdefekten 39
IV. Therapie Endothel 6 Wochen nach Implantation Quelle: SJM 40
IV. Therapie allg. Kompl. beim Schirmchenverschluss: 1. Blutung! 2. Organverletzung! 3. Infektion! 41
IV. Therapie Komplikationen beim Schirmchenverschluss: - 4/251 Notfall-OP erforderlich: Blutungen in Leiste, Herzbeutel, Eingeweide - 1,5 % schwere Kompl.: Tod, schwere Blutung, herzchirurgisch Revision, Lungenembolie - 7.9 % zzgl. Rhythmusstörungen, Schirmbrüche, Dislokationen, Embolisation, Thrombose, Luftembolie - chron. Gewebeerosion, 1-3/1000, Allergie??? - Restshunt: 22% nach 1, 9% nach 12 Monaten Quellen: Z Kardiol 2002;91:693-700, Ann Intern Med 2003;19:753-760, FDA MEDWATCH 17.10.2013 42
IV. Therapie 43
IV. Therapie explantiertes Verschlußsystem mit Thrombus. Quelle: Divchev D et al. Eur J Echocardiogr 2007;8:53-56 44
IV. Therapie Schweiz 2011 104 Taucher mit schwerem Dekounfall 39 kein PFO - 39 mit PFO - 26 PFO-Verschluss über 5 Jahre 18395 Tauchgänge schwerer Dekounfall: 0-4 - 1 Anzahl leichter Tauchunfälle nicht untersch. Quelle: Billinger M et al, Heart 2011; 97(23):1932-1937 45
V. Zusammenfassung 1. Das PFO ist eine häufige physiologische Besonderheit ohne primären Krankheitswert. 2. Auch die gründliche Tauchtauglichkeitsuntersuchung gemäss GTUEM beinhaltet keine PFO-Diagnostik. 3. Bei ungeklärtem Tauchunfall prinzipiell und auf Wunsch bei Berufstauchern, Tauchlehrern und sehr aktiven Sporttauchern kann Diagnostik bzgl. eines PFO vervollständigt werden. 4. Die Diagnostik und Beratung durch einen erfahrenen Tauchmediziner ist individuell dem Taucher und seinen Voraussetzungen und Begegbenheiten anzupassen. 5. Lösung kann meist konservatives Tauchverhalten sein, Tauchverzicht oder Schirmchenverschluss sind nicht Methode der ersten Wahl. 46