Strategie für die Diagnostik der Tuberkulose in der Schweiz: Die Sicht eines Klinikers Prof. Dr. Otto Schoch Facharzt Innere Medizin und Pneumologie FMH Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin Departement Innere Medizin Kantonsspital St.Gallen
Pulmonale Krankheiten in der Schweiz Jährlich erkranken in der Schweiz ca 42'000 Menschen an Pneumonie ca 3 800 Menschen an Lungenkrebs ca 400 000 Personen mit COPD Interstitielle Lungenkrankheiten, etc.. Tuberkulose ca. 500 / Jahr
Fälle / 100,000 Einwohner / Jahr 300 Tuberkulose in der Schweiz seit 1900 250 1. Weltkrieg Erkrankungsmeldungen Todesmeldungen 200 150 2. Weltkrieg Antibiotika: Behandlung 100 Kombinations- Therapie: Heilung 50 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Jahr / Année Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Tuberkulose in der Schweiz (BAG) 2008-13: 3144 TB = 500 / Jahr Schweizer: 24% (759) Ausländische Herkunft: 73% (2304) Asylbereich 25 % Lunge: 70% Davon MDR TB: 1,9% (48 /2554) Altperter E, Helbling P, 2015 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Weltweite Verteilung der TB Fälle http://www.worldmapper.org/ Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
www.tbrieder.org Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Quantiferon TB Gold In Tube Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Sensitivity of IGRAs QFT-IT: 0.70 T-SPOT.TB: 0.90 Pai M, Ann Int Med 2008;149(3):1-12 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Sinn und Unsinn von Bluttesten in der Tuberkulosediagnostik Bestätigungstest bei positivem Mantoux Ausschluss falsch positiver Mantoux bei BCG Geimpften Immundefekt Mitogen Kontrolle sinnvoll: falsch negativer Mantoux Frage nach aktiver Erkrankung an TB Sensitivität < 80% Test positiv bei Infektion > nicht spezifisch für Erkrankung prophylaktische Therapie bei Infektion keine prophylaktische Therapie bei Infektion
Tuberkulose Stadien Exposition Infektion Erkrankung Tod Anamnese Immunologie Klinik / Röntgen / Erregersuche Autopsie
Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen
Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen
Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen
Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen
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Falls Thoraxröntgen nicht normal: Frage 1: Muss der Patient wegen eventueller Ansteckungsgefahr bis zur Diagnosestellung isoliert werden? Frage 2: Liegt eine behandlungsbedürftige Tuberkulose vor?
261 Isoliert, davon 61 TB (23%) Keine TB: Isolation für 4 Tage!
Quelle: www.tbrieder.org
Xpert MTB/RIF used as an initial test replacing smear microscopy in a population unselected by smear status
GenXpert Vollautomatisiert Resultat in 2 Stunden vorliegend Sensitivität höher als 3 Sputum-Ausstriche Gibt Hinweis auf allfällige RMP Resistenz und damit Effektivität der Standardtherapie > Falls negativ keine Isolation nötig! > Falls + und RMP Resistenz - : HRZE ist OK!
Sputum 11/07
Schoch et al: AJRCCM 2007:175:80-86
Aktives case-finding bei Asylsuchenden Geschichte des Massen-Röntgens In USA vor 1960 >6mio Röntgen (CxR) ca. 600 TB Fälle mit 100 000 CxR entdeckt Rx für gesamter Bevölkerung auch in USA unrealistisch CxR Studie Indien 1960: >80% der via CxR Screening gefundenen Fälle waren symptomatisch Kenia 1980: Interviews genügen um TB Fälle zu finden, Schwächen im Gesundheitsystem CxR für TB Diagnose bei Immigration 250 (190-330) CxR nötig für 1 TB Diagnose > TB Fälle nach Einreise sind häufiger als unentdeckte TB bei Einreise
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Schweizer Modell: Interview zuerst Interview-basiertes Score System 0-26 Punkte, CxR wird ab 10 Punkte gemacht Herkunft 0-10 Punkte gem. Landes-TB Prävalenz Husten (>2Wo) / Auswurf / Gewichtsred. / Schwitzen max. 8 Punkte Allg. Krankheitsgefühl: 3 Punkte Reduzierter AZ gemäss Pflegeperson: 3 Punkte Frühere TB: 1 Punkt TB in Familie: 1 Punkt http://www.tb-screen.ch/ INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):1388 1394
INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):1388 1394
Fall 1: 22j Mann Guinea Bissau - 8 kg in 4 Mt Chest. 2003;124:2006-9
Verdacht auf mediastinales Lymphom Knochenmark: unspezifische Aktivierung der Blutbildung Keine palpablen Lymphknoten Mediastinoskopie > Schnellschnitt: Epitheloidzellige Granulome
10/07 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Delay to treatment start ist abhängig von Erfahrung des Spitals mit TB Patienten 11/07
Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Hustet, febril, schlecht ernährt Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet Röntgen Thorax
Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen
Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Hustet, febril, schlecht ernährt Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet Röntgen Thorax und CT Thorax Was nun: Patient isolieren? Sputum Ziehl-Neelsen Sputum Kultur Bronchoskopie / BAL Tuberkulin Hauttest Quantiferon / T-spot TB Bluttest PCR / Gen-X-pert
Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Sputum und Bronchoskopie GenXpert negativ: Keine Isolierung nötig CRP 20, Anämie, Lymphopenie. Soorstomatitis Hämophilus und Pseudomonas nachweisbar Mikroskopie negativ für säurefeste Stäbchen, Kultur ausstehend HIV positiv, 80 CD4 Zellen HIV Stadium 3C = AIDS