Selektive Interne Radiotherapie SIRT aus der Sicht des nkologen I Dr. med. Dorit Kürschner Klinik für Internistische nkologie und Hämatologie Klinikum St. Georg ggmbh Leipzig
SIRT Grundlagen Grundlage lutgefäßversorgung: gesundes Lebergewebe > 75 % aus Pfortader Tumor (Metastasen) > 90 % aus den Aa. hepaticae Prinzip: Einbringen von radioaktiven Yttrium- 90 -Mikrosphären ( SIR Spheres ) in die arteriellen Gefäße der Leber, Anreicherung der Mikrosphären in den präkap. Gefäßen des Tumors ionisierende ß - Strahlung
SIRT Tumornekrose durch direkte estrahlung, embolisierender Effekt der Mikrosphären ( keine ischämische Nekrose ), Dosiseskalation der Rtx am Tumor unter Schonung des gesunden Gewebes
Effektive Strahlendosis im Vergleich RILD Radiation-Induced Liver Disease SIRT Gy: 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma Preoperative Radiation: Rectal Ca Curative Doses: Adenocarcinoma Kennedy et al. Int J Rad ncol iol Phys 2004; 60: 1520 1533.
SIRT- Indikation I EU Zulassung für die Therapie von unresektablen Lebertumoren Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die extrahepatische Erkrankung Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn keine Resektion, Transplantation (HCC) oder RFA möglich als Monotherapie bei: mcrc und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre Erkr.) HCC ( 1st-line, 2nd-line) mnet ( 1st-line, 2nd-line) Cholangiocellulären Karzinomen ( 2nd-line)
SIRT- Indikation II Einsatz in Kombination mit systemischer Chemo- und Antikörpertherapie bei mcrc mnet Mammakarzinome ( 2nd-line,in Studien 1st-line) ( 2nd-line) ( 2nd-line) Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu größerem enefit Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der sekundären Resektion oder Ablation
Potential enefit 35 First-line chemo + SIRT Warum die SIRT früher einsetzen? Second-line chemo + SIRT Salvage therapy with SIRT 16.6 months up to 5.8 months 4.8 months Median overall survival (months) 30 25 20 15 10 5 16.6 mo 12.8 29.4 2.8 to 5.8 mo 6.4 9.4 12.2 4.8 mo 3.5 8.3 0 5FU/LV + SIR-Spheres (van Hazel et al 9 ) (n = 21) Irinotecan (Schoemaker et al 11 ) (n = 174) Irinotecan + SIR-Spheres (van Hazel et al 12 ) (n = 25) SIR-Spheres vs. supportive care (Rühl et al 15 ) (n = 58) SIR-Spheres microspheres van Hazel et al. J Surg ncol 2004.88:78 85. Schoemaker et al. rit J Cancer 2004;91:1434 41. van Hazel et al. J Clin ncol 2009;27:4089 95. Rühl et al. ECC 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.
SIRT- Kontraindikation I vorausgegangene perkutane estrahlung der Leber deutliche Einschränkung der Leberfunktion - ilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl ) - Quick < 70 % - Thrombozyten < 75 Gpt/l - klinisch: Ascites - manifeste Cholestase Tumorlast hepatisch > 50-75% fehlende Hyperperfusion der Filiae
SIRT- Kontraindikation II disseminierte extrahepatische Metastasierung > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch Technetium MAA - Scan Gefäßanomalien in der prätherapeutischen Angiografie, die zu einem signifikanten Reflux von lut aus der A. hepatica in den Magen, Pankreas oder Darm führen Komplette Pfortaderthrombose Lebenserwartung < 3 Monate
Tumor oard Chirurgie Radiologie Gastroenterologie Intern. nkologie Strahlentherapie Nuklearmedizin Pathologie andere F Konsensus für SIRT 1 2 Wochen 1. Staging komplettieren CT / MRT/Sonovue-Sonografie Labor Leberdominante Erkrankung Leberfunktion ausreichend Tumorbefall < 50% Pre- Treatment Screening, 1 2 Wochen esprechung ildgebung im Team, Tumorvolumen Dosisfestlegung Therapieplanung 1 Woche Applikation der 90 Y-Microspheres 2. Wenn Voraussetzungen erfüllt, dann Gefäßdiagnostik Hep. Angiografie, protektive Embolisation von extrahep.gefäßen und 99m Tc-MAA Scan Voraussetzungen erfüllt posttherapeutisch remsstrahlung (gamma) Scan post-implant-dokumentation Nach Kennedy A et al. Int J Radiat ncol iol Phys 2007; 68: 13 23.
SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen, Übelkeit) Leberwertveränderungen Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis, Cholezystitis) sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik. Prophylaxe Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-cclusive Disease (VD) - bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin, AP, ilirubin) Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien vermieden)
SIRT eigene Erfahrungen 24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/ Mamma-CA 1/andere CA 4) Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate TTP Nebenwirkungen/Komplikationen: PES 1x ausgeprägt prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel RILD 4 Patienten Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor Lebermetastasenchirurgie, 9 Patienten 2 oder mehr Chemotherapielinien
SIRT Follow up Follow up Woche Klin.Untersuchg.+ Labor 2-6, 12,18 TU-Marker 2,4,6,12 CT /MRT 10-12, 24, 36 PET 10-12, 24, 36 morphologisches metabolisches Ansprechen!