Diagnose Brustkrebs bei familiär belasteten u/o jungen Frauen: Organisationssequenz vom Gentest bis zur Therapie PD Dr. Nicole Bürki Kaderärztin Frauenklinik
Inzidenz und Mortalität des Mammakarzinoms in der Schweiz Incidence 5285 Mortality 1352 Per age class in percentage ASRT/VSKR 12.3.09 Per age class in percentage ASRT/VSKR 12.3.09 1 von 8-10 Frauen (10-13%) entwickelt im Verlaufe ihres Lebens einen Brustkrebs 1/5 der Patientinnen sind < 50 Jahre alt
Familiäres und hereditäres Mammakarzinom Bei bis 10% aller Frauen mit Mammakarzinom (530) sind die Ursachen Keimbahnmutationen, die vererbt werden. In der Hälfte der Fälle liegt dabei eine Mutation in BRCA1 oder BRCA2 zu Grunde.
Prävalenz von BRCA1/2 Mutationen in der Bevölkerung Selten! BRCA1: 1 von 500 Menschen betroffen BRCA2: 1 von 700 Menschen betroffen BRCA1/2: 0.3% der Bevölkerung 3% der Ashkenazim Bev. BRCA1 BRCA2
Autosomal dominante Vererbung bei BRCA1- und BRCA2-Mutationen Jedes Kind hat 50% Risiko, die Mutation geerbt zu haben, unabhängig vom Geschlecht Nicht-Trägerinnen der Mutation können diese nicht weitergeben, die Mutation überspringt somit keine Generation
Risiko für Mamma- und Ovarialkarzinom bei BRCA-Mutationsträgerinnen
Unser Risikoscore Checkliste zur Erfassung einer erblichen Belastung für Brust- und/oder Eierstockkrebs Name der Patientin: Geburtsdatum: A. Mütterliche Linie Auftreten Anzahl Multiplikator Subscore eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau nach dem 50. LJ 1 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 51. LJ 2 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 36. LJ 3 0 eines Mamma-Karzinoms bei einem Mann 2 0 eines Ovarial-Karzinoms 2 0 Summe mütterliche Linie A 0 B. Väterliche Linie Auftreten Anzahl Multiplikator Subscore eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau nach dem 50. LJ 1 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 51. LJ 2 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 36. LJ 3 0 eines Mamma-Karzinoms bei einem Mann 2 0 eines Ovarial-Karzinoms 2 0 Summe väterliche Linie B 0 C. Maximum A oder B C 0 D. Patient/in und deren Geschwister / Kinder Auftreten Anzahl Multiplikator Subscore eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau nach dem 50. LJ 1 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 51. LJ 2 0 eines Mamma-Karzinoms bei einer Frau vor dem 36. LJ 3 0 eines Mamma-Karzinoms bei einem Mann 2 0 eines Ovarial-Karzinoms 2 0 Summe Patient/in / Geschwister / Kinder D 0 Vorgehen: Die Anzahl bekannter Erkrankungen in der mütterlichen und väterlichen Linie sowie unter Geschwistern wird erfragt. Dabei zählen 2 Erkrankungen bei einer Person getrennt, e.g. bil. MaCa. Für die Bearbeitung am PC: Bitte tragen Sie diese Zahlen in die farbig markierten Felder ein. Der Score wird dann automatisch berechnet. Für die Bearbeitung eines Ausdrucks: Bitte tragen Sie diese Zahlen in die farbig markierten Felder ein. Nehmen Sie die Zahlen mit den jeweiligen Multiplikatoren mal. Dann errechnen Sie die Summe aus den Produkten und tragen sie in die Felder A und B und D ein. Das Maximum der Felder A und B wird in C eingetragen. Der Gesamtscore E errechnet sich aus der Summe der Felder C und D. Eine Risikoberatung in den ausgewiesenen Zentren ist bei Scores >= 3 Punkten zu empfehlen. E. Summe aus C und D = Risiko-Score E: 0
Risk of contralateral breast cancer Einfluss des Alters bei der Erstdiagnose auf Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT. 2 V. MCA 50% CBC 37.6% CBC 16.8% BSO RR 0.5 CT, RT RR 1 Metcalfe K.,Narod SA et al: Predictors of contralateral breast cancer in BRCA1 ad BRCA2 mutation carriers. British Journal of Cancer 2011; 104: 1384-1392.
Einfluss prophylaktischer Massnahmen auf Risiko für MCA der Gegenseite bei BRCA-MT. Brown Sandra, et al. Health literacy, numeracy, and interpretation of graphical breast cancer risk estimates. Patient Educ Couns. ;83(1):92-98.
Einfluss der Art der OP auf die kumulative Inzidenz eines Lokalrezidivs bei BRCA-MT. Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147: 571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
Einfluss der Art der OP auf die Mammakarzinom-Mortalität bei BRCA-MT. Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147: 571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
Einfluss der Art der OP auf die Inzidenz von Fernmetastasen bei BRCA-MT. Nilsson Martin et al: High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2014, 147: 571-78. DOI 10.1007/s10549-014-3115-3.
Prophylaktische Mastektomie mit erheblicher Risikoreduktion für ein Mammakarzinom (A) und möglichem Überlebensvorteil (B) BRRM BRRM: 1% Todesfälle Ohne: 28% MCA Nach 14 Jahren Ohne: 4% Todesfälle BRRM = bilateral risk-reducing mastectomy Heemskerk-Gerritsen B.A.M. et al: Substantial breast cancer risk reduction and potential survival benefit after bilateral mastectomy when compared with surveillance in healthy BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective analysis. Annals of Oncolgy 2013; 24: 2029-2035.
Einfluss der kontralateralen Mastektomie auf das Überleben bei BRCA-MT. Metcalfe K.,Narod SA et al: Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations: retrospective analysis. BMJ. 2014 Feb 11;348:g226. doi: 10.1136/bmj.g226.
Frühe rasche Beratung und Testung beeinflusst die Wahl der Operationssequenz Rasch 184 Pat. Kontrolle 88 Pat. Analyse 178 Pat. Analyse 87 Pat. Study profile/ CONSORT diagram. Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110, 1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
Rasche genetische Testung und Timing sowie Testresultate Study profile/ CONSORT diagram. Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110, 1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
Rasche genetische Testung und Art und Timing der Operationen Study profile/ CONSORT diagram. Wevers Marijke et al.: Impact of rapid genetic counselling and testing on the decision to undergo immediate or delayed prophylactic mastectomy in newly diagnosed breast cancer patients. Findings from a randomised controlled trial. British Journal of Cancer 2014; 110, 1081-1087, doi: 10.1038/bjc2013.805.
Einfluss einer raschen genetischen Testung auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie rasch Tage traditionell Monate Multidiscipinary rapid and traditional genetic counselling and testing pathways. Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.
Einfluss einer raschen genetischen Testung auf Wahl der risikoreduzierenden Mastektomie Traditionell 1058 P. Rasch 110 P. BRCA pos. 209 P. PME 10 P. CONSORT flow-diagram. GC genetic counselling; TGCT traditional genetic counselling and testing, RGCT rapid genetic counselling and testing; BLM bilateral mastekctomy. BRCA pos. 36 PME 15 P. Cortesi Laura et al: A rapid genetic counselling and testing in newly diagnosed breast cancer is associated with high rate of risk-reducing mastectomy in BRCA1/2-positive Italian women. Annals of Oncology 2014; 25: 57-63. Published online November 2013.
Psychologische Auswirkung einer BRCA- Beratung vor/nach der MCA-Operation Genetische Beratung vor OP Genetische Beratung nach OP Stress Gedanken- Vermeiden kreisen Stress Gedanken- Vermeiden kreisen Changes in breast cancer related distress (overall and by subscales) from pre- to post-gc in before definitive surgery (BDS; n=16) and after definitive surgery (ADS; n=87) patients. Christie Juliette et al: The Cognitive and Psychological Impact of BRCA Genetic Counseling in Before and After Definitive Surgery Breast Cancer Patients. Ann Surg Oncol 2012; 19 (13): doi:10.1245/s10434-012-2460-x.
Auswirkung einer intensivierten genetischen Beratung auf das spätere Coping One week post-result Intrusive Ideation as a Function of Intervention Group and Test Result (n=134) Roussi Pagona et al: Enhanced Counseling for Women Undergoing BRCA1/2 Testing: Impact on Knowledge and Psychological Distress Results From a Randomized Clinical Trial. Psychol Health 2011; 25 (4): 401-415. doi:10.1080/08870440802660884.
Was empfehlen wir nun?
Wem soll eine präoperative genetische Beratung und allenfalls Testung angeboten werden? Hoher Genetik-Score, sicher 3 Patientin mit Mammakarzinom < 36-40 J. Mammakarzinom beidseitig, multizentrisch Tripelnegativer Brustkrebs (ER-, PR-, Her2/neu -) Grosszügig bei neoadjuvanter Chemotherapie Seltene Histologien Andere familiäre Tumoren, Krankheiten Ashkenazim Hintergrund Zuweisung zur genetischen Beratung und allenfalls Fast track Testung
Genetische Beratung
Genetische Beratung wie sieht dies üblicherweise aus? 1. Besprechung mit Basisinformationen (mit Infotafeln) und Stammbaumerhebung (Kopie davon an Patientin) Einholen von Zusatzinformationen, Stammbaumergänzungen Risikoberechnungen für das Vorliegen einer Mutation 2. Besprechung der berechneten Risiken und den daraus folgenden Empfehlungen, evt. Abschluss der Beratung oder Abgabe der Einwilligungsformulare Einholen einer Kostengutsprache für eine Testung 3. Besprechung mit informed consent und Blutentnahme. 4. Besprechung zur Übermittlung des Resultates der Gentestung mit weiteren Empfehlungen für die individuelle Krebsvorsorge und Prophylaxe.
Fast-track Testing Ist anzubieten, wenn eine dringliche medizinische Entscheidung davon abhängt (z.b. direkt Mastektomie versus BET, oder Aufbau mit DIEP-Lappen, oder Anpassung einer neoadjuvanten Chemotherapie). BE bei der 2. Kons., evt. 1. Kons. wenn Vorinfo KOGU läuft parallel, Patientin muss notfalls Kosten von ca. 3900.- selbst tragen, Indikation aber meist kein Problem, somit Risiko klein. Zeit im Labor: 20 Tage.
Was ist wichtig für junge und familiär belastete MCA-Patientinnen? Bei der präoperativen Tumorboardbesprechung soll der Genetikscore, resp. die grobe Ersteinschätzung bereits vorliegen und notiert sein für den Entscheid. Bei Frauen unter 40 Jahren, hohem Genetik-Score, beidseitigem MCA, tripelnegativem MCA, Ashkenazim Hintergrund, neoadjuvanter Chemotherapie prioritäre Anmeldung der genetischen Beratung. Fast track Beratung mit BE beim 2. (1.) Termin innert 1 Woche, Resultat innert 1 Monat ab Erstkontakt oder sicher während neoadjuvanter Chemotherapie Resultat auch direkt an den Chirurgen.
Take home message Mit einer frühen genetischen Beratung und raschen Gen-Testung von jungen und familiär belasteten Brustkrebspatientinnen ermöglichen wir Mutationsträgerinnen, sich früh für eine operative Therapie (Brustentfernung ein-/beidseitig) zu entscheiden, die ihr Lokalrezidiv um 30-50% reduziert und ihr Überleben langfristig (über 20 Jahre) dadurch höchstwahrscheinlich verbessert. Wir ermöglichen Mutationsträgerinnen auch, ihr Überleben durch eine prophylaktische Adnexektomie signifikant zu verbessern.
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