Die Problematik der nosokomialen Infekte- Welche Rolle spielen Wundinfekte? 8. Nottwiler Wundforum Freitag, 24. Mai 2013, SPZ Nottwil Prof. Dr.med. D.Conen, Präsident der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Nosokomiale Infekte - Definition Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikrorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits vor der Aufnahme ins Spital vorhanden oder in der Inkubationsphase war. (3 Tage) 1
Frage #1 Welches sind die häufigsten nosokomialen Infekte in einer Chirurgie? 1. Pneumonien? 2. Harnwegsinfekte? 3. Wundinfekte (Surgical Site Infections: SSI)? 4. Bakteriämien/Sepsis? 5. Zentralvenöser Katheter assoziierter Infekt? Typen von nosokomialen Infekten 2
Prävalenz nosokomialer Infekte CH: 2002 Swiss Noso Bulltin 3/2003 Ort der nosokomialen Infekte (Chirurgie) Swiss Noso Bulltin 3/2003 3
Patienten mit Infektionen im Wundgebiet Infektionen im internationalen Vergleich Dutch Performance Report 2010; p.70 Art und Zahl der im Spital erworbenen Infekte (USA) R.Douglas Scott II, CDC, 2009 4
Häufigkeit von postoperativen Infektionen nach Wundklassen Wundklasse/ Beispiele Anzahl Eingriffe SSI Sauber: Hernien,Struma 937 1,9% sauber- kontaminiert: Appendektomie, Cholecystektomie Kontaminiert: Eingriffe am infiziertem UG-Trakt schmutzig-infiziert: Eingriffe bei Darmperforationen 258 4,3% 176 13,1% 168 8,3% Total 1539 4,6% Weber WP, Marti W, Widmer AF et al. Ann Surg 2008; 247: 918-926 Wacha H. et al. Chemother J 2010; 19: 70-84 Kosten der nosokomialen Infektionen Kosten der Prävention Kosten der Infektion Direkte Kosten Verlängerung.Spitalaufenthalt Zusatzuntersuchungen Behandlungen Versicherungen/Deckung Indirekte Kosten Arbeitsunfähigkeit Vorzeitiger Tod Verminderung der Lebensqualität/Invalidität Allgemeine Kosten Präventionsmassnahmen Isolationsmassnahmen Prophylaktische AB Technische Massnahmen Medizinische Überwachung Spezielle Kosten Spitalhygiene Epidemiologische Überwachung Spezielle Ausbildung 5
Durchschnittliche Kosten/Fall je nach Infektionsort R.Douglas Scott II, CDC, 2009 Überblick - Surgical Site Infections (SSIs) SSIs sind die zweithäufigsten Ursachen von nosokomialen Infektionen und die häufigste in chirurgischen Abteilungen. 2%-5% SSIs: bei sauberen extraabdominellen Ops Bis 20% SSIs: bei intraabdominellen Ops. CDC schätzt für US: 300 000 SSIs jährlich In den US zusätzliche Kosten durch SSIs: US $ 5 000* In der Schweiz: zusätzliche Kosten durch SSIs: US $ 10 000/Fall (Wenzel RP J Hosp Infect 1995; Weber W, Widmer AF, Marti W. Arch Surgery, 2008) Bei Patienten, die SSIs entwickeln, ** - ist die Wahrscheinlichkeit 60% länger auf der IPS zu sein - ist die Wahrscheinlichkeit für eine Rehospitalisation 5-mal grösser, - ist der Spitalaufenthalt doppelt so lang, - ist die Wahrscheinlichkeit zu sterben 2-mal so gross als bei Patienten ohne SSI * Bratzler DW. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1706-1715 ** Bratzler DW et al.antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surgery 2005; 189: 395-404 6
Risikofaktoren für chirurgische Wundinfekte Patientenfaktoren Alter Grundkrankheit Ernährungszustand Übergewicht Gewichtsabnahme Diabetes mellitus Immunsuppression Andere akute Infektionen Hautinfektionen Präoperative Faktoren Präop. Hopsitalisationszeit Haarentfernung > 12h vor OP Ungenügende/schlecht getimte Antibiotikaprophylaxe Chirurgische Faktoren Ungenügende Hautdesinfektion Notfalleingriff Eingriff mit Implantat Langer Eingriff (Temperatur!) Drainagen >3-5 Tage Ungenügende chir. Technik Kontamination intraoperativ Umgebungsfaktoren S.aureus Träger Bereichskleidung Anzahl Personen im Op Ungenügende Klimatechnik (Orthopädie) Ungenügende Sterilisation chirurgischer Instrumente Frage # 2: Welches ist der optimale Zeitpunkt für dieantibiotikaprophylaxe? 1. Am Abend vor dem Eingriff (12h vorher)? 2. Zum geplanten Operationszeitpunkt? 3. Im Vorbereitungsraum? 4. 30-60 Minuten vor dem Hauschnitt? 5. Jeweils um 10.30 h vormittags? 7
Frage # 3: Wann soll die zweite Dosis der Antibiotikaprophylaxe gegeben werden? 1. Unmittelbar nach dem Hautschnitt? 2. Nach 4 h, wenn die Operation länger als 3 h dauert? 3. Im Aufwachraum? 4. Am Abend des Operationstages? 5. Am anderen Morgen wiederum um um 10.30 h vormittags? Background: Epidemiologie Wichtige beeinflussbare Risikofaktoren Antibiotische Prophylaxe Nicht angemessene AB -Wahl (Eingrifssspezifisch) Nich angemesses Timing (prä-inzisionsdosis) Inadäquate Dosis, Eingriffe >3h, oder vermehrter Blutverlust Haut oder Opsgebiet ineffektiv vorbereitet Haarentfernung mit Schabern Colorektale Eingriffe Inadäquate Darmreinigung/Antibiotika Schlechte intraoperative Temperaturregulation 8
Wundinfekte (SSIs) Prävention Prävention präoperativ Präventionsstrategie: Präoperativ Beseitigung von Infektionen-wenn immer möglich: Diagnostizieren und behandeln vor einer elektiven Operation Verschieben der Operation bis Infekt abgeheilt Rasieren nur, wenn Haare direkt im OP-gebiet sind und mit der Operation interferieren, am besten keinen Rasierer verwenden Wenn nötig. clipping oder mittels eines Depilator- Agens 9
Methode der Haar entfernung: Raiseren vs. Clipping/Depilieren Methode der Haarentfernung saubere Wunde Infectionsrate (%) Rasiert mit Schaber 2.5 geklippt 1.7 Elektrischer Rasierer 1.4 Nicht rasiert, nicht geklippt 0.9 Depilation 0.6 Cruce and Forde, 1981 The increased risk with shaving prior to the operation is associated with microscopic cuts and shaving immediately before seriously reduces the SSI risk ( 20% risk if shaved > 24hrs--CDC, 1999). Präventionsstrategie: Präoperativ (cont d) Haut Vorbereitung Gebrauch von angemessenen Antiseptika (akoholholische Präparate) und einer adäquaten Technik Aufrechterhalten einer unmittelbar poststoperativen Normothermie* Patienten mit colorektaler Chirurgie Mechanische Colonreinigung (Einläufe, Abführmittel) Anwendung von nicht resorbierbren oralen Antibiotika agents in mehreren Dosen am Tag vor der Operation *Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84. 10
Wundinfekte (SSIs) Prävention Prävention im Operationssaal Effekt von Infektüberwachung und Reporting auf die chirurgische Infektionsrate Modifiziert nach AF Widmer Cruse and Foord The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27 Heutige Reduktion von SSIs ist bei Einführung von Infektionsüberwachung: 30% Reduktion unter Ausgangswert 11
Effekt von Infektionskontrollen (Surveillance) Relatives Risiko für SSI im Vergleich zum 1. Jahr der Teilnahme Geubbels E. et al. Int J Quality in Health Care 2006; 18: 127-133 Prävention chirurgischer Wundinfektionen Doppelte Handschuhe Chirurgische Hände Antisepsis 12
Doppelte Handschuhe (double-gloving) Doppelte Handschuhe reduzieren die Häufigkeit von postoperativen Wundinfekten um 50% bei neurochirurgischen Shuntinfektionen. The strategy of wearing two pairs of gloves while performing surgery appears to reduce the incidence of postoperative shunt infection by 50% Tulipan N,Cleves. J Neurosurg 2006 104(Suppl): 5-8 Prävention Chirurgische Händedesinfektion 13
Klinische Studie Chirurgische Händedesinfektion 3 min vs. 1,5 min Weber W. Marti W. et Widmer AF Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 420-426 Qualitätsindikator Überwachung postoperativer Wundinfektionen (Surveillance von SSI) Traumatisierende Eingriffe: immer doppelte Handschuhe Herzchirurgie Orthopädie Bei allen anderen Operationen: Handschuhwechsel alle 2h 14
Prävention von chirurgischen Wundinfekten Routinemässige Antibiotikaprophylaxe Auswirkung der AB-Prophylaxe auf die Infektrate ET. Houang, Z. Ahmet J Hosp Infect 1991; 19:181-189 15
Perioperative Antibiotikaprophylaxe Zeitpunkt vor und nach Schnitt Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L., et al. N Engl J Med 1992; 326:281-286 Infektionsrisiko und Einfluss einer zweiten Dosis bei Operationen > 4h Nie >48 h Steinberg James P. et al. Annals of Surgery 2009; 250: 10-16 16
Dauer der Antibiotika Prophylaxe Die meisten Studien belegen einen Nutzen bei 12 h. Die meisten belegen die Wirksamkeit einer einzigen Dosis Die kürzere Dauer hat als Ergebnis weniger Antibiotka-Resistenzen. Systematische Review einzelne Dosis vs multiple Dosen als Prophylaxe zeigte keinen Vorteils McDonald. Aust NZ J Surg 1998;68:388 Timing der Antibiotikagabe Prophylaktische Antibiotikagabe 0-60 min vor Hautschnitt Wiederholung der Dosis des Antibiotikums, wenn der Eingriff > 4 hrs dauert grösserer Blutverlust während des Eingriffs eintritt 17
Die prophylaktische Antibiotikagabe Angemessene prophylaktische AB Infectionen Mortalität Kosten Unangemessene prophylaktische AB unerwünschte Ereignisse Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von resistenten Keimen im Einzelfall Resistenzen global Nosokomiale Infekte Realität der Prävention Eingriff Anteil Antibiotikagabe mit korrektem Prophylaxezeitpunkt (%) USZ Swiss NOSO- Spitäler Unterschied signifikant Sectio 93.1 79.9 Ja Appendektomie 65.0 57.3 Nein Cholezystektomie 69.6 58.0 Ja Colonchirurgie 66.7 71.2 Nein Inguinalhernienoperation 77.5 79.8 Nein Herzchirurgie 78.4 Keine Angaben 1 1 Die SwissNOSO-Auswertung der Infektionsrate nach Herzchirurgie liegt aufgrund des notwendigen Follow-ups von einem Jahr nach Eingriff noch nicht vor. Datenquelle: verpflichtende Messung Schweiz weit 2010: Swissnoso 18
Internationaler Vergleich AB-Prophylaxe (1h vor Schnitt) www.flexmonitoring.org Critical Access Hospitals PPS Medicare Prospective Payment System Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009) 19
Die wesentlichen Prozessindikatoren vor und nach Einführung der Checkliste Selected Process Measures before and after Checklist Implemantation, According to Site!!!!!!!!!!!!!!!!! Haynes AB et al. New Engl J Med 2009; 360: 491-499... and was found to reduce the rate of postoperative complications and death by more than one-third! Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009) 20
Results All Sites Baseline Checklist P value Cases 3733 3955 - Death 1.5% 0.8% 0.003 Any Complication 11.0% 7.0% <0.001 SSI 6.2% 3.4% <0.001 Unplanned Reoperation 2.4% 1.8% 0.047 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009) Qualitätsindikator SOP Antibiotikaprophylaxe vorhanden? Monitoring der Zeiten: Optimal: -30-60 min vor Schnitt Akzeptabel: 0-60 min vor Schnitt Ausnahme Vancomycin und Ciprofloxacin: 2.3h vor Schnitt Max. 48h (Herzchirurgie) oder 24h (alle anderen); am besten single shot. Bei langer OP (>4h) oder Blutverlust: 2. Dosis nötig. Prophylaxe Gewichtsadaptiert Hautdesinfektion mit alkoholischem Präparat: Einwirkzeit! J.Wesley Alexander et al. Annals of Surgery 2011; 253: 1082-1093 21
Das Grundproblem - Reality Check Realität Die Spitäler führen die meisten Dinge, bei den meisten Patienten meistens richtig durch. Ziel Alle Dinge, bei allen Patienten immer richtig durchzuführen. Frage #1 Welches sind die häufigsten nosokomialen Infekte in einer Chirurgie? 1. Pneumonien? 2. Harnwegsinfekte? 3. Wundinfekte (Surgical Site Infections: SSI)? 4. Bakteriämien/Sepsis? 5. Zentralvenöser Katheter assoziierter Infekt? 22
Frage # 2: Welches ist der optimale Zeitpunkt für dieantibiotikaprophylaxe? 1. Am Abend vor dem Eingriff (12h vorher)? 2. Zum geplanten Operationszeitpunkt? 3. Im Vorbereitungsraum? 4. 30-60 Minuten vor dem Hauschnitt? 5. Jeweils um 10.30 h vormittags? Frage # 3: Wann soll die zweite Dosis der Antibiotikaprophylaxe gegeben werden? 1. Unmittelbar nach dem Hautschnitt? 2. Nach 4 h, wenn die Operation länger als 3 h dauert? 3. Im Aufwachraum? 4. Am Abend des Operationstages? 5. Am anderen Morgen wiederum um um 10.30 h vormittags? 23
progress! Sichere Chirurgie Grundlage Angebot 18.03.2013 Patientensicherheit Schweiz 47 24