00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit und das Institut für Patientensicherheit Symposium Fehlermanagement und Patientensicherheit Hauptstadtkongress für Anästhesiologie und Intensivtherapie Berlin, 16.09.2010 Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de Matthias Schrappe Institut für Patientensicherheit Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn www.ifpsbonn.de, www.schrappe.com Empfehlungen Eingriffsverwechselung Empfehlung CIRS, CIRS Netz Deutschland Aktion Saubere Hände Roadmap AMTS Empfehlung Patienten-Verwechselung Belassene Gegenstände Medizinprodukte-Sicherheit Verhalten nach Zwischenfällen Epidemiologie Datensatz Schiedsstellen, Versich., Kassen Informieren, beraten, entscheiden Ausbildung und Lehre Internationale Vernetzung 00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit
00qm\rm\aps\leitfaden.cdr 00qm\rm\allg\fuw.cdr Leitfaden für die Erstellung von Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit Arbeitsgruppen offen multiprofessionell und interdisziplinär von der Praxis für die Praxis Konsensprozess APS Vorstand 8/2010 Gründung u. Konstitutierung einer AG Erarbeitung eines Entwurfs Verabschiedung im APS-Vorstand Veröffentlichung und Verbreitung (Evaluation) Aktualisierung f&w 1/2010 Individuum* Patient Team-Faktoren Aufgabe, Technik Arbeitsumgebung Organisation/Man. Externer Kontext Prozess-Sicht Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt Todesfälle im Straßenverkehr Reduktion um 80% Mehrfachinterventionen Komplexe Interventionen 00qm\rm\straßenverk\todesf.cdr Breiter Konsens Dauer 40 Jahre! * ** analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) FAZ 26.2.2010
00qm\rm\allg\bigshots.cdr 00qm\rm\ifps\stiftspl.cdr Safety: die "Big Shots" Institut für Patientensicherheit der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Seiten- und Eingriffsverwechselung Patientenverwechselung Unbeabsichtigt belassene Gegenstände Vincristin intrathekal Methotrexat oral: kontinuierliche Gabe Metall im NMR... 00qm\rm\tz\lehre.cdr 00qm\rm\allg\5saeulen.cdr Patientensicherheit: Lehre Patientensicherheit: 5 Säulen Integration in Medizinstudium und Ausbildung der Gesundheitsberufe Grundständiges Studium (z.b. Management im Gesundheitswesen) Postgraduale Ausbildungsgänge Spezifische Trainingsangebote Praxisrelevanz Fachliche Perspektive Management-Orientierung Öffentlichkeit und Politik Forschung und Lehre
Epidemiologie Epid. Methodik Evaluation Lessing Schrappe PSI AMTS Projekte Sicherheitskultur Syst. Review HMP-Design Chart-Review weitere Meth. Patienten-ID UFO Armbänder High 5 Routinedaten Prozess-PSI Area-PSI AMTS-PSI KH-Befragung evtl. BMBF-Proj. (Schmitz) Thudium 00qm\rm\ifps\projekte.cdr Lux, Thudium, Kloss, Großpietsch Kolanowski Kolbe, Kuske, Maass, Kostenko Kuske, Weingärtner Kuske, Stockmann (Lauterberg), Kloss Kloss Institut für Patientensicherheit der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Epidemiologie und Messmethodik Evaluation Implementierung Patientensicherheits-Indikatoren Umsetzung in Deutschland Sicherheitskultur 00qm\rm\ifps\stiftspl.cdr Epidemiologie von UE/VUE: Review Aktualisierung 2008 100 Häufigkeit: Ausgangspunkt 00qm\rm\messen\zahl.cdr UE (%)mm 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 Stichprobengröße (n) Epidemiologie Unerwünschtes Ereignis (UE) Vermeidbares UE (VUE) Behandlungsfehler Todesfälle von 17 Mio. Krhs.-Pat. 850.000-1.700.000 340.000-680.000 Litigation Gap 3% (Faktor ~30) Juristische Verfahren Unerwünschtes Ereignis (UE) Schaden Behandlungsfehler 20.000 7.000 170.000 2.000 Todesfälle von 20.000 Verfahren 17.000 600
Patientensicherheitsforschung 00qm}riskman\forschg\patsifo.cdr Methodische Herausforderungen: Seltenheit schwerer Ereignisse teilw. schlechte Beobachtbarkeit häufiger Ereignisse Q Patientensicherheitsforschung Studiendesigns Historische Kontrolle 00qm\konzept\rm\forschg\design.cdr hohe Komplexität fehlerhafter Prozesse (paradoxe Ergebnisse von Interventionen) Komplexität der Interventionen hochgradige Multidisziplinarität Schrappe 2010, in: Pfaff, Glaeske, Neugebauer, Schrappe: Lehrbuch Versorgungsforschung (in print)
Prävention der Beatmungspneumonie Bundle-Intervention - Thromboseprophylaxe - Hochlagerung - Ulkusprophylaxe - Unterbrechung d. Sedation - Prüfung der Extubation Historischer Vergleich - deutliche Abnahme der VAP gesamt und in jeder teilnehmenden ICU 00qm\leitlin\birg_vap.cdr Compliance Q Patientensicherheitsforschung Studiendesigns Interrupted time series 00qm\konzept\rm\forschg\design.cdr Jährliche Kostenersparnis: $ 1.080.000 (380.000-1.8 Mio.) VAP/1000 Pat.-Tg. Bird et al. Arch. Surg. 145, 2010, 465 00qm\rm\ifps\logos.cdr Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.v. www.dnvf.de 30.9. bis 2.10.2010 Titel: Patientensicherheit im Fokus der Versorgungsforschung www.dkvf2010.de Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de Institut für Patientensicherheit der Rheinischen Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn www.ifpsbonn.de
Patientensicherheit 00qm\rm\forschg\ebmvf.cdr vf\methodik\memo3.cdr Memorandum III: Methodik der VF Evidenz Methodik Versorgungsforschung Evidenz-basierte Medizin Empfehlungen (veröffentlicht) Epidemiologie Organisationsforschung Lebensqualitätsforschung Empfehlungen (in der Abstimmung) Registerstudien Gesundheitsökonomie AG in Gründung/in bearbeitung Qualitative Methoden Qualitäts- und Sicherheitsforschung Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!