Hilft uns das Belastungs-EKG weiter? GPR-H und HBRS-Tagung Klaus Edel 25.04.2015 im Reha-Zentrum Wetterau
Der Weg ist das Ziel (Konfutius) www.rehaklinik-hochstaufen.de
Diagnostik
Prävalenz von Angina pectoris 25 20 Frauen Männer Prävalenz (%) 15 10 5 0 45-54 65-74 Alter (Jahren) Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: Executive summary. EHJ, 2006; 27: 1341-81
Inzidenzvon Angina pectoris Framingham Heart Study: 2002-2003 Pro 1000 Personsnjahre 12 10 8 6 4 2 0 10.1 5.6 4.0 3.1 0.9 10.5 7.6 5.3 5.0 4.2 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Alter Männer Men Women Frauen AHA, Heart Disease and Stroke Statistics, 2008 Update. NHLBI Rosamond W et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2008 Update. Circ. 2008; 117: e59.
Prävalenzder asymptomatischenkhk Geschlecht 30-39 Jahre 40-49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre Männer 1,9% 5,5% 9,7% 12,3% Frauen 0,3% 1,0% 3,2% 7,5% Die asymptomatische koronare Herzkrankheit entzieht sich oft der Diagnosestellung. Therapie = ja, da Prognoseverbesserung http://www.di-em.de/publikationen.php Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300: 1350-8
Prävalenzvon A.P. 1-Jahr post-mi PREMIER Register (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery) ~ 1 von 5 Patienten hat A.P. 1-Jahr post-mi ~ 1 von 5 Patienten mit A.P. hat tgl. oder wöchentlich Beschwerden Maddox TM, Reid KJ, Spertus JA, et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1310-16
Begleiterkrankungen bei Patienten mitstabilerangina (Euro Heart Survey of Stable Angina) Begleiterkrankungen (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 5 7 8 18 61 58 8 Herzinfarkt pavk COPD Diabetes RR HLP Herzinsuffizenz Daly C, Clemens F, Sendon J, et al. EHJ 2006; 113: 490-8
PrognostischeBedeutungdes Schweregradesder Angina Überlebenswahrscheinlichkeit nach Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit durch Angina (Seattle Angina Questionnaire Score) 1 0 1 2 3 4 Jahre Überlebenswahrscheinlichkeit (Kaplan-Meier) 0.74 p<0.001 75-100 (kaum eingeschränkt) 50-74 (wenig eingeschränkt) 25-49 (moderat eingeschränkt) 0-24 (schwer eingeschränkt) 0 Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003; 146: 1015-22
ChronischeA.P. in der EU ~10 Millionen Europäer leiden unter chronischer Angina 1 Stabile Angina ist die häufigste Indikation zur Durchführung einer Angiographie 1 1 Jahr nach Diagnosestellung haben sich 22% einer PCI unterzogen 2 >25% der Patienten leiden 5 Jahre nach erfolgter PCI trotz optimaler medizinischer Betreuung unter pectanginösen Beschwerden 3 1 Lenzen MJ et al.; EHJ 2005; 26: 1169-79 2 Daly C, et al.; EHJ 2006; 27: 1298-304 3 Boden WE et al.; NEJM 2007; 356: 1503-16
Deutschland ist No. 1 Dissmann W, de Ridder M, Lancet 2002; 359: 2027-29
COURAGE, NEJM 2007; 356: 15
COURAGE: was hilft? Leitliniengerechte Therapie Blutdruck Lipide Ernährung Lifestyle, Bewegung, Gewicht Antianginöse Therapie Plättchenhemmung Lisinopril*/Losartan Amlodipin* Metoprolol* Diuretika* Simvastatin* Ezetimib* Nicotinsäure Nitrate*, Amlodipin* ASS* ± Clopidogrel Kosten/Tag: OMT* 2,64 Clopidogrel 2,56 Boden WE et al. NEJM 2007; 356: 1503-26
Stabile chronische KHK - praktisch 3-4% der Bevölkerung in Deutschland sind betroffen Allgemeinmediziner, Internisten, Kardiologen und Herzchirurgen sollten gemeinsam aufklären Chron. KHK mit Leitsymptom stabile A.P. = chronisch fortschreitender Prozess - führt zu MI = OUT! Die Aufklärung der Pathogenese des akuten Koronarsyndroms (ACS) - mit der Ruptur oder Erosion einer vulnerablen Plaque als Auslöser - legt jedoch nahe, dass die stabile chronische KHK und das ACS unterschiedliche Manifestationen der koronaren Atherosklerose mit differierender Prognose sind, die deshalb auch angepasste Therapiestrategien erfordern. Meinertz T et al. DÄB 2009; 106 (15): 253-61
Stabile chronische KHK - Risiko 3-4% der Bevölkerung in Deutschland sind betroffen Gefürchtete Komplikationen: Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod Jährliche Infarktinzidenz 0,5 bis 2,6%. Inzidenz für einen plötzlichen Herztod liegt bei 0,9-1,4% Die individuelle Prognose der Patienten variiert erheblich. Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. EHJ 2006; 27: 1341-81
PROCAM-Score Risikoabschätzung (für Männer) 10 Jahres-Inzidenz 20% Infarkt / Herztod
Risikoverteilung nach PROCAM Theorie hoch (7.7%) mittel (15.0%) Präsyptomatischer Hochrisikopatient mit subklinischer Arteriosklerose (Risiko >20% in 10 Jahren) Patient mit mittlerem Risiko (Risiko 10-20% in 10 Jahren) niedrig oder moderat (77.3%) Patient mit niedrigem Risiko (Risiko <10% in 10 Jahren) Prävalenz (Männer 35-65 Jahre)
Diagnostik der KHK Erpel R., Herz 1996; 23: 75-7
Belastungs-EKG Indikationen: alle kardiologischen Fragestellungen Belastbarkeit bei Erkrankung im Verlauf (jährlich) Identifikation einer KHK bei asymptomatischen Patienten Beurteilung des Therapieerfolges (Medikamente/ PTCA/ STENT/ ACB-OP) Belastungs- Hypertonus Rhythmusstörungen Frequenzverhalten http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Belastungsarten: Fahrradergometrie drehzahlunabhängig (reproduzierbar, gelenkschonend) stufenweise Steigerung alle 2 Minuten um 25 Watt Leistung liegend um 25 Watt niedriger als im Sitzen Fahrradergometrie halbliegend Fahrradergometrie im Sitzen Kletterstufe Laufband Belastungs-EKG http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Belastungs-EKG Belastungsprotokolle: stufenweise ansteigende Belastung Beginn: 25 Watt od. 50 Watt 1 min., Steigerung alle 2 min. um 25 Watt steiler Rampentest 2-minütige Aufwärmphase bei 1 Watt Steigerung alle 10 sec. um 25 Watt bis Pat. Umdrehungszahl von 50-60 nicht mehr halten kann. http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Belastungs-EKG Definitionen: Belastbarkeit: Belastung, die dem Patienten ohne Beschwerden gefahrlos zumutbar ist. Leistungsfähigkeit: Maximal erreichte Belastungshöhe in einem Belastungstest. Angaben in Watt/kg/KG http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Belastungs-EKG Durchführungsvoraussetzungen: (um Risiko gering zu halten) Anamnese körperliche Untersuchung Medikamentenstatus Ruhe-EKG Echokardiographiebefund Notfallausrüstung http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Belastungs-EKG http://leitlinien.dgk.org/files/2005_positionspapier_qualitaetskontrollen_elektrokardio gramm_ekg.pdf
Faustregeln: Belastungs-EKG maximale Herzfrequenz: 220 - Lebensalter ± 10/min. Trainingsherzfrequenz (Formel von Karvonen): HF Ruhe + (HF max - HF Ruhe) x 0,7 Blutdruck: 100 W 150 W unter 40jährige 162/77 176/75 (mmhg) über 40jährige 183/80 200/76 (mmhg) Blutdruckabfall b.b. 20 %(Abbruch!)
Belastungs-EKG http://www.di-em.de/publikationen.php 40 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300: 1350-8
Belastungs-EKG diagnostische Sensitivität abhängig von: Belastungshöhe und Anzahl der stenosierten Gefäße max. Belastung: 90 % submax. Belastung: 70 % KHK-1 < 50 % KHK-2 > 80 % http://www.di-em.de/publikationen.php 40 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. NEJM 1979; 300: 1350-8
Belastungs-EKG http://leitlinien.dgk.org/files/2015_pll_stabile_khk_internet.pdf
Belastungs-EKG
Belastungs-EKG http://leitlinien.dgk.org/files/2015_pll_stabile_khk_internet.pdf
Herzinfarkt-Risiko Stabile Plaque Instabile Plaque Falk et al. Circulation 1995; 92: 657-71
Was tun in der Herzgruppe? Wie kann/soll ein TN/in adäquat belastet werden?
Was tun in der Herzgruppe? Es sollen folgende Parameter beurteilt werden: Luftnot (Dyspnoe) Schwindel Angina pectoris Erschöpfungsgrad (Borg Skala) Und die Belastbarkeit soll geschätzt werden MET: 3 MET = 25 Watt 5 MET = 75 Watt 6 MET = 100 Watt 9 MET = 150 Watt 5 MET = Treppensteigen, Hügel erklimmen
Die Borg-Skala 20 19 sehr, sehr schwer 18 17 sehr schwer 16 15 schwer 14 13 etwas stärker 12 11 leicht 10 9 sehr leicht 8 7 sehr, sehr leicht 6 Die Borgskala zur Beurteilung heranziehen Für Patienten mit moderatem Risiko sollte die Belastung maximal als RPE* 15 empfunden werden, eher niedriger als RPE 12-13 *RPE = ratings of perceived exertion Bjarnason-Wehrens et al., Z Kardiol 2004; 93: 357-70
MET: Einschätzung der funktionalen Kapazität 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: Cardiovascular assessment and management. EHJ 2014; 35: 2383-431
Metaanalyse Training Schuler et al, DÄB 1998; 95: A 1233-40
NVL Empfehlungen Durch konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen wird die Prognose und die Leistungsfähigkeit der KHK-Patienten nachweislich und deutlich verbessert. Nichtmedikamentöse Therapiestrategien (Lebensstil- Änderungen) sind als Grundlage des Risikofaktoren- Managements unverzichtbar. Kontinuierliche Aufklärung, Beratung und Schulung sind wesentliche Elemente des Risikofaktorenmanagements. Nationale Versorgungs-Leitlinie Dez 2014: www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf
ABC-Regel für Herzpatienten Aspirin (ASS) - 8% Betablocker - 24% CSE-Hemmer (Fettsenker) - 34% D(elix) Blutdruckeinstellung - 26% Ernährung (mediterrane Kost) - 26% Fitness (4 Stunden/Woche): - Letalitätsreduktion (weniger Tote) - 20-25% - Ereignisrate - 40% Nationale Versorgungs-Leitlinie Dez 2014: www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf
Bewegung nach Herzinfarkt Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev, 2001(1): p. CD001800. und Heran, B.S., et al., Cochrane Database Syst Rev, 2011(7): p. CD001800. Edel, K. in Press 2015
... habe fertig... Vielen Dank für Eure / Ihre Aufmerksamkeit! Klaus Edel REHA-Zentrum Hochstaufen 83457 Bayerisch Gmain Dr.med.Klaus.Edel@drv-bund.de 08651-771-160 od. -161