Antibiotikaprophylaxe bei vorzeitigem Blasensprung Volker Briese 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT
Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM) < 31 SSW Subklinische Chorioamnionitis relativ häufig Ungefähr ⅓ aller Plazenten bei Frühgeburten weisen histologische Zeichen einer Chorioamnionitis auf. Komplikationen häufiger Latenzphase > 7 Tage, Oligohydramnion, Nulliparität, männlicher Fetus (Melamed et al. 2011); kontroverse Diskussionen 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 2
PPROM NICHD-MFMU-Studie (National Institute of Child Health and Human Development-Maternal Fetal Medicine Units) (Mercer et al., JAMA 1997) Iv-Antibiose für 48 h Ampizillin 2g 6stdl. Plus Erythromycin 250 mg 6stdl. Switch: Amoxicillin 250 mg 8stdl. Plus Erythromycin 333 mg 8stdl. über 5 Tage Kontrollgruppe: keine Antibiose Ergebnis: Prolongation und Verminderung der neonatalen Morbidität 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 3
Antibiotika Penicilline (Amoxicillin, Mezlocillin) Cephalosporine Clavulansäure plus Amoxicillin = Augmentan, Amoxiclav Sulbactam plus Ampicillin = Unacid Tacobactam plus Piperacillin (i.v.) Erythromycin Clindamycin Erythromycin 250mg plus Co-Amoxiclav 325mg: ORACLE; Erythromycin (+); Co-Amoxiclav (NEC) (Kenyon et al. 2002) 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 4
Clindamycin Clindamycin wird bei oraler Aufnahme zu etwa 90 % resorbiert Plazentapassage NW: pseudomembranöse Colitis Keine Anw. mit Phenytoin Patienten, die allergisch auf Antibiotika aus der Gruppe der Penicilline oder der Cephalosporine reagieren, können Clindamycin als Ersatz anwenden. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 5
Clindamycin Clindamycin ist gut wirksam gegen Grampositive Kokken: Clindamycin wirkt sehr gut gegen Staphylokokken und auch gegen Streptokokken. Anaerobier Corynebacterium diphteriae Clindamycin ist nicht oder wenig wirksam gegen Aerobe gramnegative Stäbchen Haemophilus-Arten Enterokokken Neisserien Mykoplasmen Clostridium difficile 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 6
Fragestellung PPROM ca. 40 % der FG; 3 % aller Schwangerschaften Early onset GBS, wenn ROM > 18 h Generelle Prophylaxe, weitere bakteriologische Kontrollen, Labor (Il6, CRP;) Prophylaxe, wie lange? weitere bakteriologische Kontrollen, Labor (Il6, CRP) Therapie aufgrund Il6, CRP Therapie aufgrund Bakteriologie Vorgehen bei höchstem Risiko: Als besonders kritisch sind Patientinnen mit Entbindung nach 23 26 SSW mit vorzeitigem Blasensprung und einer Latenzzeit von <24 Stunden einzuschätzen. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 7
PPROM < 31 SSW 25 % I 74 % N = 53 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 8
Bei 77% der Patientinnen beträgt die Latenzzeit > 24 Stunden. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 9
Reduktion maternaler Infektionen nachgewiesen Bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung reduziert eine prophylaktische Antibiotikagabe die maternale und fetale (?) Wahrscheinlichkeit einer Infektion und kann zur Verlängerung der Schwangerschaftsdauer führen. u.a. Mezlozillin, Piperacillin, Clindamycin, Ampicillin, Erythromycin Welches Antibiotikum oder welche Antibiotika-Kombinationen am besten geeignet sind und wie lange die Prophylaxe durchgeführt werden soll, kann z.zt. nicht mit abschließender Sicherheit gesagt werden. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 10
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.v.; Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen VBS < 36 SSW; hämolysierende Streptokokken der Gruppe B nachgewiesen; baldige Geburt Penicillin G i.v. 5 Mio E, danach 4-stdl. 2,5 Mio E alternativ: Ampicillin, Cefazolin VBS < 36 SSW; GBS-Status unbekannt AB-Prophylaxe, wenn baldige Geburt nicht auszuschließen GBS-Abstrich positiv GBS-Prophylaxe für ca. 48 h VBS ab 36 SSW AB-Prophylaxe bei BS > 18 h; bei T der Mütter > 38 C; bei vorausgegangener NG-Sepsis durch GBS; bei GBS-Bakteriurie in aktueller Schwangerschaft; bei positivem präpartalen GBS-Screening; bei Zeichen eines AIS 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 11
GBS Penicillin G (PCN-G) nach Wehenbeginn 4stdl. bei positivem präpartalen GBS Screening GBS-Reduktion schon nach 2 h; optimal nach 8 h 1 h neonatale Kolonisation 46 % 2 h neonatale Kolonisation 28 % 4 h neonatale Kolonisation 1-3 % (Alxarez et al., AJOG 2007) 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 12
GBS Alternativen Ampicillin, 500mg 6-stündlich Mezlozillin, 2g 8-stündlich Piperacillin, 2g 8-stündlich Cefazolin, 500mg 8-stündlich 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 13
Bei Penicillinallergie empfohlen: Cefazolin, 500mg 8-stündlich Erythromycin, 500mg 8-stündlich Vancomycin, 500mg 8-stündlich Clindamycin, 300mg 8-stündlich 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 14
PPROM Im Falle eines vorzeitigen Blasensprunges vor 32 vollendeten SSW wird mit dem Primärziel einer Prolongation folgende Therapie eingeleitet: Bettruhe, intravenöse Tokolyse, Antibiose sowie Lungenreife- Induktion. Als antibiotische Therapie wird seit dem 30.05.2006 zwischen 23 vollendeten und 36 vollendeten SSW die sofortige Therapie mit Mezlocillin (Baypen ) 3x2 g intravenös begonnen.vor dem 30.05.2006 wurde durch intravenöse antibiotische Behandlung mit Ampicillin + Sulbactam (Unacid ) 4x1,5 g therapiert. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 15
PPROM und AB - Prophylaxe Gruppe I : < 20 SSW II : 20 23 SSW III : 24 33 SSW IV : > 34 SSW Gruppe I Keine ausreichenden Daten Gruppe II Die Indikation ist nicht wissenschaftlich belegt, wird aber nach Expertenmeinung befürwortet. AIS Entbindung, Antibiotika Gruppe III GBS-Prophylaxe, z.b. Mezlozillin AIS Entbindung, Antibiotika Gruppe IV 34 36 SSW: GBS-Prophylaxe, z.b. Mezlozillin > 37 SSW: nicht generell AB-Prophylaxe 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 16
PPROM und AB - Prophylaxe Geburtshilfe: Antibiotika als Ursache der Zerebralparese (!) (?) neonatale Morbidität/Mortalität gesenkt (ORACLE 1 u.2) Erythromycin +/- Amoxicillin/Clavulansäure (Lancet 2001; 357: 989-994) (Lancet 2008; cloi: 10. 1016/S0140-6736(08) 61248-9) Zunahme der Erythromycin-Resistenzen von GBS; GBS Prävalenz verdoppelt von (6,6 % auf 11,2 % (Steer PJ; Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61248-9) Nachuntersuchungen der Kinder nach 7 Jahren ohne Vorteil für AB-Prophylaxe (Lancet 2008; clio: 10.1016/S0140-6736(08) 61202-7) Antibiotika ohne VBS bei DFG ( ) Risiko für Zerebralparese (Lancet 2008; cloi: 10.1016/S0140-6736(08) 61203-9) 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 17
PPROM Vorläufiges FAZIT; keine Empfehlung Indikation im Vordergrund (++) Dosierung adäquat Vermeidung der kindlichen Infektion (++) Mezlozillin 5g Einmaldosis plus Clindamycin 300mg nach Bakteriologie (prospektive Studie), z.b. vs. Mezlozillin 2g initial; Erythromycin 250mg Atopium vaginae? PPROM : Antibiotika reduzieren Komplikationen, sowhl im Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit als auch mit postnataler Infektion. Evidenz nur für Frühmorbidität. Cousens S, Blencowe H, Gravett M, Lawn JE: Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of membranes: prevention of neonatal deaths due to complications of pre-term birth and infection. Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i134-43. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 18
Keine Prävention des PPROM duch Antibiotika Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit nicht indiziert. In der ORACLE- II-Studie wurde in der Antibiotika- Gruppe durch Erythromycin eine vermehrte funktionelle Einschränkung im Vergleich zur Placebo- Gruppe festgestellt eine zerebrale Parese war bei beiden Antibiotika-Gruppen (Erythromycin und Amoxicillin/ Clavulansäure) leicht häufiger. 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 19
Antibiotikatherapie bei vorzeitigem Blasensprung Volker Briese 29/11/2011 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT
Danke für Ihre Aufmerksamkeit Foto: Eschenburg 1997 2009 UNIVERSITÄT ROSTOCK MEDIZINISCHE FAKULTÄT 29/11/2011 21