MULTIPLES MYELOM UND ANDERE PARAPROTEINAEMIEN Dr. med. Peter Reismann Zweite Medizinische Klinik Semmelweis Universitaet
PLASMAZELLEN Zentrale Zellen der humorale Immunabwehrsystem B-Zellen Ursprung Spezielle Weissblutzell Untertyp Wichtige Aufgabe: Antikörpernproduktion Plasmazellen findet sich in Blutkreis und in Lymphe Reifung beginnt in der Knochenmarkt, als B-Zellen, endet sich in der Lymphknoten, als reife Plasmazellen
Die B-Zellen aus Knochenmarkt wirken als Antigenprezentierende Zellen. T-helper Zellen aktivieren die B- Zellen für Antikörperproduktion. Spezielle Antikörper - produzierende B-Zellen ist Plasmazell Zwischenschritt: B-Zellen Plasmablast Plasmazellen. Plasmablast: kann noch Antigenen prezentieren, doch schon Antikörperproduktion ist auch möglich
PLASMAZELLEN Lebt von Wochen bis Monaten Eine Zelle kann 100-1000 Antikörpern/sec sezernieren. Nach Differentiation kann die Zelle nich mehr Antigen prezentieren, und kann nicht andere Antikörpern sezernieren. IgM-Typ Antikörpernproduzierende Plasmazellen reifen sich ohne T-Zelle IgA und IgG Typen Antikörpernproduzierende Zellen brauchen T-helper Zelle für Reifung. CD38 pozitivitaet
PLASMAZELLE
MULTIPLES MYELOM (MM) Plazmozytom, M. Kahler Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder multilokulaerer Infiltration des Knochenmarks Ein Klon malgine transformierter Plasmazellen, die den Knochen zerstören und die normale Blutbildung verdraengen Plazmocytomzellen bilden Immunglobuline eines einzigen Idiotypen: monoklonale Immunglobuline oder nur Leichtketten (lambda oder kappa) Interleukin 6 ist ein wichtiger Wachstumfaktor für das MM Selten solitaer Tumor aus Plasmazellen = Plasmozytom, ossaer oder extraossaer lokalisert sein, günstiger Prognose
MULTIPLES MYELOM (MM) Inzidenz: 4/100.000 jaehrlich Nach den 40 Lebensjahr Haeufigkeitsgipfel zwischen 60-70 Lebensjahr Aetiologie ist unbekannt, vielleicht Pestizide, ionisierende Strahlen
MULTIPLES MYELOM (MM) MM-Typen Typ IgG (54%) Typ IgA (25%) Typ IgD (1%) Leichtketten (= Bence-Jones) Myelom (20%)
MULTIPLES MYELOM (MM) Kardinalsymptome Monoklonaler Immunglobuline im Plasma und/oder Urin Plasmazellnester im Knochemark, Plasmazellanteil im Knochemark > 15% Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose bei gleichzeitigen Vermehrung der Plasmazellen im Knochenmark 2 von obenen sein müssen (Ossermann-Kriterien)
MULTIPLES MYELOM (MM) Hauptlokalisationen: Schaedel (Lochschaedel oder Schrotschussschaedel) Rippen, Wirbel Becken, Femur, Humerus Skelett röntgen, CT oder MRI sind sensitive Verfahren, Scintigraphie ist nicht
LYTISCHE HERDE IM SCHAEDEL
MYELOMA MULTIPLEX Beschwerden und Zeichen: Müdigkeit Gewichtsverlust Subfebrile Temperatur Nachtschweiss Knochenschmerzen Pathologische Fraktur Niereversagen Blutungsneigung Durchfall Pancytopenia Hyperviskositaet-Syndrom Amiloidose
MULTIPLEX MYELOM Labor Extrem beschleunigte BSG (> 100 mm/h) Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = Bence-Jones Protein (BJP fallen beim Erhitzen auf 50 C aus und gehen bei höhere Temperatur wieder in Lösung) Serumeiweissveraenderungen: Gesamteiweiss vermehrt Schmalbasige Vermehrung meit im gamma-bereich: Paraproteine: monoklonale Immunglobulin Antikörper-Mangel Syndrom (monoklonale Ig sind uneffektiv) Hypercalcaemie (30%) Anaemie Beta 2 -microglobulin-vermehrung CRP und LDH sind Prognoseparameter.
MULTIPLEX MYELOM Die Menge von monoklonalen Immunglobuline korreliert mit der Tumortzellmasse und Prognose
MULTIPLEX MYELOM Komplikationen: Bi- oder Panzytopenie Spontanfrakturen Myelomniere, Niereversagen: Amiloidabbau oder Nephrocalzinose Hyperkalzaemische Krisen Antikörpermangel-Syndrom führt zur Infektanfaelligkeit Hyperviskositaetssyndrom: zerebrale Durchblutungsstörung, Raynaud-Syndrom Plasmazellenleukaemia mit ungünstiger Prognose (> 2.000 Myelomzellen/mikrol Blut) Erhöhtes Risiko für Zweittumoren oder AML Polyneuropathie POEMS-Syndrom: Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie mit M-Bande, Haut-veranderung (skin)
STADIENEINTEILUNG
MULTIPLEX MYELOM Verlauf: Progredientes multiples Myelom (Mehrzahl der Faelle) Smoldering Myelom (10%) mit langamen Verlauf, fehlendem Anstieg der monoklonalen Immunglobuline und ohne Myelomkomplikationen
MULTIPLEX MYELOM Differentialdiagnose: Sekundaere monoklonale Gammopathie bei anderen malignen Erkrankungen des haemopoetischen System (CLL), Autoimmunerkrankungen MGUS: monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz Altersabhaengig, über 70 Lebensjahr 3%, jüngerer Personen 0,1-0,3% Verlaufsbeobachtung entscheidend Konstant niedrige Konzentration des monoklonalen Immunglobulns Keine Verminderung der polyklonalen physiologischen Immunglobuline Keine Bence-Jones Proteinurie Kalzium und Kreatinin sind normal Plazmazellinfiltration des Knochenmarks < 10 % Fehlen typischen Knochenveraenderungen 90% gutartiger Verlauf, 10 % gehen in MM in 5 Jahren
MULTIPLEX MYELOM Diagnose Histologie Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (> 10%) MM medullaer oder extramedullaer histologisch gesichert Bildgebende und laborchemische Befunde: Monoklonale Gammopathie im Serum/Urin Osteolytische Herde in Knochen, Osteoporose
Therapie MULTIPLEX MYELOM
CHEMOTHERAPIE UND ANDERE BEHANDLUNG VAD: vincristin, adriamycin, dexamethason Mephalan ABCM: doxorubicin, carmustin, cyclophosphamid és mephalan Thalidomid Bortezomib: proteosoma inhibitor Bisfosfonat Autologe/Allogene Stammzelltransplantation Lokale Bestrahlung der Knochenherde Palliatives Sorge: Intravenöse Substitution von IgG bei Mangelsyndrom und Infekt Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza Gabe von GCSF, Erythropoetin bei Bedarf Plasmaseparation bei Hyperviskositaetssyndrom
IMMUNZYTOM (M. WALDENSTRÖM) Makroglobulinaemie B-Zell-Immunzytom (lymphoplasmozytoides Lymphom) mit Bildung monoklonaler IgM-Globuline 4x seltener als Plasmozytom Weder Osteolysen noch Hyperkalzaemie Osteoporose, Nierenschaedigung, haemorrhagishe Diathese, Hyperviskositaetssyndrom, BSG beschleunigt Diagnose: Nachweis monoklonaler IgM-Globuline + lymphozytoider Zellinfiltration des Knochenmarks. Therapie: Kortikosteroid und alkylierender Substanz
ENDE