Akute Halbseitenlähmung / akute gekreuzte Symptomatik Meist Schädigung im Bereich der kontralateralen Hemisphäre. Bei gekreuzten Ausfällen Hirnstammschädigung. Ätiologie - überwiegend vaskulär (siehe Vaskuläre Störungen ) - seltener entzündlich (siehe Entzündungen ) - posttraumatisch (epi- und subdurales Hämatom - siehe Schädel-Hirn-Traume ) - postiktal (siehe Epilepsie ) Diagnostik Klinische Untersuchung - allgemeine körperliche Untersuchung - klinisch-neurologische Untersuchung - Blutdruckmessung an beiden Armen - Palpation und Auskultation der Halsgefäße - Herzrhythmus Labortests - BSK (Vaskulitis) - Blutbild (Polyglobulie?) - Hämatokrit - Elektrolyte - Blutzucker 1 / 7
- Gerinnungsstatus CCT - nativ bei Verdacht auf intrakranielle Blutung - evtl. mit Kontrastmittelgabe - MR bei Verdacht auf Hirnstammläsion Liquorpunktion - bei Verdacht auf Entzündung und SAB - nicht(!) bei Verdacht auf intrazerebrale Blutung EEG - bei Verdacht auf Herdbefund 2 / 7
Dopplersonographie - bei Verdacht auf Ischämie - zum Feststellen von Plaques der zuführenden Gefäßen - zum Feststellen bedrohlicher Stenosen und frischen Verschlüssen - im Bereich der Carotiden - im vertebrobasilären System - der intrakraniellen Gefäße Evozierte Potentiale - evtl. bei Hirnstammsymptomatik Schädel-Röntgen - in 2 Ebenen und Aufnahme nach Schüllers-Stenvers bei Verdacht auf fortgeleitete Entzündung 3 / 7
Kardiale Diagnostik - bei Verdacht auf Embolien Zerebrale Angiographie - bei Verdacht auf Basilaris-Thrombose - sowie V.a. SAB - V.a. Gefäßmißbildungen - V.a. Sinusvenenthrombose Allgemeine Therapie - Blutdruckstabilisierung - Digitalisierung nur bei manifester Herzinsuffizienz - Beseitigung von Arrhythmien - Blutzuckereinstellung - O 2 -Gabe, evtl. Beatmung - Thromboseprophylaxe (bei intrazerebraler Blutung inital nur physikalisch, nach 24h low-dose Heparinisierung mit niedermolekularen Heparinen). - Blasenkatheter - Hirndruckbehandlung (siehe Hirndruck ) 4 / 7
Spezielle Therapie bei Ischämie (arterielle Thrombose oder Embolie): - Hämodilution bei Polycythaemia vera (siehe Hämodilution beim Insult ) - Heparinisierung bei Crescendo-TIA s und bei progredientem Insult: - initial 5000 IE im Bolus - dann 1000-1500 IE/h (ptt 80-100s 2-3fache der Norm). - Kontraindikationen sind - relevante intrakranielle Blutung - Koagulopathien - Vertebralis-Dissektion - Hypertensive Enzephalopathie (CCT!) - lokale intraarterielle Fibrinolyse (bei Katheter-Untersuchung) mit rtpa (Aktilyse ) 0,9 mg/kgkg (20mg und 50mg Trockenstechamp. erhältlich). 10% als Bolus, Rest über 1h. - Systemische Lyse bei frischen Insulten gleiche Dosierung wie bei der lokalen Lyse - nach 12 h CCT-Kontrolle (Einblutung durch Lyse?), danach Heparinisierung wie oben angegeben. bei Sinusvenenthrombose - Heparinisierung mit initial 5000 IE im Bolus, dann 1000-1500 IE/h (ptt 80-100s) - Kontraindikationen siehe oben 5 / 7
- Bezüglich Lyse siehe... - antibiotische Behandlung und ggf. chirurgische Sanierung bei septischer Thrombose bei intrazerebrale Blutung - Korrektur von Gerinnungsstörungen - zusätzlich antiödematöse Therapie: Mannit 15% 125ml i.v. initial bei Eintrübung - weitere Behandlung siehe... - operative Therapie bei akuter Ventrikelerweiterung, bei Lobärhämatomen und unter bestimmten Bedingungen (siehe L.2) auch bei Kleinhirnblutungen - keine operative Therapie bei - bewußtlosen Patienten - schweren neurologischen Ausfällen - Gerinnungsstörungen - Thalamushämatomen - Brückenblutungen bei Subarachnoidalblutung (SAB) - Analgetika-Gabe: Opiate, z.b. - Pethidin (A: Alodan, D: Dolantin ) 50mg s.c. oder - Buprenorphin (Temgesic 1kps=0,2mg) 0,2-0,4mg sublingual 6 / 7
- nicht: Acetlylsalicylsäure (wegen Blutungsneigung!) - Sedierung bei psychomotorischer Unruhe - z.b. Diazepam (Gewacalm, Valium ) 10mg i.v. oder p.o. - Vasospasmus-Prophylaxe - Nimodipin (Nimotop ) 1mg/h initial - über zentralen Zugang (da Venen schädigend) oder gleichzeitig mit Ringer-Lösung 40ml/h gemeinsam über einen 3-Wege-Hahn - weitere Behandlung siehe Spezialkapitel der SAB - Sofort- oder Frühoperation bei SAB HH I-III nach angiographischem Nachweis eines Aneurysmas und Ausschluß eines Vasospasmus - durch TC-Dopplersonographie oder Angiographie 7 / 7