Protonentherapie klinische Indikationen Dank an Steffen Appold, Stefan Menkel und Sebastian Makocki Tobias Hölscher Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Dresden
Die ideale Dosisverteilung Biological effect Range gesund Tumor gesund 2
Protonen vs. Photonen (Linac) Relative effec ctive Dose / % 100 80 60 40 20 Photonen (15 MV Röntgen) 3 K. Parodi, Habilitationsschrift Dose / % Relative effective 0 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 Depth in water / cm Protonen 90 120 MeV 2 4 6 8 10 12 Depth in water / cm
Protonentherapie - Einrichtungen Weltweit 57 Standorte (v.a. in USA und Japan), viele hiervon technisch veraltet In Deutschland 5 Standorte: Heidelberg, Essen, Dresden, Marburg München Weltweit > 110.000 Patienten behandelt Häufigste Indikationen: Augentumoren, Prostatakarzinom, Neuroonkologie, (proportional) pädiatrische Tumoren. Zunehmend: Sarkome, intrathorakale Tumoren, Retroperitoneum 4 ptcoc.ch, 2015
Technologieentwicklung der perkutanen Bestrahlung = = = Sheets et al JAMA 2012
Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom Photonen IMRT Protonen, double scattering Ausschlusskriterien: Hüft-TEP, Herzschrittmacher Vorbereitung der Patienten mit - Rektumballon (wassergefüllt) - Markerseeds (Keramik) Müller, Hölscher, Onkologe (21) 815-24, 2015
Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom Photonen IMRT Protonen, double scattering I Zielvolumenerfassung bei beiden Verfahren sehr gut I Bei Protonen geringeres Volumen gesunder Gewebe, die mit mittleren und niedrigen Dosen bestrahlt werden I Risikoorgane Harnröhre, Rektumvorderwand im Hochdosisvolumen
Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom DVH-Analyse: Rektum IMRT Protonen Im Hochdosisbereich kaum Unterschiede 8 Bei Protonen: 50% des Rektums ohne Dosisbelastung
Protonen vs. Photonen (Linac) bei Prostatakarzinom DVH-Analyse: Blase IMRT Protonen Im Hochdosisbereich kaum Unterschiede Bei Protonen >70% des Blase ohne Dosisbelastung 9
Tumorwirkung: Weitere Krebstherapie notwendig? Sheets et al. JAMA 307(15):1611-20, 2012
Protonen bei Prostatakarzinom: Nachteile I Erhebliche bauliche und technische Voraussetzungen, eingeschränkte Verfügbarkeit I Sehr hohe Anforderungen an Expertise und QM I Relativ hohe Kosten (1:2-1:4 im Vgl. zur IMRT) I IGPT noch in den Kinderschuhen I Evaluierung in klinischen Studien bislang nicht optimal I UND: Ergebnisse der Photonentherapie (IG- IMRT) am Linac bei weiter Verbreitung sehr gut 11
S3-Leitlinie Prostata: Protonentherapie
Aktuelle Ergebnisse (Florida, n=211, 78Gy RBE ) 78 CGE 78-82 CGE 78 CGE+CTx+ADT Bolla NEJM2010: 70Gy+3y HTx Mendenhall et al. IJROBP 88(3), 596 602 (2014)
Prospektive Studie: ProtoChoice-P I Lokal begrenztes Prostatakarzinom I Cave: Herzschrittmacher, Hüft-TEP I Nach Aufklärung über die Therapieoptionen entscheidet der Patient (oder seine Versicherung): Protonentherapie oder IMRT (Photonen) I Gleiche ZV Konzepte, Lagerung, Score-Formulare und Auswertung I Prospektive Fall-Kontroll-Studie I Auswertung der Langzeitergebnisse (einschließlich Lebensqualität, Toxizität und klinischem Ergebnis)
Indikationen für Protonentherapie Gesicherte Indikationen I Aderhautmelanome, Irismelanome I Chordome/ Chondrosarkome I Pädiatrische Tumore (insb. neuroonokologische bzw. schädel- und rüchenmarksnahe Tumore) I kompliziert gelegene Tumore, die mit Protonen, nicht aber mit Photonen mit einer ausreichenden Dosis behandelt werden können (z.b. Speicheldrüsen-Ca) I Tumore bei schwangeren Frauen Andere Indikationen I Nur im Rahmen von Studien zur Klärung, ob eine Überlegenheit gegenüber Photonen besteht 15 Stellungnahme der DEGRO, 2015
Chordom des Kreuzbeins 74 GyE
Medulloblastom (kraniospinale Bestrahlung) Photonen Protonen 17 Geringere integrale Dosis weniger (frühe) Toxizität weniger Tumorindiktion
RTx und Schwangerschaft I Vd. Optikusgliom bei 28-Jähriger I 54 GyE 18
Ausblick: Prüfung weiterer Indikationen I Hirn I Kopf-Hals-Tumore, Re-Bestrahlungen I Lunge I Sarkome Abgrenzung zwischen Heilkunde und medizinischer Forschung I Ösophagus Frage: I Pankreas Übersetzen sich die physikalischen Vorteile der I Lymphome Protonentherapie in solch große klinische Vorteile I linksseitige Mammakarzinome (Wirkung-/ Nebenwirkungsprofil, Lebensqualität, Lebensdauer), dass Mehraufwand und Mehrkosten gerechtfertigt sind? 19 Simon M et al, Strahlentherapie 191(12) 909-920, 2015 Stellungnahme der DEGRO, 2015
Protonentherapie bei Hirntumoren Glioblastom bei einem 17-Jährigen (Dosis: 60 Gy) Protonen (2 Felder) Photonen (7 Felder)
Rezidiv eines Steißbein-Teratoms 21
Desmofibromatose der Bauchdecke bei FAP I 34 J. I Z.n. restaurativer Proktokolektomie I 60 GyE I Risikoorgane: Niere, Dünndarm 22
Aufgabe: Klinische und physikalisch-technische Weiterentwicklung I Prüfung weiterer Indikationen: Hirn, Kopf-Hals-Tumore, Re-Bestrahlungen Lunge, Ösophagus, Pankreas Sarkome I Vergleichsstudien für anerkannte Indikationen (Photonen Protonen) I Therapieoptimierungsstudien (Dosiseskalation) I Bildführung (IGPT): Hohe Anforderung an Lagerung und Bewegungskontrolle I Bestrahlungsplanung (IMPT): Robustheitsanalyse I Beam Position Control: in vivo Dosimetrie 23
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Protonentherapie@uniklinikum-dresden.de K. Parodi, Habilitationsschrift http://jedipedia.wikia.com/wiki/datei:yoda_lichtschwert_pose.jpg