Ärzteforum Davos 2017 Seminar Osteoporose Dr. med. Raphael Jeker Leitender Arzt Kantonsspital Graubünden
The natural method of teaching begins and ends with the patient William Osler in The Hospital as a College
73 jährige Frau mit einer Radiusfraktur vor 10 Jahren wurde zur DEXA zugewiesen. T Wert LWS L1-4 -2,8 und T Wert SH -2,5. Alimentäre Kalziumzufuhr ca 1g/d. 1.Raloxifen 2.Denosumab 3.Verlaufskontrolle 4.Bisphosphonat
Wen densitometrieren? Case finding, kein Screening!
Wie lange behandeln? Orales Bisphosphonat 5 J Denosumab 2J Bis NW auftreten Teriparatid 5J
Viele Fallberichte über multiple Frakturen nach Absetzen von Denosumab Vorallem bei Aromataseinhibitortherapie Auf praktischer Ebene setzen wir Alendronat wöchentlich oder einmalig Zolendronat ein Studien laufen
Frau G.L. 1947 bricht sich Femur links (niedrigenergetisch), Marknagel. FA unauffällig, etwa 20 py bis vor 15 Jahren, keine Steroidtherapie, Menopause mit 35 Jahren nach Hysterektomie, nie Hormone substituiert; geht jeden Tag raus zum etwas spazieren 45 Minuten; kein Alkoholkonsum; Anamnestisch keine Hinweise auf Sprue; Grössenverlust in den letzten Jahren 5 cm. Seit etwa 10 Jahren zunehmende Varusdeformität der Beine ohne Gonarthrosen, Keine Allergien, keine Ausschläge
Wie weiter? 1. Behandeln mit einem Bisphosphonat oder Denusomab 2. Verlaufskontrolle ohne knochenspezifische Massnahmen 3. Osteoanabole Therapie mit Teriparatid 4. Laboranalysen: Ca, P, Vitamin D, alkalische Phosphatase
Antwort 4 Laborwerte: Ca corr 1,9 Vitamin D 25 OH 5 PTH 12 Osteocalcin 54 ng/ml (<40) Beurteilung: Osteomalazie
Osteopenie, was im Blut bestimmen? Basis-Labor BB, Krea, Ca, P, 25 OH Vit D, BSR, TSH Verdachtsdiagnose Menopause < 45 Hypogonadismus beim Mann Hyperthyreose Prim. Hyperparathyreoidismus Sprue Hämotolgische Neoplasie Mastocytose Malabsorption Hämochromatose Empfohlene Laborwerte FSH, Oestradiol, Prolaktin, LH,Gesamt-Testosteron, SHBG, Prolaktin TSH, ft4 Ca, P, PTH,Albumin, 25 OH Vit D, ap, evtl Calciurie Anti Transglutaminase-AK, IgA Differentialblutbild, BSR, Serum-/Urinelektrophorese, evtl freie Leichtketten Tryptase Albumin, Ferritin, Vitamin B12 Ferritin, Tf-Sättigung, HFE-Gen
Herr D.D. 1969 Akute Schmerzen OSG re ohne Trauma, radiologisch Calacaneus Fx PA: multiplen Fragilitätsfrakturen der Wirbelsäule Vertebral body stenting LWK 5, Verbundosteosynthese L4-S1, Vertebroplastien LWK 2 und LWK 4 (KSW 2009) frakturbedingter Spinalkanalstenose mit linksbetonter Fussheberparese, interkurrente Paraparese 2009
Herr D.D. 1969
Herr D.D. 1969 Erweiterte Anamnese: Magenbypassoperation 2005 (1 distale Roux-Y-Gastric Bypass, common channel: 1m), Panarteriitis nodosa therapiert mit systemischen Corticosteroiden Bereits für 1 Jahr Teriparatid gehabt, aktuell nur Kalzium und Vitamin D Labor: ap 181 ygt 18 Ca korr 2,26 P 0,58 Vit D 31 PTH 11
Beurteilung 1. Patient hat einen primären Hyperparathyreoidismus 2. Patient hat eine manifeste Osteoporose und einen primären Hyperpara bei normalem Kalzium und tiefem Phosphat 3. Patient hat eine manifeste Osteoporose mit sekundärem Hyperparathyroidismus bei Vitamin D Mangel 4. Patient hat was ganz anderes, jedoch was?
Relation PTH und Kalziumwerte (Feedbackmechanismus!!!) Primary Hypoparathyroi dism
Patient erhielt hoch dosiert Vitamin D und 3 g Kalzium täglich, womit sich PTH und P normalisierte Zusätzlich nochmalig Teriparatid und dann ein Bisphosphonat
Herr A.C. 1960 erlitt einen lumbalen Schmerz nach Zurückziehen seines Rollers, mittels MRI Nachweis einer LWK 1 Fraktur (man wollte eine Discushernie suchen!), gesund, nimmt keine Medikamente, FA bland bzgl Knochen Was tun? 1. Physiotherapie und Schmerzmedikation 2. 1 plus Knochenbiopsie 3. 1 plus Laboruntersuchungen und Knochendichtemessung 4. 1 plus Denosumab
T Wert LWS -5,8, SH -2,8 Labor: BB, GPT, Krea, ap, Ca, P, PTH, Elektrophorese, LH, Testosteron normal, Vitamin D 35, CTX normal, TSH 3,5 Wie weiter? 1.Teriparatid 2.Bisphosphonat 3.Knochenbiopsie 4.Weiter konservativ
Beurteilung: Primäre Osteoblastenstörung mit manifester schwerer Osteoporose, bei normalen CTX kein Hinweis auf erhöhten Knochenabbau. Intervention: Kostengutsprache für Teriparatid. 2 Jahre Teriparatid Kalzium und Vitamin D mit signifikantem Anstieg des Osteoclastin (Knochenaufbau) und der Knochendichte. Keine weiteren Frakturen
Wie weiter? 1.Nur Kalzium und Vitamin 2.Zusätzlich Zolendronat 1x jährlich iv 3.Alendronat oral 4.Denosumab sc
Neue Medikamente?
Danke fürs Mitmachen raphael.jeker@ksgr.ch To study without patients is not to go to sea The practice of medicine requires reading William Osler Wo lesen? SVGO (www.svgo.ch) DVO (www.dv-osteologie.de) WHO (www.who.int)