Aus der Klinik für Allgemeine Kinder- und Jugendmedizin der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Gestationsdiabetes - Klinische Daten nach Änderung der deutschen Leitlinie INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2016 von Martine Thill geboren in Esch-Alzette, Luxemburg
Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung...1 1.1 Definition und Epidemiologie des Gestationsdiabetes... 1 1.2 Entwicklung der Leitlinien...1 1.3 Die aktuellen Leitlinien...3 1.3.1 Risikoprofil...4 1.3.2 Diagnostik vor der 24. Schwangerschaftswoche...5 1.3.3 Diagnostik nach der 24. Schwangerschaftswoche...6 1.3.4 Therapie...7 1.3.5 Nachsorge... 8 1.4 Methodische Schwierigkeiten bei der Glukosemessung...9 1.4.1 Methoden der Glukosemessung... 9 1.4.2 Plasmakalibrierte Werte...9 1.4.3 Kapillarblut...9 1.4.4 Venöses Vollblut...10 1.4.5 Glykolysehemmung...10 1.4.6 HbA1c... 11 1.4.7 Uringlukose...12 1.5 Diabetes in der Schwangerschaft - akute Folgen für die Mutter... 14 1.6 Gestationsdiabetes - Langzeitfolgen für die Mutter... 14 1.6.1 Risiko für einen manifesten Diabetes... 14 1.6.2 Wiederholungsrisiko für einen Gestationsdiabetes...16 1.7 Diabetes in der Schwangerschaft - akute Folgen für das Kind...16 1.8 Diabetes in der Schwangerschaft - Langzeitfolgen für das Kind... 17 1.9 Glukosestoffwechsel beim Kind vor und nach Geburt... 18 1.10 Definition der Hypoglykämie beim Neugeborenen...19 1.11 Ziele der Studie... 21
2. Material und Methoden 23 2.1 Ein- und Ausschlusskriterien des Studienkollektivs...23 2.1.1 Einschlusskriterien...23 2.1.2 Ausschlusskriterien... 24 2.2 Erhebung der klinischen Daten... 24 2.2.1 Daten der Mütter...24 2.2.2 Daten der Kinder... 25 2.2.3 Daten aller Geburten aus dem Beobachtungszeitraum...27 2.3 Nabelschnurblut... 27 2.4 Definition der Variablen... 28 2.4.1 Parität und Gravidität... 28 2.4.2 Positives Risikoprofil für GDM... 28 2.4.3 Gesteigertes Risikoprofil für GDM... 29 2.4.4 SchwangerschaftskomplikationenArisiken...29 2.4.5 GeburtskomplikationenZ-risiken... 29 2.4.6 Hypoglykämie beim Neugeborenen... 30 2.4.7 Zufütterung...30 2.5 Überprüfung der Leitlinienkonformität... 31 2.5.1 Zeitpunkt...31 2.5.2 Ausführung...31 2.5.3 Werte...32 2.5.4 Betreuung...32 2.5.5 Nachsorge...33 2.6 Statistische Analysen... 33 2.7 Genehmigung...34 3. Ergebnisse... :...35 3.1 Zusammensetzung des Studienkollektivs... 35
3.1.1 Ausschlussprozess und Zuteilung in die einzelnen Gruppen 3.1.2 Flussdiagramm...37 3.2 Erläuterung zum Nabelschnurblut... 39 3.3 Erläuterung zu den Herkunftsländern... 39 3.4 Beschreibung des Studienkollektivs... 39 3.4.1 Vergleich der drei Hauptgruppen... 43 3.4.2 DMII-Gruppe...51 3.4.3 Sonderfälle...53 3.5 Hypoglykämien und Messzeitpunkt der Blutglukose...55 3.6 Prävalenz der Mütter mit Schwangerschaftsdiabetes am UKF...55 3.7 Geburtsmodus, Frühgeburt und Totgeburt im Vergleich...56 3.8 HbA1c im Vergleich...57 3.9 GDM-Diagnostik... 58 3.9.1 Gesamte Leitlinienkonformität der GDM-Diagnostik...58 3.9.2 Leitlinienkonformität in der GDM-Gruppe...62 3.9.3 Leitlinienkonformität in der Makrosomie-Gruppe...63 3.9.4 Leitlinienkonformität in der Kontroll-Gruppe...63 3.9.5 Leitlinienkonformität bei den Sonderfällen...64 3.9.6 Zusammenfassung der ausgewerteten GDM-Diagnostik...64 3.9.7 Ausführende Institution der GDM-Diagnostik...65 3.10 Vergleich der ogtts der einzelnen Gruppen... 66 3.10.1 Vergleich der Mittelwerte... 67 3.10.2 Vergleich der Nüchtern-Werte... 69 3.10.3 Vergleich der 1 h-werte... 70 3.10.4 Vergleich der 2h-Werte... 71 3.10.5 Ausreißer GDM... 72 3.11 Auswertung der pathologischen ogtts... 73
3.11.1 Unterteilung nach Anzahl der pathologischen Werte 3.12 Unterschiede zwischen dgdm- und igdm-gruppe...76 3.13 GDM-Nachsorge...79 3.13.1 Leitlinienkonformität der GDM-Nachsorge...79 3.13.2 Ausführende Arztgruppe der GDM-Nachsorge...81 3.13.3 Ergebnisse der postpartalen ogtts... 83 3.14 Fallvorstellung...83 4. Diskussion...87 4.1 Vergleich der Gruppen...87 4.1.1 Herkunft...87 4.1.2 Parität und Gravidität...87 4.1.3 Körpermaße...88 4.1.4 Risikofaktoren...90 4.1.5 Hypoglykämie...91 4.2 GDM-Prävalenz...92 4.3 Geburtsmodus...93 4.4 HbA1c...93 4.5 GDM-Diagnostik... 94 4.6 ogtts... 96 4.6.1 ogtts der Makrosomie-Gruppe... 96 4.6.2 ogtts der GDM-Gruppe... 98 4.6.3 Ausreißer im ogtt...100 4.7 dgdm- versus igdm-gruppe...101 4.8 Sonderfälle... 102 4.9 Nachsorge...104 4.9.1 Ergebnisse des ogtt pp... 104 4.9.2 Fehlende Zuständigkeit für ogtt p p...: 105
4.9.3 HbA1c, Nüchtern-Wert oder kapilläre Messung anstatt ogtt p p... 106 4.9.4 Fehlende Motivation und Herausforderung der Kindesversorgung...107 4.9.5 Niedriges Risikobewusstsein und Angst vor der Diabetesdiagnose... 108 4.10 Weitere methodische Einschränkungen dieser Studie...109 4.11 Empfehlungen und Ausblick...110 4.11.1 GDM-Diagnostik...110 4.11.2 Hypoglykämien der Neugeborenen... 111 4.11.3 Einflussfaktoren für Makrosomie... 112 4.11.4 Nachsorge...112 5. Zusammenfassung...113 6. Literaturverzeichnis...114 7. Anhang... 127 7.1 Datenblatt der Mutter...127 7.2 Datenblatt des Kindes...128 8. Danksagung... 129