(K)ein klarer Fall Dr. med. Jean-Marie Schnyder Facharzt für Pneumologie, innere Medizin, physikalische Medizin & Rehabilitation Luzerner Höhenklinik Montana 2017
Fall : 49-jähriger Portugiese Im Herbst 2016 zur muskuloskelettale Rehabilitation nach Montana 96 Stunden nach Eintritt Fieber, Dyspnoe, Husten und blutiger Auswurf Wohnt in der CH, kürzliche Reise ins Heimatland, geschieden, LKW-Fahrer seit 3 Monaten krankgeschrieben (100%)
Fall Diagnoseliste - Lumboradikuläres Syndrom L5 links mit: - Diskusprotrusion - St. p. PLIF L4-S1 zirka 2015 - St. p. Mikrodiskektomie L3/4 am 24.05.2016 - Substituierter Vitamin-D-Mangel
Fall Medikamente Lyrica Kps à 150 mg BID Magnesiocard 5 mmol gran. TID Sirdalud Kps 2 mg 2 x 1 i.r. Vi-De 3 Trp 20 QD
Fall Klinische Untersuchung T 38.5, AF 28 /Min, SpO2 89%, RR 95/74 mmhg, Puls 81 regelmässig, zeitlich nicht orientiert Symmetrische Thoraxexkursion, perkutorisch keine Dämpfung, vermindertes VA rechts apikal, normal langes Expirium, einige feine RG s rechts apikal Parese L5 rechts (M4): Eversion des Fusses, Dorsalextension der Zehen, Sensibilität erhalten
Rx Thorax vom 22.09.2016
Fall
Risikoabschätzung
Empirische Therapie IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, CID 2007:44 (Suppl 2) Infektiologie & Spitalhygiene, Version 2016, Universitätsspital Basel
Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- Clin Microbiol Infect, 2011 Definitionen Nosokomiale / Spital erworbene Pneumonien (hospital-acquired pneumonia, HAP) Diagnose > 48 Stunden nach Spitaleintritt und bei Eintritt nicht in der Inkubationszeit Ambulant erworbene Pneumonien (community-acquired pneumonia, CAP) Akute Erkrankung mit Husten + ein Symptom Dyspnoe +/- Taychpnoe Fieber > 4 Tage Fokus in der Auskultation, z.b. Dämpfung in der Perkussion, Brummen, Giemen (wheezing), Rasselgeräusche Beweis durch ein radiologisches Korrelat CAVE: Senioren DD: akute Bronchitis, COPD- Exazerbation, Grippe
Diagnose
Fall Therapie: Piperacilline 4.0 g und Tazobactam 0.5 g i.v. TID
Epidemiologie 2. häufigste nosokomiale Infektion (5-10 /1'000 Eintritte), v. a. bei intubierten Patienten (9-27 %) Mortalität der VAP 8-13% nach neueren Studien deutlich niedriger als früher angenommen Pathogenese: Transport von Keimen der Mundflora/GIT bei Säureblockade in die tiefen Atemwege durch (Mikro-)Aspirationen und anschliessende Invasion bei reduziertem Hustenstoss sowie lokaler Abwehrschwäche 75 % aller schwerkranken Patienten sind innerhalb von 48 Stunden mit Spitalkeimen kolonisiert (Umgebungsreservoir: Respirator, Wasser, Personal)
Erregerspektrum HAP
Erregerspektrum CAP Pneumokokken 40-50% Chlamydia pneumoniae 0-8% Mycoplasma pneumoniae 0-15% Haemophilus influenzae 5-10% Legionella p. < 5% Gram-Negative Erreger 3% Kein Erregernachweis > 35%
Zusatzuntersuchungen Blutkulturen: negativ Mikrobiologie Auswurf: TBC (Auramine und PCR, Kulturen 3x nég.), Routinebakt. negativ
Fall Behandlung: Piperacilline 4.0 g und Tazobactam 0.5 g i.v. TID, eine Dosis dann + Clarithromycine 500 mg p.o. BID x 14 d
Rx Thorax vom 07.10.2016
Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- Clin Microbiol Infect, 2011 Definitionen Ambulant erworbene Pneumonien (community-acquired pneumonia, CAP) Akute Erkrankung mit Husten + ein Symptom Dyspnoe +/- Taychpnoe Fieber > 4 Tage Fokus in der Auskultation, z.b. Dämpfung in der Perkussion, Brummen, Giemen (wheezing), Rasselgeräusche Beweis durch ein radiologisches Korrelat CAVE: Senioren DD: akute Bronchitis, COPD-Exazerbation, Grippe Nosokomiale / Spital erworbene Pneumonien (hospital-acquired pneumonia, HAP) Diagnose > 48 Stunden nach Spitaleintritt und bei Eintritt nicht in der Inkubationszeit
take home Im klinischen Alltag Pneumonien: 2. häufigste nosokomiale Infektion (5-10/1000 Eintritte) Mortalität der VAP ist 8-13% Definition der HAP: > 48 Stunden nach Spitaleintritt und ausserhalb der Inkubationszeit Empirische Therapie entsprechend den Richtlinien Weiterführende mikrobiologische Diagnostik im stationären Setting empfohlen Therapiedauer: bei klinischem Ansprechen 7 Tage, mindestens 14 Tage bei P. aeruginose, A. Bumanii, S. maltophilia, bakteriämische S. aureus, Legioellosen
jean-marie.schnyder@lhm.ch
Bibliographie Pneumonie beim Erwachsenen; Amrei von Braun et al. Schweiz Med Forum 2014;14(31 32):560 565 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, CID 2007:44 (Suppl 2) ERS TASK FORCE IN COLLABORATION WITH ESCMID, Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections; Eur Respir J 2005; 26: 1138 1180 Woodhead, M., et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full version. Clin Microbiol Infect, 2011. 17 Suppl 6: p. E1-59. Infektiologie & Spitalhygiene, Version 2016, Universitätsspital Basel