Management des malignen Pleuraergusses Dr. Th. Hess Pneumologie, Dept. Medizin Kantonsspital Winterthur deso St. Gallen, 20. Februar 2014
Conflict of interest Kein Interessenskonflikt vorhanden
Pleurale Flüssigkeitskinetik Physiologie Lymphatic
Feinstruktur Pleura: pleuro-lymphatische Kommunikation Stomata - Lacunae
Pleuraerguss bei Malignomen Mechanismen paramaligner Pleuraerguss = keine direkte Tumormanifestation pleural Obstruktion Ductus thoracicus oder Bronchialobstruktion, trapped lung, bei Chemotherapie oder Radiotherapie, Pneumonie, Lungenembolie maligner Pleuraerguss = maligne Zellen im Pleurapunktat oder in Pleurabiopsie Metastasierung in mediastinale Lkn. und Lymphgefässe Metastasierung in Pleura parietalis mit Obstruktion der Stomata / parietalen Lymphgefässe haemorrhagischer Erguss durch Tumorinvasion von Gefässen oder Tumor-induz. Angiogenese (VEGF)
Primärtumor maligner Pleuraerguss (MPE) Roberts M et al., Thorax 2010; 65 (Suppl 2), ii32 - ii40
Klinik und Prognose bei MPE Symptome: Dyspnoe 90% Husten 50% Thoraxschmerzen selten (ausser Mesotheliom) Prognose: medianes Überleben 3-6 Mt. Ergussparameter: nicht praediktiv abhängig von Performance Status besser für: Mamma-Ca, SCLC, Lymphome, solide Tumoren mit effektiver onkolog. Therapieoption (Prostata, Ovarial-Ca, NSCLC EGFR-mutiert)
maligner Pleuraerguss immer Palliativsituation! palliativ-therapeutische Optionen keine Intervention - Opiate Einmalpunktion Drainage Drainage + Talk Slurry Pleurodese Thorakoskopie + Talk Poudrage Pleuraverweilkatheter (Pleurx) chir. Pleurektomie
Maligner Pleuraerguss - Palliation Bei jedem Patienten mit symptomat. MPE sollte primär eine therapeutische Punktion durchgeführt werden Effekt auf Dyspnoe? wenn fehlend, denken an: Atelektase / bronch. Obstr. Lungenembolie Lung Entrapment häufig: Allg Schwäche = Leistungslimitierender Faktor Intervall bis zum symptomat. Rezidiv? ph Pleurapunktat Intrapleuraldruck nach 1 L / Abschluss Sahn S.A. Eur Respir Mon, 2002
Wie viel Pleuraerguss darf drainiert werden Soviel wie möglich (> 1 L!) solange Intrapleuraldruck > - 20 cm H2O keine Symptome / Thoraxdyskomfort nn Reexpansionslungenödem (RPE) n= 185 1.0 6.6 L RPE rad. 5/185 klin. 1/185 Feller-Kopmann D et al. Chest 2006; 1556-1560 Feller-Kopmann D et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1656-62
Ergussrezidiv nach Einmalpunktion repetitive Einmalpunktionen nur falls Lebenserwartung < 1 Mt. langes Intervall und systemische Therapieoption mit guter Ansprechchance Nebenwirkungen repetitive Einmalpunktion Schmerzen progrediente Septierung bei Rezidiv Pleurodese oder Pleuraverweilkatheter
ph Pleurapunktat als Erfolgspraediktor für Pleurodese ph = moderater Erfolgspraediktor Heffner J et al., Chest 2000; 117: 87-95
Pleurodese Voraussetzung: Ansprechen der Dyspnoe auf 1x Punktion vollständige Ausdehnbarkeit der Lunge ausreichend guter AZ Lebenserwartung > 1 Mt. abhängig von: ph Intrapleuraldruck nach Entlastungspunktion Produktionsrate Dresler et al. Chest 2005
Maligner Pleuraerguss - Pleurodese Definition Pleurodese: Bewirken einer Fibrosierung von Pleura visceralis und parietalis durch Induktion einer Entzündung / Fibroblastenproliferation Verwendete Agentien: Talk, Bleomycin, Tetracycline, Silbernitrat, Iodpovidone u.a. Methoden: Talkpoudrage (Thorakoskopisch) Talk-Slurry (via Thoraxdrainagen) Thoraxdrainage bis trocken (< 100-150 ml/d) Hospitalisation 5-7 Tage
Pleurodese welche Substanz? Talk und ARDS nur falls Talk mit Partikeln < 5 m (USA) graded Talk : Partikel 10 m (EU) Simoff M et al. Chest 2013; 143 (5) (Suppl): e455s-e497s
Pleurodese Thorakoskopie oder Talk Slurry? Days Dresler C at al. Phase III Intergroup Study of Talc Poudrage vs. Talc Slurry Sclerosis. Chest 2005; 127: 909-915
Thorakoskopie vs. Talk Slurry Thorakoskopie gleichzeitig diagn. Intervention nötig Pleurabiopsie Lungenbiopsie ev. ausgedehnte Septierungen (Alternative: Fibrinolytika vor Talk) Talk Slurry immer sonst geringerer Aufwand / Kosten = Standardmethode
Alternative zu Pleurodese Pleuraverweilkatheter (Pleurx ) Möglichkeit einer effizienten Symptomkontrolle bei Pleurodeseversagen oder trapped lung Pollak et al. J of Vasc and Intervent Radiol 2001; Pien et al. Chest 2001 223 Pat. / 250 Pleurx -Einlagen: 39% komplette Symptomkontrolle 50% teilweise Symptomkontrolle 3.6% keine Symptomkontrolle 43% spontane Pleurodese Tremblay et al. Chest 2006
Pleuraverweilkatheter (Tunneled Pleural Katheter) Pleurx -Katheter kann ambulant eingelegt und über Monate (bis zum Lebensende) in Situ belassen werden (20-30 Min.) ermöglicht repetitive Drainagen durch instruierte Hilfsperson (Angehörige / Spitex)
Einlage Pleurx-Katheter
Pleurx Drainage Pneumologie KSW
Metaanalyse Outcome Pleurx 19 Studien 1370 Patienten Tumortyp: Bronchus-Ca 33.5% Mamma-Ca 25.9% Pleuramesotheliom 10.5% andere 30% Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70-76
Metaanalyse - Komplikationen Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70-76
Pleurx-Infekt - outcome Multicenter retrospektiver Review: 50 / 1021 (4.9%) pleuraler Infekt 47 / 50 (94 %) mit Antibiotika kontrolliert 27 / 50 (54 %) ohne Katheterentfernung 23 / 50 (46 %) Katheter entfernt 11 / 23 (47.8%) zweiter Katheter nötig 31 / 50 (62%) spontane Pleurodese nach Infekt Fysh E et al., Chest 2013; 144: 1597-1602
Pleurx-Katheter bei trapped lung n = 48 Efthymiou Chr et al. Interact CardioVascular and Thoracic Surg 2009; 9: 961-964
Hospitalisationstage Pleurodese vs. Pleurx-Katheter Fysh E et al. Chest 2012; 142: 394-400
Parientenzufriedenheit mit Pleurx-Katheter n = 82 Sabur N et al. Respiration 2013; 85: 36-42
Langzeiterfolg Talkslurry -Pleurodese vs. Pleurx-Katheter Davies H et al., The TIME 2 Randomised Controlled Study. JAMA 2012; 307: 2383-2389 n = 52 talc / 56 pleurodesis
Wichtige Aspekte für ein erfolgreiches Pleurx -Programm Vorbesprechung mit dem Patienten Methoden (Einmalpkt. / Pleurodese / Pleurx) Abgabe Informationsbroschüre Individueller Entscheid für Methode personelle Organisation Drainagen Angehörige Spitex,... instruiertes Pflegepersonal od. Home Care des Distributors Angehörige: (2) - 3 Instruktionen nötig Follow up
Entscheidungskriterien maligner Pleuraerguss Talk-Pleurodese Günstige Erfolgsparameter (ph, Druck ipl.) Längere Überlebenszeit Geringerer Tumorload Guter AZ Pat.-Wunsch (Baden) 6-7 T. Hosp. problemlos Pleurx-Katheter Misserfolg Pleurodese Trapped Lung Kürzere Überlebenszeit Hoher Tumorload Schlechter AZ Gr. Flüssigkeitsprod. Sicherer Erfolg wünscht keine Hosp.
Thomas J., Musani A. Malignant Pleural Effusions. A Review Clin Chest Med 34 (2013) 459 471
Kosten Pleurx -Katheter Pleurx Katheter Set CHF 496.00 Pleurx Drainage Set 500 ml CHF 85.40 Pleurx Drainage Set 1000 ml CHF 85.40 Pleurx Schutzkappe CHF 9.30 Pleurx Verbindungsschlauch CHF 29.45 Sekretbeutel 1500 ml CHF 3.35