Einführungsreferat Intoleranz im Rahmen von Organinsuffizienzen Klinik für Innere Medizin reinhard.imoberdorf@ksw.ch
Höchstleistung im Sekundentakt Geben Sie hier Ihren Text ein Substanz Filter Leistung Exkretion Netto- Resorption (%) Wasser (L) 180 0.5-3 >99 Natrium (mmol) 26 000 100-250 99 Chlorid (mmol) 21 000 100-250 99 Bikarbonat (mmol) 4 800 0 100 Kalium (mmol) 800 40-120 80-95 Harnstoff (g) 54 27-32 40-50 2
Akutes Nierenversagen Systemisches Syndrom Inflammatorisch Pro-oxidativ Hyperkatabol Unabhängiger Einfluss auf die Prognose Studien zur Ernährungstherapie kaum vorhanden 3
Akutes Nierenversagen / MOF Kalium, Phosphor, Magnesium Metabolische Azidose Magermasse 4
Metabolische Veränderungen bei ANV Induktion eines inflammatorischen Zustandes Aktivierung des Proteinkatabolismus Periphere Glukose-Intoleranz, erhöhte Glukoneogenese Hemmung der Lipolyse, gestörte Fett-Klärung Depletion des anti-oxidativen Systems Endokrine Störungen: Hyperparathyreoidismus Insulin-, EPO-, GH-Resistenz 5
Kohlenhydrate Periphere Insulinresistenz Erhöhte Glukoneogenese Hyperglykämie 6
Fette Fettoxidation Triglyceride 7
Nierenersatzverfahren auf der IPS Intermittierend Kontinuierlich Einfluss auf Stoffwechsel Nährstoffbedarf 8
Niere als Täter Pathophysiologische Folgen Kardiovaskulär Pulmonal Gastrointestinal Neuromuskulär Immunologisch Hämatologisch Metabolisch Hyperzirkulation, Kardiomyopathie, Perikarditis Lungenödem, Alveolitis, Pneumonie, Lungenblutung Erosionen, Ulcera, Blutungen, Pankreatitis, Kolitis Neuropathie, Myopathie, Enzephalopathie Störung der humoralen/zellulären Infektionsabwehr Anämie, hämorrhagische Diathese Insulinresistenz, Hyperlipidämie, Proteinkatabolismus 9 Druml W. Intensivmed 2010;47:417-421.
Ernährungs therapie bei ANV Abgestimmt auf den einzelnen Patienten, da abhängig von Niereninsuffizienz Nierenersatzverfahren Grundkrankheit Komplikationen 10
Nährstoffbedarf bei Patienten mit ANV Richtwerte, individuell sehr verschieden Energie 20-25 kcal/kg/tag Glukose < 3 - max. 5 g/kg/tag Fett 0.8-1.2 g/kg/tag Aminosäuren / Protein Konservative Therapie 0.6-1.2 g/kg/tag + RRT 1.2-1.5 g/kg/tag 11
Nährstoffbedarf bei Patienten mit ANV Richtwerte, individuell sehr verschieden Vitamine Wasserlösliche 2-mal RDA/Tag Fettlösliche 1-2-mal RDA/Tag Spurenelemente 1-mal RDA/Tag (Selen 200-500 µg/tag) Elektrolyte Bedarf muss individuell ermittelt werden 12
Störungen des GI-Traktes bei kritisch Kranken Stressbedingte Mukosaläsion Schockpankreas Cholestase bei Sepsis Schockleber Gallenblasensludge Akalkulöse Cholecystitis Bakterielle Translokation Pseudoobstruktion Ileuskrankheit Nicht okklusive mesenteriale Ischämie Clostridium difficile Infektion 13
Leberinsuffizienz 70 Partialfunktionen 12 Stoffwechselwege im Vordergrund Biologische Tag-Nacht-Rhythmen 14
Leber Wesentliche biochmemische Stoffwechselbereiche Bilirubinstoffwechsel Gallensäurestoffwechsel Kohlenhydratstoffwechsel Hormonstoffwechsel Spurenelemente und Leber Alkoholabbau Porphyrinstoffwechsel Proteinstoffwechsel Lipid- und Lipoproteinstoffwechsel Vitaminstoffwechsel Biotransformation und Entgiftung Säure-Basen-Haushalt 15
500 biochemische Prozesse in einer Leberzelle 16
Leber Versorgt andere Organe mit Glukose und Azetoazetat für die Oxidation Deckt eigenen Energiebedarf aus Fettsäuren und Glyzerin (aus Fettgewebe) Laktat, Alanin, Pyruvat (aus Erythrozyten und Muskulatur) 17
18 z.b. der Cori-Zyklus
Leberversagen Einschränkung der Leberfunktion > 50% der Patienten Schockleber Erhöhung der Transaminasen Einschränkung der Syntheseleistung - Albumin, Gerinnungsfaktoren Gestörte Entgiftung - Bilirubinerhöhung 19
Aminosäuren Verzweigtkettige AS (Valin, Leuzin, Isloleuzin) Aromatische AS (Tyrosin, Phenylalanin, Tryptophan) Schwefelhaltige AS (Cystein, Methionin) Proteinkatabolie Zusammenbruch der hepatischen Harnstoffsynthese 20
Kohlenhydrate und Fett Hyperinsulinämie, Insulinresistenz Glukosetoleranzstörung (DM 15%-37%) Trotzdem Gefahr der Hypoglykämie! Fett-Klärung und Fettoxidation nicht eingeschränkt 21
Medikamente Hormone NADPH NADP MEOS Ethanol ADH Acetaldehyd NAD NADH Ketose Wasserstoff Ersetzt FS FS Glukose (Hypoglykämie) Pyruvat Laktat Azidämie Renale Azidose Harnsäure Azidämie Polare Metaboliten Acetat Fettleber Triglyceride Hyperlipidämie Gicht 22
Ernährungstherapie bei Leberzirrhose auf der IPS Häufig schwere Mangelernährung Eiweissmangel und Hypermetabolismus schlechte Zeichen Indirekte Kalorimetrie wenn möglich Nicht Eiweiss-Energie 25 kcal/kg/tag Eiweiss 1.2-1.5 g/kg/tag, Verzweigtkettige AS nach GI- Blutung und Enzephalopathie III/IV Vitamine und Spurenelemente supplementieren CAVE: Refeeding - Syndrom 23
Lungeninsuffizienz Überaktivierte inflammatorische Kaskaden Reduktion Atemmuskelkraft Atemantrieb Immunsuppression Schlechte Wundheilung Risiko für nosokomiale Infektionen 24
Der respiratorische Quotient Verhältnis zwischen gebildetem und abgeatmetem CO 2 und eingeatmetem O 2 RQ = VCO 2 / VO 2 RQ spezifisch für jeden verstoffwechselten Nährstoff Protein RQ = 0.83 Kohlenhydrate RQ = 1 Fette RQ = 0.71 25
Der respiratorische Quotient CO 2 - Produktion vor allem durch Kalorisches Überangebot Weniger die Kohlenhydratzufuhr per se 26
ALI und ARDS 4.1b(i) Composition of Enteral Nutrition: Fish Oils, Borage Oils and Antioxidants* May 2015 2015 Recommendation: Based on 3 level 1 studies and 5 level 2 studies, the use of an enteral formula with fish oils, borage oils and antioxidants in patients with Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) should be considered. 27
Mortalität 28
Mortalität 29
Multiorganinsuffizienz Die Mangelernährung häufig bei chronischer Nieren-, Leber-, Lungenkrankheit 30
Probleme auf der IPS 31
Mangelernährung bestimmt Prognose JPEN 2016 32
Mortalität (%) Mangelernährung Keine Nicht spezifisch PEM p - Wert Anzahl 442 812 107 In-hospital 6.8 10.8 18.7 0.001 90 - Tage 13.1 18.6 31.8 < 0.001 365 - Tage 25.6 29.3 48.6 < 0.001 Re-Hosp (30) 18.7 17.8 28.7 0.048 33
Also Ernährungs- Status bei jedem Patienten bei IPS Aufnahme erfassen 34