NomosKommentar Kommentar zum Gesundheitsrecht Großkommentar von Dr. Josef Berchtold, Prof. Dr. Stefan Huster, Prof. Dr. Martin Rehborn 1. Auflage Nomos Baden-Baden 2015 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 8329 6161 9 schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
NomosKommentar Berchtold Huster Rehborn [Hrsg.] Gesundheitsrecht SGB V SGB XI Nomos
NomosKommentar Dr. Josef Berchtold Prof. Dr. Stefan Huster Prof. Dr. Martin Rehborn [Hrsg.] Gesundheitsrecht SGB V SGB XI Nomos
Zitiervorschlag: NK-GesundhR/Bearbeiter [SGB V oder SGB XI]... Rn... Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-8329-6161-9 1. Auflage 2015 Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 2015. Printed in Germany. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischen Wiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten.
Vorwort Gesetzliche Krankenversicherung und Soziale Pflegeversicherung weisen in ihrer rechtlichen Verfasstheit zahlreiche Parallelen auf, die hier zum Anlass einer gemeinsamen Kommentierung genommen werden. Allerdings findet ein Kommentar, der sich in zwei derartig dynamischen Rechtsgebieten bewegt, nie ein Ende, das nicht in gewissem Maße willkürlich wäre. Dieser Kommentar ist grundsätzlich auf dem Stand von Juni 2014, berücksichtigt aber mit dem GKV-FQWG, dem Ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) und dem Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf auch die bereits verabschiedeten Reformgesetze, die im Wesentlichen am 1. Januar 2015 in Kraft getreten sind. Die Herausgeber danken den Autorinnen und Autoren für ihre Mitarbeit, insbesondere aber auch für ihre Geduld und die Bereitschaft, ihre Kommentierungen immer wieder an die Rechtsänderungen anzupassen, die den Entstehungsprozess dieses Buchs begleitet haben. Danken wollen wir ferner Herrn Miroslav Gwozdz für die engagierte und umsichtige Lektorierung des Projekts. Die Herausgeber wurden schließlich von Herrn wiss. Mitarbeiter Tristan Kalenborn (Ruhr-Universität Bochum) unterstützt; auch ihm gebührt unser Dank. Bochum/Dortmund/Kassel, im Frühjahr 2015 Josef Berchtold Stefan Huster Martin Rehborn 5
Vorwort... 5 Bearbeiterverzeichnis... 33 Abkürzungsverzeichnis... 39 Allgemeines Literaturverzeichnis... 63 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften 1 Solidarität und Eigenverantwortung... 69 2 Leistungen... 72 2 a Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen... 82 3 Solidarische Finanzierung... 85 4 Krankenkassen... 88 4 a Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren... 98 Zweites Kapitel Versicherter Personenkreis Erster Abschnitt Versicherung kraft Gesetzes 5 Versicherungspflicht... 99 6 Versicherungsfreiheit... 132 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung... 149 8 Befreiung von der Versicherungspflicht... 154 Zweiter Abschnitt Versicherungsberechtigung 9 Freiwillige Versicherung... 167 Dritter Abschnitt Versicherung der Familienangehörigen 10 Familienversicherung... 177 Drittes Kapitel Leistungen der Krankenversicherung Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen 11 Leistungsarten... 189 Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften 12 Wirtschaftlichkeitsgebot... 208 7
13 Kostenerstattung... 215 14 Teilkostenerstattung... 229 15 Ärztliche Behandlung, Krankenversichertenkarte... 232 16 Ruhen des Anspruchs... 247 17 Leistungen bei Beschäftigung im Ausland... 258 18 Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum... 261 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs... 267 Dritter Abschnitt Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft 20 Prävention und Selbsthilfe... 271 20 a Betriebliche Gesundheitsförderung... 273 20 b Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren... 275 20 c Förderung der Selbsthilfe... 277 20 d Primäre Prävention durch Schutzimpfungen... 280 21 Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe)... 282 22 Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe)... 284 23 Medizinische Vorsorgeleistungen... 286 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter... 289 24 a Empfängnisverhütung... 291 24 b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation... 292 24 c Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft... 294 24 d Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe... 297 24 e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln... 300 24 f Entbindung... 300 24 g Häusliche Pflege... 302 24 h Haushaltshilfe... 304 24 i Mutterschaftsgeld... 306 Vierter Abschnitt Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten 25 Gesundheitsuntersuchungen... 308 25 a Organisierte Früherkennungsprogramme... 310 26 Kinderuntersuchung... 314 Fünfter Abschnitt Leistungen bei Krankheit Erster Titel Krankenbehandlung 27 Krankenbehandlung... 315 27 a Künstliche Befruchtung... 341 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung... 355 29 Kieferorthopädische Behandlung... 365 8
30, 30 a (aufgehoben)... 372 31 Arznei- und Verbandmittel... 372 32 Heilmittel... 378 33 Hilfsmittel... 386 33 a (aufgehoben)... 389 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel... 389 34 a (aufgehoben)... 391 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel... 391 35 a Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen... 402 35 b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln... 413 35 c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln... 419 36 Festbeträge für Hilfsmittel... 428 37 Häusliche Krankenpflege... 429 37 a Soziotherapie... 443 37 b Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 452 38 Haushaltshilfe... 455 39 Krankenhausbehandlung... 463 39 a Stationäre und ambulante Hospizleistungen... 476 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation... 480 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter... 491 42 Belastungserprobung und Arbeitstherapie... 498 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation... 502 43 a Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen... 511 43 b Zahlungsweg... 513 Zweiter Titel Krankengeld 44 Krankengeld... 517 44 a Krankengeld bei Spende von Organen oder Geweben... 531 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes... 536 46 Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld... 546 47 Höhe und Berechnung des Krankengeldes... 551 47 a (aufgehoben)... 556 47 b Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 556 48 Dauer des Krankengeldes... 559 49 Ruhen des Krankengeldes... 565 50 Ausschluß und Kürzung des Krankengeldes... 573 51 Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe... 579 Dritter Titel Leistungsbeschränkungen 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden... 583 52 a Leistungsausschluss... 590 9
Sechster Abschnitt Selbstbehalt, Beitragsrückzahlung 53 Wahltarife... 593 54 (aufgehoben)... 606 Siebter Abschnitt Zahnersatz 55 Leistungsanspruch... 607 56 Festsetzung der Regelversorgungen... 614 57 Beziehungen zu Zahnärzten und Zahntechnikern... 617 58, 59 (aufgehoben)... 620 Achter Abschnitt Fahrkosten 60 Fahrkosten... 620 Neunter Abschnitt Zuzahlungen, Belastungsgrenze 61 Zuzahlungen... 626 62 Belastungsgrenze... 628 62 a (aufgehoben)... 637 Zehnter Abschnitt Weiterentwicklung der Versorgung 63 Grundsätze... 637 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern... 648 64 a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung... 651 64 b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen... 654 64 c Modellvorhaben zum Screening auf 4MRGN... 657 65 Auswertung der Modellvorhaben... 658 65 a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten... 659 65 b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung... 662 65 c Klinische Krebsregister... 666 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern... 671 67 Elektronische Kommunikation... 674 68 Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte... 676 Viertes Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze 69 Anwendungsbereich... 678 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit... 692 71 Beitragssatzstabilität... 693 10
Zweiter Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten Erster Titel Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung... 696 72 a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen... 699 73 Kassenärztliche Versorgung... 705 73 a Strukturverträge... 713 73 b Hausarztzentrierte Versorgung... 719 73 c Besondere ambulante ärztliche Versorgung... 728 73 d (aufgehoben)... 736 74 Stufenweise Wiedereingliederung... 736 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung... 740 76 Freie Arztwahl... 760 Zweiter Titel Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen... 765 77 a Dienstleistungsgesellschaften... 768 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 770 79 Organe... 772 79 a Verhinderung von Organen; Bestellung eines Beauftragten... 777 79 b Beratender Fachausschuß für Psychotherapie... 779 79 c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse... 781 80 Wahlen... 782 81 Satzung... 786 81 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 792 Dritter Titel Verträge auf Bundes- und Landesebene 82 Grundsätze... 796 83 Gesamtverträge... 800 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen... 802 85 Gesamtvergütung... 816 85 a bis 86 (aufgehoben)... 826 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte... 826 87 a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten... 851 87 b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)... 863 87 c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen... 874 87 d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr 2012... 875 87 e Zahlungsanspruch bei Mehrkosten... 875 11
Vierter Titel Zahntechnische Leistungen 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen... 876 Fünfter Titel Schiedswesen 89 Schiedsamt... 879 Sechster Titel Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss 90 Landesausschüsse... 893 90 a Gemeinsames Landesgremium... 897 91 Gemeinsamer Bundesausschuss... 898 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses... 919 92 a (aufgehoben)... 938 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel... 939 94 Wirksamwerden der Richtlinien... 940 Siebter Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung... 944 95 a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte... 993 95 b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung... 999 95 c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister... 1004 95 d Pflicht zur fachlichen Fortbildung... 1007 96 Zulassungsausschüsse... 1014 97 Berufungsausschüsse... 1024 98 Zulassungsverordnungen... 1030 Achter Titel Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung 99 Bedarfsplan... 1042 100 Unterversorgung... 1047 101 Überversorgung... 1052 102 (aufgehoben)... 1084 103 Zulassungsbeschränkungen... 1084 104 Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen... 1103 105 Förderung der vertragsärztlichen Versorgung... 1104 Neunter Titel Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung Vorbemerkungen zu 106, 106 a... 1109 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 1111 106 a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung... 1150 12
Dritter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 1166 108 Zugelassene Krankenhäuser... 1171 108 a Krankenhausgesellschaften... 1173 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 1174 110 Kündigung von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern... 1179 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 1183 111 a Versorgungsverträge mit Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartigen Einrichtungen... 1187 111 b Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen... 1188 111 c Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen... 1190 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung... 1193 113 Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung... 1197 114 Landesschiedsstelle... 1200 Vierter Abschnitt Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten... 1203 115 a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus... 1207 115 b Ambulantes Operieren im Krankenhaus... 1213 115 c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung... 1217 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte... 1220 116 a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung... 1225 116 b Ambulante spezialfachärztliche Versorgung... 1227 117 Hochschulambulanzen... 1264 118 Psychiatrische Institutsambulanzen... 1269 118 a Geriatrische Institutsambulanzen... 1273 119 Sozialpädiatrische Zentren... 1279 119 a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe... 1285 119 b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen... 1288 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen... 1293 121 Belegärztliche Leistungen... 1301 121 a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen... 1307 122 Behandlung in Praxiskliniken... 1316 123 (aufgehoben)... 1321 Fünfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln 124 Zulassung... 1321 125 Rahmenempfehlungen und Verträge... 1323 13
Sechster Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln 126 Versorgung durch Vertragspartner... 1324 127 Verträge... 1326 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten... 1330 Siebter Abschnitt Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung... 1341 129 a Krankenhausapotheken... 1350 130 Rabatt... 1351 130 a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer... 1353 130 b Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern über Erstattungsbeträge für Arzneimittel... 1364 130 c Verträge von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern... 1374 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern... 1377 Achter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 132 Versorgung mit Haushaltshilfe... 1380 132 a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege... 1385 132 b Versorgung mit Soziotherapie... 1396 132 c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen... 1400 132 d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung... 1405 132 e Versorgung mit Schutzimpfungen... 1407 133 Versorgung mit Krankentransportleistungen... 1409 134 (aufgehoben)... 1412 134 a Versorgung mit Hebammenhilfe... 1412 Neunter Abschnitt Sicherung der Qualität der Leistungserbringung 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1420 135 a Verpflichtung zur Qualitätssicherung... 1430 136 Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen... 1435 136 a Förderung der Qualität durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft... 1438 136 b (aufgehoben)... 1439 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung... 1439 137 a Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen... 1451 137 b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin... 1461 137 c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus... 1462 137 d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation... 1467 137 e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1470 137 f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten... 1477 137 g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme... 1480 14
138 Neue Heilmittel... 1481 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln... 1482 139 a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen... 1484 139 b Aufgabendurchführung... 1492 139 c Finanzierung... 1496 139 d Erprobung von Leistungen und Maßnahmen zur Krankenbehandlung... 1497 Zehnter Abschnitt Eigeneinrichtungen der Krankenkassen 140 Eigeneinrichtungen... 1498 Elfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 140 a Integrierte Versorgung... 1501 140 b Verträge zu integrierten Versorgungsformen... 1502 140 c Vergütung... 1503 140 d Bereinigung... 1503 Zwölfter Abschnitt Beziehungen zu Leistungserbringern europäischer Staaten 140 e Verträge mit Leistungserbringern europäischer Staaten... 1510 Dreizehnter Abschnitt Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140 f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten... 1513 140 g Verordnungsermächtigung... 1521 140 h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten... 1521 Fünftes Kapitel Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 141 (aufgehoben)... 1523 142 Unterstützung der Konzertierten Aktion; Sachverständigenrat... 1523 Sechstes Kapitel Organisation der Krankenkassen Erster Abschnitt Arten der Krankenkassen Erster Titel Ortskrankenkassen 143 Bezirk der Ortskrankenkassen... 1525 144 Freiwillige Vereinigung... 1527 145 Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1529 146 Verfahren bei Vereinigung innerhalb eines Landes auf Antrag... 1531 146 a Schließung... 1533 15
Zweiter Titel Betriebskrankenkassen 147 Errichtung... 1534 148 Verfahren bei Errichtung... 1538 149 Ausdehnung auf weitere Betriebe... 1539 150 Freiwillige Vereinigung... 1540 151 Ausscheiden von Betrieben... 1541 152 Auflösung... 1543 153 Schließung... 1544 154 (aufgehoben)... 1545 155 Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1545 156 Betriebskrankenkassen öffentlicher Verwaltungen... 1549 Dritter Titel Innungskrankenkassen 157 Errichtung... 1549 158 Verfahren bei Errichtung... 1551 159 Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen... 1551 160 Vereinigung von Innungskrankenkassen... 1552 161 Ausscheiden einer Handwerksinnung... 1553 162 Auflösung... 1554 163 Schließung... 1554 164 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung bei Verpflichtungen, Dienstordnungsangestellte... 1555 Vierter Titel (aufgehoben) 165 (aufgehoben)... 1557 Fünfter Titel Landwirtschaftliche Krankenkasse 166 Landwirtschaftliche Krankenkasse... 1557 Sechster Titel Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See 167 Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See... 1558 Siebter Titel Ersatzkassen 168 Ersatzkassen... 1558 168 a Vereinigung von Ersatzkassen... 1560 169 (aufgehoben)... 1562 170 Schließung... 1562 171 Auseinandersetzung, Abwicklung der Geschäfte, Haftung für Verpflichtungen... 1564 16
Achter Titel Kassenartenübergreifende Regelungen 171 a Kassenartenübergreifende Vereinigung von Krankenkassen... 1566 171 b Insolvenz von Krankenkassen... 1571 171 c Aufhebung der Haftung nach 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung... 1580 171 d Haftung im Insolvenzfall... 1580 171 e Deckungskapital für Altersversorgungsverpflichtungen... 1589 171 f Insolvenzfähigkeit von Krankenkassenverbänden... 1592 172 Vermeidung der Schließung oder Insolvenz von Krankenkassen... 1594 172 a Zusammenschlusskontrolle bei Vereinigungen von Krankenkassen... 1601 Zweiter Abschnitt Wahlrechte der Mitglieder 173 Allgemeine Wahlrechte... 1605 174 Besondere Wahlrechte... 1611 175 Ausübung des Wahlrechts... 1613 176 bis 185 (aufgehoben)... 1627 Dritter Abschnitt Mitgliedschaft und Verfassung Erster Titel Mitgliedschaft 186 Beginn der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1627 187 Beginn der Mitgliedschaft bei einer neu errichteten Krankenkasse... 1636 188 Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft... 1637 189 Mitgliedschaft von Rentenantragstellern... 1640 190 Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1643 191 Ende der freiwilligen Mitgliedschaft... 1651 192 Fortbestehen der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger... 1653 193 Fortbestehen der Mitgliedschaft bei Wehrdienst oder Zivildienst... 1659 Zweiter Titel Satzung, Organe 194 Satzung der Krankenkassen... 1662 195 Genehmigung der Satzung... 1669 196 Einsichtnahme in die Satzung... 1672 197 Verwaltungsrat... 1673 197 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 1677 197 b Aufgabenerledigung durch Dritte... 1681 Vierter Abschnitt Meldungen Vorbemerkungen zu 198 bis 206... 1684 198 Meldepflicht des Arbeitgebers für versicherungspflichtig Beschäftigte... 1684 199 Meldepflichten bei unständiger Beschäftigung... 1689 200 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen... 1691 17
201 Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug... 1693 202 Meldepflichten bei Versorgungsbezügen... 1696 203 Meldepflichten bei Bezug von Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1698 203 a Meldepflicht bei Bezug von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld... 1699 204 Meldepflichten bei Einberufung zum Wehrdienst oder Zivildienst... 1700 205 Meldepflichten bestimmter Versicherungspflichtiger... 1702 206 Auskunfts- und Mitteilungspflichten der Versicherten... 1703 Siebtes Kapitel Verbände der Krankenkassen 207 Bildung und Vereinigung von Landesverbänden... 1705 208 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1710 209 Verwaltungsrat der Landesverbände... 1712 209 a Vorstand bei den Landesverbänden... 1713 210 Satzung der Landesverbände... 1714 211 Aufgaben der Landesverbände... 1715 211 a Entscheidungen auf Landesebene... 1719 212 Bundesverbände, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen... 1720 213 Rechtsnachfolge, Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse... 1725 214 Aufgaben... 1729 215 bis 217 (aufgehoben)... 1729 217 a Errichtung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1729 217 b Organe... 1730 217 c Wahl des Verwaltungsrates und des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung... 1734 217 d Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken... 1739 217 e Satzung... 1741 217 f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 1743 217 g (aufgehoben)... 1748 218 Regionale Kassenverbände... 1748 219 Arbeitsgemeinschaften... 1749 219 a Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1751 219 b Datenaustausch im automatisierten Verfahren zwischen den Trägern der sozialen Sicherheit und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1755 219 c Dateien bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland... 1757 219 d Nationale Kontaktstelle... 1759 18
Achtes Kapitel Finanzierung Erster Abschnitt Beiträge Erster Titel Aufbringung der Mittel Vorbemerkungen zu 220 bis 248... 1763 220 Grundsatz... 1768 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen... 1774 221 a (aufgehoben)... 1777 221 b (aufgehoben)... 1777 222 (aufgehoben)... 1778 223 Beitragspflicht, beitragspflichtige Einnahmen, Beitragsbemessungsgrenze... 1778 224 Beitragsfreiheit bei Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld oder Elterngeld... 1780 225 Beitragsfreiheit bestimmter Rentenantragsteller... 1781 Zweiter Titel Beitragspflichtige Einnahmen der Mitglieder 226 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter... 1781 227 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in die gesetzliche Krankenversicherung und bisher nicht Versicherter... 1785 228 Rente als beitragspflichtige Einnahmen... 1787 229 Versorgungsbezüge als beitragspflichtige Einnahmen... 1788 230 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtig Beschäftigter... 1790 231 Erstattung von Beiträgen... 1790 232 Beitragspflichtige Einnahmen unständig Beschäftigter... 1791 232 a Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld... 1791 232 b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld... 1794 233 Beitragspflichtige Einnahmen der Seeleute... 1794 234 Beitragspflichtige Einnahmen der Künstler und Publizisten... 1794 235 Beitragspflichtige Einnahmen von Rehabilitanden, Jugendlichen und Behinderten in Einrichtungen... 1795 236 Beitragspflichtige Einnahmen der Studenten und Praktikanten... 1796 237 Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtiger Rentner... 1797 238 Rangfolge der Einnahmearten versicherungspflichtiger Rentner... 1800 238 a Rangfolge der Einnahmearten freiwillig versicherter Rentner... 1800 239 Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern... 1801 240 Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglieder... 1801 Dritter Titel Beitragssätze, Zusatzbeitrag 241 Allgemeiner Beitragssatz... 1807 241 a (aufgehoben)... 1809 242 Zusatzbeitrag... 1809 19
242 a Durchschnittlicher Zusatzbeitragsatz... 1814 242 b (aufgehoben)... 1815 243 Ermäßigter Beitragssatz... 1818 244 Ermäßigter Beitrag für Wehrdienstleistende und Zivildienstleistende... 1819 245 Beitragssatz für Studenten und Praktikanten... 1820 246 Beitragssatz für Bezieher von Arbeitslosengeld II... 1821 247 Beitragssatz aus der Rente... 1821 248 Beitragssatz aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen... 1822 Vierter Titel Tragung der Beiträge 249 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtiger Beschäftigung... 1823 249 a Tragung der Beiträge bei Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug... 1827 249 b Beitrag des Arbeitgebers bei geringfügiger Beschäftigung... 1829 249 c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld... 1831 250 Tragung der Beiträge durch das Mitglied... 1832 251 Tragung der Beiträge durch Dritte... 1833 Fünfter Titel Zahlung der Beiträge 252 Beitragszahlung... 1838 253 Beitragszahlung aus dem Arbeitsentgelt... 1843 254 Beitragszahlung der Studenten... 1844 255 Beitragszahlung aus der Rente... 1846 256 Beitragszahlung aus Versorgungsbezügen... 1849 256 a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen... 1852 Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 1855 258 Beitragszuschüsse für andere Personen... 1867 Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel 259 Mittel der Krankenkasse... 1868 260 Betriebsmittel... 1869 261 Rücklage... 1872 262 Gesamtrücklage... 1875 263 Verwaltungsvermögen... 1876 263 a (aufgehoben)... 1877 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung... 1877 Vierter Abschnitt Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds Vorbemerkungen zu 265 ff... 1879 265 Finanzausgleich für aufwendige Leistungsfälle... 1883 20
265 a Finanzielle Hilfen zur Vermeidung der Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse... 1887 265 b Freiwillige finanzielle Hilfen... 1896 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)... 1901 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich... 1914 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs... 1918 269 Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte... 1922 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben... 1927 270 a Einkommensausgleich... 1928 271 Gesundheitsfonds... 1932 271 a Sicherstellung der Einnahmen des Gesundheitsfonds... 1940 272 (aufgehoben)... 1946 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich... 1953 Fünfter Abschnitt Prüfung der Krankenkassen und ihrer Verbände 274 Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung... 1961 Neuntes Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt Aufgaben Vorbemerkungen zu 275 ff... 1962 275 Begutachtung und Beratung... 1966 275 a (aufgehoben)... 1984 276 Zusammenarbeit... 1984 277 Mitteilungspflichten... 1992 Zweiter Abschnitt Organisation 278 Arbeitsgemeinschaft... 1995 279 Verwaltungsrat und Geschäftsführer... 1998 280 Aufgaben des Verwaltungsrats... 2002 281 Finanzierung und Aufsicht... 2004 282 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen... 2008 283 Ausnahmen... 2011 Zehntes Kapitel Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz Erster Abschnitt Informationsgrundlagen Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung Vorbemerkungen zu 284 ff... 2013 284 Sozialdaten bei den Krankenkassen... 2023 285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen... 2030 21
286 Datenübersicht... 2036 287 Forschungsvorhaben... 2038 Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Krankenkassen 288 Versichertenverzeichnis... 2041 289 Nachweispflicht bei Familienversicherung... 2042 290 Krankenversichertennummer... 2045 291 Krankenversichertenkarte... 2048 291 a Elektronische Gesundheitskarte... 2054 291 b Gesellschaft für Telematik... 2072 292 Angaben über Leistungsvoraussetzungen... 2082 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer... 2083 Zweiter Abschnitt Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz Erster Titel Übermittlung von Leistungsdaten 294 Pflichten der Leistungserbringer... 2088 294 a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden... 2090 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen... 2095 295 a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach 73 b, 73 c oder 140 a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen... 2104 296 Auffälligkeitsprüfungen... 2110 297 Zufälligkeitsprüfungen... 2113 298 Übermittlung versichertenbezogener Daten... 2116 299 Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung... 2118 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen... 2125 301 Krankenhäuser... 2130 301 a Abrechnung der Hebammen und der von ihnen geleiteten Einrichtungen... 2135 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer... 2137 303 Ergänzende Regelungen... 2142 Zweiter Titel Datentransparenz 303 a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz... 2144 303 b Datenübermittlung... 2147 303 c Vertrauensstelle... 2149 303 d Datenaufbereitungsstelle... 2152 303 e Datenverarbeitung und -nutzung, Verordnungsermächtigung... 2153 303 f (aufgehoben)... 2156 22
Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht 304 Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse... 2156 305 Auskünfte an Versicherte... 2162 305 a Beratung der Vertragsärzte... 2168 305 b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse... 2171 Elftes Kapitel Straf- und Bußgeldvorschriften 306 Zusammenarbeit zur Verfolgung und Ahndung von Ordnungswidrigkeiten... 2173 307 Bußgeldvorschriften... 2176 307 a Strafvorschriften... 2180 307 b Strafvorschriften... 2182 Zwölftes Kapitel Überleitungsregelungen aus Anlaß der Herstellung der Einheit Deutschlands 308 (aufgehoben)... 2185 309 Versicherter Personenkreis... 2185 310 Leistungen... 2186 311 Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern... 2187 311 a bis 313 a (aufgehoben)... 2190 Dreizehntes Kapitel Weitere Übergangsvorschriften 314 Beitragszuschüsse für Beschäftigte... 2190 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz... 2190 316 Übergangsregelung zur enteralen Ernährung... 2191 317 Psychotherapeuten... 2192 318 Übergangsregelung für die knappschaftliche Krankenversicherung... 2193 319 Übergangsregelung zum Krankengeldwahltarif... 2197 320 Übergangsregelung zur befristeten Weiteranwendung aufgehobener Vorschriften... 2198 321 Übergangsregelung für die Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 g Absatz 1... 2199 322 Übergangsregelung zur Beitragsbemessung aus Renten und aus Versorgungsbezügen... 2199 Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften 1 Soziale Pflegeversicherung... 2203 2 Selbstbestimmung... 2207 3 Vorrang der häuslichen Pflege... 2212 23
4 Art und Umfang der Leistungen... 2213 5 Vorrang von Prävention und medizinischer Rehabilitation... 2216 6 Eigenverantwortung... 2218 7 Aufklärung, Beratung... 2220 7 a Pflegeberatung... 2224 7 b Beratungsgutscheine... 2231 8 Gemeinsame Verantwortung... 2233 9 Aufgaben der Länder... 2237 10 Pflegebericht der Bundesregierung... 2239 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen... 2240 12 Aufgaben der Pflegekassen... 2242 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen... 2244 Zweites Kapitel Leistungsberechtigter Personenkreis 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit... 2249 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit... 2263 16 Verordnungsermächtigung... 2269 17 Richtlinien der Pflegekassen... 2270 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit... 2273 18 a Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlung, Berichtspflichten... 2281 18 b Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren... 2283 19 Begriff der Pflegepersonen... 2284 Drittes Kapitel Versicherungspflichtiger Personenkreis 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung... 2289 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen... 2297 22 Befreiung von der Versicherungspflicht... 2301 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen... 2304 24 Versicherungspflicht der Abgeordneten... 2308 25 Familienversicherung... 2309 26 Weiterversicherung... 2318 26 a Beitrittsrecht... 2323 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages... 2327 Viertes Kapitel Leistungen der Pflegeversicherung Erster Abschnitt Übersicht über die Leistungen 28 Leistungsarten, Grundsätze... 2329 24
Zweiter Abschnitt Gemeinsame Vorschriften 29 Wirtschaftlichkeitsgebot... 2339 30 Dynamisierung, Verordnungsermächtigung... 2343 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege... 2346 32 Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation... 2350 33 Leistungsvoraussetzungen... 2352 33 a Leistungsausschluss... 2356 34 Ruhen der Leistungsansprüche... 2358 35 Erlöschen der Leistungsansprüche... 2364 35 a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget nach 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches... 2365 Dritter Abschnitt Leistungen Erster Titel Leistungen bei häuslicher Pflege 36 Pflegesachleistung... 2368 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen... 2377 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)... 2386 38 a Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen... 2389 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson... 2394 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen... 2400 Zweiter Titel Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege 41 Tagespflege und Nachtpflege... 2411 42 Kurzzeitpflege... 2417 Dritter Titel Vollstationäre Pflege 43 Inhalt der Leistung... 2422 Vierter Titel Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 43 a Inhalt der Leistung... 2427 Fünfter Titel (aufgehoben) 43 b (aufgehoben)... 2430 Vierter Abschnitt Leistungen für Pflegepersonen 44 Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen... 2430 44 a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung... 2437 25
45 Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen... 2445 Fünfter Abschnitt Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen und Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen 45 a Berechtigter Personenkreis... 2447 45 b Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Verordnungsermächtigung... 2454 45 c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen, Verordnungsermächtigung... 2466 45 d Förderung ehrenamtlicher Strukturen sowie der Selbsthilfe... 2477 Sechster Abschnitt Initiativprogramm zur Förderung neuer Wohnformen 45 e Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen.. 2481 45 f Weiterentwicklung neuer Wohnformen... 2486 Fünftes Kapitel Organisation Erster Abschnitt Träger der Pflegeversicherung 46 Pflegekassen... 2489 47 Satzung... 2491 47 a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen... 2494 Zweiter Abschnitt Zuständigkeit, Mitgliedschaft 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte... 2495 49 Mitgliedschaft... 2498 Dritter Abschnitt Meldungen 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung... 2501 51 Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung... 2505 Vierter Abschnitt Wahrnehmung der Verbandsaufgaben 52 Aufgaben auf Landesebene... 2507 53 Aufgaben auf Bundesebene... 2510 53 a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste... 2513 53 b Beauftragung von anderen unabhängigen Gutachtern durch die Pflegekassen im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit... 2517 26
Sechstes Kapitel Finanzierung Erster Abschnitt Beiträge 54 Grundsatz... 2519 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze... 2520 56 Beitragsfreiheit... 2523 57 Beitragspflichtige Einnahmen... 2524 58 Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten... 2535 59 Beitragstragung bei anderen Mitgliedern... 2538 60 Beitragszahlung... 2543 Zweiter Abschnitt Beitragszuschüsse 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte... Dritter Abschnitt Verwendung und Verwaltung der Mittel 2549 62 Mittel der Pflegekasse... 2553 63 Betriebsmittel... 2553 64 Rücklage... 2553 Vierter Abschnitt Ausgleichsfonds, Finanzausgleich 65 Ausgleichsfonds... 2555 66 Finanzausgleich... 2559 67 Monatlicher Ausgleich... 2562 68 Jahresausgleich... 2565 Siebtes Kapitel Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt Allgemeine Grundsätze 69 Sicherstellungsauftrag... 2567 70 Beitragssatzstabilität... 2569 Zweiter Abschnitt Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen 71 Pflegeeinrichtungen... 2571 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag... 2575 73 Abschluß von Versorgungsverträgen... 2580 74 Kündigung von Versorgungsverträgen... 2582 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung... 2585 76 Schiedsstelle... 2592 27
Dritter Abschnitt Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen... 2597 78 Verträge über Pflegehilfsmittel... 2613 Vierter Abschnitt Wirtschaftlichkeitsprüfungen 79 Wirtschaftlichkeitsprüfungen... 2631 80, 80 a (aufgehoben)... 2635 81 Verfahrensregelungen... 2635 Achtes Kapitel Pflegevergütung Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften Vorbemerkungen zu 82 ff... 2638 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen... 2643 82 a Ausbildungsvergütung... 2655 82 b Ehrenamtliche Unterstützung... 2660 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung... 2663 Zweiter Abschnitt Vergütung der stationären Pflegeleistungen 84 Bemessungsgrundsätze... 2666 85 Pflegesatzverfahren... 2679 86 Pflegesatzkommission... 2687 87 Unterkunft und Verpflegung... 2689 87 a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts... 2691 87 b Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen... 2696 88 Zusatzleistungen... 2701 Dritter Abschnitt Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung... 2703 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen... 2708 Vierter Abschnitt Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich 91 Kostenerstattung... 2709 92 Landespflegeausschüsse... 2712 92 a Pflegeheimvergleich... 2714 Fünfter Abschnitt Integrierte Versorgung und Pflegestützpunkte 92 b Integrierte Versorgung... 2717 28
92 c Pflegestützpunkte... 2719 Neuntes Kapitel Datenschutz und Statistik Erster Abschnitt Informationsgrundlagen Erster Titel Grundsätze der Datenverwendung 93 Anzuwendende Vorschriften... 2725 94 Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen... 2727 95 Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen... 2729 96 Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten... 2730 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst... 2731 97 a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen... 2734 97 b Personenbezogene Daten bei den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfe... 2735 97 c Qualitätssicherung durch den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v.... 2736 97 d Begutachtung durch unabhängige Gutachter... 2737 98 Forschungsvorhaben... 2739 Zweiter Titel Informationsgrundlagen der Pflegekassen 99 Versichertenverzeichnis... 2741 100 Nachweispflicht bei Familienversicherung... 2742 101 Pflegeversichertennummer... 2743 102 Angaben über Leistungsvoraussetzungen... 2744 103 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer... 2744 Zweiter Abschnitt Übermittlung von Leistungsdaten 104 Pflichten der Leistungserbringer... 2746 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen... 2748 106 Abweichende Vereinbarungen... 2749 106 a Mitteilungspflichten... 2749 Dritter Abschnitt Datenlöschung, Auskunftspflicht 107 Löschen von Daten... 2750 108 Auskünfte an Versicherte... 2752 Vierter Abschnitt Statistik 109 Pflegestatistiken... 2752 29
Zehntes Kapitel Private Pflegeversicherung 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung... 2754 111 Risikoausgleich... 2758 Elftes Kapitel Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen 112 Qualitätsverantwortung... 2759 113 Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität... 2763 113 a Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege... 2771 113 b Schiedsstelle Qualitätssicherung... 2777 114 Qualitätsprüfungen... 2783 114 a Durchführung der Qualitätsprüfungen... 2792 115 Ergebnisse von Qualitätsprüfungen... 2804 116 Kostenregelungen... 2817 117 Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden... 2819 118 Beteiligung von Interessenvertretungen, Verordnungsermächtigung... 2824 119 Verträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereichs des Wohnund Betreuungsvertragsgesetzes... 2826 120 Pflegevertrag bei häuslicher Pflege... 2827 Zwölftes Kapitel Bußgeldvorschrift 121 Bußgeldvorschrift... 2831 122 Übergangsregelung... 2833 123 Übergangsregelung: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz... 2835 124 Übergangsregelung: Häusliche Betreuung... 2838 125 Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste... 2840 Dreizehntes Kapitel Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge 126 Zulageberechtigte... 2842 127 Pflegevorsorgezulage; Fördervoraussetzungen... 2844 128 Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens... 2847 129 Wartezeit bei förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen... 2851 130 Verordnungsermächtigung... 2852 Vierzehntes Kapitel Bildung eines Pflegevorsorgefonds Vorbemerkungen zu 131 ff... 2853 131 Pflegevorsorgefonds... 2857 132 Zweck des Vorsorgefonds... 2860 30
133 Rechtsform... 2863 134 Verwaltung und Anlage der Mittel... 2864 135 Zuführung der Mittel... 2868 136 Verwendung des Sondervermögens... 2869 137 Vermögenstrennung... 2871 138 Jahresrechnung... 2871 139 Auflösung... 2872 Stichwortverzeichnis... 2873 31
Bearbeiterverzeichnis Dr. Horst Bartels Rechtsanwalt, Justitiar der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf Prof. Dr. Peter Baumeister SRH Hochschule Heidelberg und Rechtsanwalt, Heidelberg Jonas Baumeister, B. A. Universität Mannheim, Mannheim Master in Management Dr. Josef Berchtold Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht, Kassel Andre Bohmeier Rechtsanwalt, Bochum, Lehrbeauftragter an der SRH Fachhochschule für Gesundheit Gera Jun.-Prof. Dr. Judith Brockmann, Maître en Droit Universitat Hamburg, Juniorprofessur für Arbeitsrecht mit sozialrechtlichen Bezügen und rechtswissenschaftliche Fachdidaktik Prof. Dr. Frauke Brosius-Gersdorf, LL.M. Leibniz Universität Hannover, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, insb. Sozialrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht und Verwaltungswissenschaft Prof. Dr. Benedikt Buchner, LL.M. (UCLA) Universität Bremen, Institut für Informations-, Gesundheitsund Medizinrecht (IGMR) Dr. Alfred G. Debus Referent, Innenministerium Baden-Württemberg, Stuttgart Dr. Ulrich Denzel, LL.M. Rechtsanwalt, Stuttgart Martin Ebach Rechtsanwalt, Justitiar, Caritasverband für die Diözese Limburg e.v., Limburg/Lahn Prof. em. Dr. Ingwer Ebsen Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Professor für Öffentliches Recht, insbesondere Sozialrecht Priv.-Doz. Dr. Andreas Engels Universität zu Köln, Institut für Staatsrecht 77 bis 81 a SGB V (zs. mit Nebel) 14 bis 19 SGB XI; Vor 82, 82 bis 92 c SGB XI (zs. mit J. Baumeister) Vor 82, 82 bis 92 c SGB XI (zs. mit P. Baumeister) 1 bis 4, 16 bis 19, 61, 62, 74 SGB V, 1 bis 13 SGB XI 137 f, 137 g, 321 SGB V 40 bis 43 SGB V 27 a, 37, 186 bis 193, 207 bis 219 a SGB V, 48, 49, 52, 53 SGB XI 67, 68 SGB V 168 bis 172, 173 bis 175, 194 bis 197 b SGB V 172 a SGB V (zs. mit König) 29 bis 35 a SGB XI 69 bis 71 SGB V, 69, 70 SGB XI 35, 35 a, 129 bis 131 SGB V; 52, 52 a, 76, 142 SGB V (zs. mit Höfling) 33
Bearbeiterverzeichnis Prof. Dr. Philipp S. Fischinger, LL.M. (Harvard) Universität Mannheim, Professur für Bürgerliches Recht, Arbeitsrecht, Handels- und Wirtschaftsrecht Dr. Martin Greiff, Mag. rer. publ. Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, München, Lehrbeauftragter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, Lehrbeauftragter der Hochschule Fresenius Prof. Dr. Stefan Greiner Universität Bonn, Institut für Arbeitsrecht und Recht der sozialen Sicherheit Heinrich Griep Justitiar, Caritasverband für die Diözese Mainz e.v., Mainz Anke Harney Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, Münster, Wiss. Mitarbeiterin, Ruhr-Universität Bochum, Institut für Sozial- und Gesundheitsrecht Prof. Dr. Timo Hebeler Universität Trier, Professur für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Verwaltungswissenschaft Prof. Dr. Hans Michael Heinig Georg-August-Universität Göttingen, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, insb. Kirchenrecht und Staatskirchenrecht Prof. Dr. Wolfram Höfling, MA Universität zu Köln, Institut für Staatsrecht Prof. Dr. Stefan Huster Ruhr-Universität Bochum, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozial- und Gesundheitsrecht und Rechtsphilosophie Sandra Isbarn Ass. jur., Wiss. Mitarbeiterin, Helmut-Schmidt-Universität, Universität der Bundeswehr Hamburg, Professur für Öffentliches Recht, insbes. Öffentliches Wirtschafts- und Umweltrecht Prof. Dr. Markus Kaltenborn Ruhr-Universität Bochum, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, insbes. Finanzverfassungs- und Gesundheitsrecht Prof. Dr. Thorsten Kingreen Universität Regensburg, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Gesundheitsrecht Hartmut Kirch Justitiar des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein, Düsseldorf Vor 198, 198 bis 206, 249 bis 256 a SGB V, 44 bis 45, 50, 51, 58 bis 60, 119, 120 SGB XI 37 b, 39 a, 60, 132 d, 132 e, 133, 140 a bis 140 d SGB V 12, 44 bis 51, 319 SGB V 45 a bis 45 f, 122 SGB XI 90 bis 94 SGB V 143 bis 167 SGB V, 46 bis 47 a SGB XI 13, 14, 140 e, 219 d SGB V 52, 52 a, 76, 142 SGB V (zs. mit Engels) 20 bis 24 b, 25, 25 a, 26 SGB V 72 a, 75 SGB V (zs. mit Schuler- Harms) 108 a bis 111 a SGB V 71 bis 76 SGB XI 93 bis 109 SGB XI (zs. mit Ulatowski) 34
Bearbeiterverzeichnis Peter Knüpper Rechtsanwalt, Hauptgeschäftsführer der Bayerischen Landeszahnärztekammer, Lehrbeauftragter der Ludwig-Maximilians-Universität, München Prof. Dr. Christian Koch Deutsche Universität für Verwaltungswissenschaften, Deutsches Forschungsinstitut für öffentliche Verwaltung, Speyer, Rechtsanwalt Dr. Marco König Rechtsanwalt, Stuttgart Dr. Martin Krasney Rechtsanwalt, Justitiar, GKV-Spitzenverband, Berlin Dr. med. Inken Kunze Rechtsanwältin und Ärztin, Fachanwältin für Medizinrecht, Dortmund Claudia Mareck Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Dortmund, Lehrbeauftragte der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Hildegard Nebel Stellv. Justitiarin der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf Dr. Michael Ossege, LL.M. Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Dortmund Ulrich Paschek Dezernent Haushalt und Rechnungswesen, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Bochum Dr. Andreas Penner Rechtsanwalt, Düsseldorf, Lehrbeauftragter für Sozial- und Gesundheitsrecht der Juristischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Dr. Annette Prehn Wiss. Mitarbeiterin, Universität Greifswald, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozial- und Gesundheitsrecht Dr. Rudolf Ratzel Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, München 28, 29 SGB V Vor 265, 265 bis 273 SGB V, 65 bis 68, 77, 78, Vor 131, 131 bis 139 SGB XI 172 a SGB V (zs. mit Denzel) 259 bis 263 SGB V, 62 bis 64 SGB XI 39, 115 c SGB V 116 b, 118 a, 122 SGB V 77 bis 81 a SGB V (zs. mit Bartels) 43 a, 43 b, 95, 95 a, 95 c bis 105, 111 b, 111 c, 114, 116, 116 a, 117, 118, 119 bis 121, 309 bis 311, 317 SGB V (zs. mit Rehborn); Vor 106, 106, 106 a, Vor 275, 275 bis 283 SGB V, 53 a, 53 b SGB XI 318 SGB V 73 a bis 73 c SGB V 11, 15, 27, 37 a, 38, 53, 132 bis 132 c SGB V, 112 bis 118 SGB XI 31 bis 34, 36, 121 a, 124 bis 128, 138, 139, 316 SGB V 35
Bearbeiterverzeichnis Prof. Dr. Martin Rehborn Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Dortmund, Honorarprofessor der Universität zu Köln Daniel Renger Rechtsanwalt, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Dortmund 66, 89, 95 b, 134 a, 140 SGB V; 43 a, 43 b, 95, 95 a, 95 c bis 105, 111 b, 111 c, 114, 116, 116 a, 117, 118, 119 bis 121, 309 bis 311, 317 SGB V (zs. mit Ossege); 320 SGB V (zs. mit Schäfer) 79, 81 SGB XI (zs. mit Wiedemann) Dr. Heribert Renn, Frankfurt a.m. 28, 36 bis 43 a, 123 bis 125 SGB XI Dr. Benjamin Reuter Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Senior-Referent der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Berlin Dr. Anne Schäfer, M.A. Rechtsanwältin, Wiss. Mitarbeiterin, Universität zu Köln, Europäisches Zentrum für Freie Berufe Dr. Nils Schaks, licencié en droit Ass. jur., Wiss. Mitarbeiter, Freie Universität Berlin, Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht, Öffentliches Wirtschaftsrecht, Sozialrecht Prof. Dr. Bernd Schlüter Rechtsanwalt und o. Professor an der Katholischen Hochschule für Sozialwesen, Berlin, Mitglied im Europäischen Wirtschafts- und Sozialausschuss Prof. Dr. Margarete Schuler-Harms Helmut-Schmidt-Universität, Universität der Bundeswehr Hamburg, Professur für Öffentliches Recht, insbes. Öffentliches Wirtschafts- und Umweltrecht Priv.-Doz. Dr. Jens Andreas Sickor Privatdozent an der Ruhr-Universität Bochum; zurzeit Lehrstuhlvertreter an der Universität Osnabrück Joachim Simon Richter am Sozialgericht für das Saarland, Saarbrücken Dr. Heike Thomae Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Dortmund Volker Ulatowski Datenschutzbeauftragter des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein, Düsseldorf Dr. Nils Ullrich, Berlin Lehrbeauftragter am Lehrstuhl für Öffentliches Recht und Sozialrecht der Universität Hamburg 85, 87 a bis 87 d, 88 SGB V 219 b, 219 c, Vor 284, 284 bis 305 b SGB V; 320 SGB V (zs. mit Rehborn) 24 c bis 24 i SGB V Vor 220, 220 bis 248, 264, 274, 322 SGB V, 54 bis 57 SGB XI 35 b, 35 c, 72, 73, 135 bis 137 e, 139 a bis 139 d, 140 f bis 140 h SGB V; 72 a, 75 SGB V (zs. mit Isbarn) 306 bis 307 b SGB V, 121 SGB XI 4 a bis 10 SGB V, 20 bis 22, 24 bis 26 a SGB XI 107, 108, 112, 113, 115 bis 115 b SGB V 93 bis 109 SGB XI (zs. mit Kirch) 63 bis 65 c SGB V 36