Sonografische Diagnostik der Schilddrüse

Sonografische Diagnostik der Schilddrüse in der pädiatrischen Endokrinologie Herausgeber: P. M. Holterhus Autor: T. Rohrer

Vorwort des Herausgebers Die pädiatrische Endokrinologie befasst sich strukturiert mit den endokrinen Regelkreisen in der klinischen und hormonellen Diagnostik und Therapie. In der Vergangenheit hat sich die von der Firma Ferring unterstützte Reihe von Praxishandbüchern bereits wichtigen diagnostischen Themen gewidmet, z. B. der endokrinologischen Funktions diagnostik (Hormonlabor, Funktionsteste), der molekularen Diagnostik (genetische Ursachen endokriner Erkrankungen) und dem wichtigen Grundlagenthema der Auxologie. Heutzutage stellt die Bildgebung einen entscheidenden zusätzlichen Grundpfeiler der kinderendokrinologischen Diagnostik dar. Vor allem die Sonografie hat durch beachtliche technische Weiterentwicklungen in den zurückliegenden Jahren eine zentrale Bedeutung in der Kinderendokrinologie erlangt. Neben exzellenten Kenntnissen der endokrinen Pathomechanismen sind für die kinderendokrinologische Sonografie ein umfassendes Wissen über die Anatomie der endokrinen Organe, ihrer physiologischen sonomorphologischen Veränderungen vom Neugeborenen- bis zum frühen Erwachsenenalter sowie über die typischen Veränderungen bei spezifischen endokrinen Erkrankungen unabdingbar. Ferner müssen die technischen Möglichkeiten moderner Ultraschallgeräte beherrscht werden. Daher bestand schon seit mehreren Jahren der Plan, ein kinderendokrinologisches Sonografiebüchlein als kleinen Atlas herauszugeben. Mit Prof. Dr. Rohrer konnte ein herausragender Autor für die Buchreihe gewonnen werden. Bereits während seines Studiums an der Johannes Gutenberg-Universität zu Mainz hat Prof. Rohrer sich für die Endokrinologie interessiert und zu einem endokrinologischen Thema promoviert. Seine klinischen und wissenschaftlichen Stationen waren Magdeburg, St. Gallen, Basel, Erlangen und schließlich Homburg. Seit 2002 leitet Prof. Rohrer dort die universitäre Sektion für Pädiatrische Endokrinologie. Seine Forschungsschwerpunkte betreffen u. a. wachstumsbeeinflussende Gene und Spätschäden nach kindlichen Tumorbehandlungen. Besonders zeichnet ihn seine umfangreiche 2

Kenntnis auf dem Gebiet der pädiatrischen Sonografie aus. Seit 2008 als Ultraschalltutor DEGUM Stufe 2 tätig, ist er vielen Kinderendokrinologinnen und Kinderendokrinologen als hoch qualifizierter, didaktisch engagierter Ausbilder bekannt. Im vorliegenden ersten Teil der pädiatrischen sonografischen Diagnostik liegt der Fokus auf der Schilddrüse. Die Grundstruktur des Layouts besteht stets in der Darstellung aussagekräftiger Originalbefunde auf der linken Buchseite neben parallel gedruckten, grafisch sehr anschaulich aufgearbeiteten Schemazeichnungen auf der rechten Buchsseite. Zusätzlich wird wertvolles Praxismaterial für den klinischen Alltag in Form von Hinweisen zu den Untersuchungstechniken und Normwerten geliefert. Auch wenn nicht alle Varianten aller in Frage kommenden Schilddrüsenerkrankungen in diesem Atlas Platz finden können, erhält der Leser dennoch gründliche, umfassende und vor allem praxisrelevante Einblicke in die Schilddrüsensonografie bei Kindern und Jugendlichen. Prof. Dr. Paul-Martin Holterhus 3

Vorwort des Autors In der differentialdiagnostischen Abklärung endokriner Erkrankungen ist die Ultraschalluntersuchung ein wichtiger Bestandteil. Moderne hochauflösende Sonden erlauben eine genaue Darstellung pathologischer Befunde bei endokrinen Erkrankungen. Die Schilddrüse bildet aufgrund der Häufigkeit der mit ihr assoziierten Erkrankungen einen Hauptfokus der pädiatrisch-endokrinologischen Ultraschalldiagnostik. So ist die Sonografie der Schilddrüse ein zentraler Baustein in der Beurteilung angeborener Schilddrüsenerkrankungen, in der Stadieneinteilung bei Autoimmunerkrankungen wie der Hashimoto-Thyreoiditis und des Morbus Basedow, aber ebenso in der Beurteilung von Schilddrüsenknoten hinsichtlich ihrer Dignität. Darüber hinaus ist sie für die Beurteilung von Zysten und anderen Raumforderungen in der pädiatrisch-endokrinologischen Praxis unerlässlich. Mit diesem Sonografie-Atlas möchten wir Ihnen mit häufigen und typischen pathologischen Befunden eine anwenderfreundliche Hilfestellung an die Hand geben und hoffen, Sie damit in Ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen. Beim Erlernen der Sonografie der Schilddrüse bei Kindern und Jugendlichen wünschen wir Ihnen viel Erfolg. Prof. Dr. Tilman Rohrer 4

Inhaltsverzeichnis Vorwort...2 Technische Voraussetzungen...6 Mögliche Symptome und klinische Fragestellungen... 8 Anatomie der Schilddrüse...9 Lagerung und Untersuchung...10 Standardschnitte...12 Schnittebenen...16 Normale Schilddrüse...20 Normwerte Volumen... 23 Angeborene Schilddrüse nerkrankungen...28 Hemithyroidea... 28 Hypoplasie... 30 Konnatale Hypothyreose bei Athyreose... 32 Konnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse... 34 Konnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation)... 38 Struma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin... 44 Erworbene Schilddrüsenerkrankungen...48 Hashimoto-Thyreoiditis... 48 Morbus Basedow... 72 Bakterielle Thyreoiditis... 80 Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse... 88 Benignitäts- und Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten... 89 Schilddrüsenzysten... 90 Schilddrüsen-Punktion (Feinnadelbiopsie)...91 Sonografie-gesteuerte Feinnadelbiopsie... 92 Bösartige Knoten... 94 Gutartige Knoten... 98 Bifokales autonomes Adenom... 116 Intrathyreoidaler Thymus...124 Eingeblutete Zyste...134 5

Technische Voraussetzungen Zeitgemäße Ultraschallgeräte besitzen hochauflösende Sonden (B-Bild und Farbdopplersonografie) 10 MHz-Vektorschallkopf (Abdomensonografie Kleinkind) 9 MHz-Linearschallkopf (Schilddrüsen-, Hoden-, Brustsonografie) 6 MHz-Konvexschallkopf (Abdomensonografie) 18 MHz-Linearschallkopf (Schilddrüsen-, Hodensonografie) 6

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Mögliche Symptome und klinische Fragestellungen, die Anlass zur Sonografie der Schilddrüse geben Schilddrüse: Knoten Struma Autoimmunthyreopathien 8

Anatomie der Schilddrüse sagittal axial/coronar Tr 9

Schilddrüse Lagerung und Untersuchung Kleine Halbrolle aus Schaumstoff unter den Schultern. Vorsichtige Reklination des Kopfes. Vorsichtiges Abstützen des Handballens auf dem Schlüsselbein. 10

Untersuchung der Schilddrüse Vorlaufstrecke: Angewärmtes Gel Schallkopf: hochfrequenter Linearschallkopf 8 18 MHz höchstmögliche Anzahl Foci am Schallkopf einstellen Seitenvergleich: Untersuchungsbeginn im Querschnitt zum Seitenvergleich Beurteilen: Echogenität, Textur (homogen, inhomogen, zystisch,...) Durchblutung Lymphknoten 11

Schilddrüsensonografie Standardschnitte: Axialschnitt über dem Isthmus Gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. sternohyoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur. 12

M. sternohyoideus M. sternohyoideus M. omohyoideus rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen Ösophagus M. omohyoideus 13

Schilddrüsensonografie Standardschnitte: Axialschnitt über dem Isthmus Querschnitt beider Schilddrüsenlappen in Isthmushöhe. Trachea, M. sternocleidomastoideus, A. carotis. Textur gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. sternohyoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur. 14

M. sternocleidomastoideus M. sternohyoideus Isthmus M. sternohyoideus M. sternocleidomastoideus M. omohyoideus M. omohyoideus Art. carotis rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen Ösophagus 15

Schnittebenen Paramedianer, leicht V-förmiger Sagittalschnitt Längsschnitt des linken Schilddrüsenlappens mit typisch ovaler Form zwischen Ösophagus und ventraler Halsmuskulatur. Gering inhomogene Textur, echogener als die Halsmuskulatur. 16

Haut Subcutis Halsmuskulatur linker Schilddrüsenlappen Ösophagus 17

Schnittebenen Medianer Sagittalschnitt (Isthmus) Gering inhomogene, fein- bis grobgranuläre, in Relation zu M. thyreoideus und M. omohyoideus deutlich hyperechogene Textur. 18

Haut Isthmus Subcutis Ringknorpel Trachea 19

Normale Schilddrüse Größe: L x B x T x 0,52 Normalbefund. Querschnitt des rechten Schilddrüsenlappens (Kreuze). Strukturmuster homogen hyperechogen im Vergleich zur echoarmen Muskulatur. 20

Isthmus Halsmuskulatur Halsmuskulatur rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen 21

Normale Schilddrüse Das Schilddrüsenvolumen errechnet sich als: Länge (cm) x Breite (cm) x Tiefe (cm) x 0,5 (beide Lappen separat) Das Gesamtvolumen der Schilddrüse ergibt sich durch Addition beider Werte für den linken und rechten Schilddrüsenlappen. Obere Grenzwerte für das Schilddrüsenvolumen sind abhängig von Körpergewicht, Alter und Geschlecht. Der Isthmus wird vernachlässigt. 22

Normwerte Volumen (Gesamtvolumen) Alter (J) MW ± SD* < 6 1,4 ± 0,6 Strumaprävalenz 6 9 2,4 ± 0,9 3,6 % 9 10 2,8 ± 0,9 Schilddrüsenvolumen (ml) 8 Mädchen P97 Bahrain USA 6 Schweiz Japan 4 Peru P50 Südafrika 2 Gesamt 6 8 10 12 Alter (J) 10 12 4,1 ± 1,8 4,5 % 12 15 4,5 ± 2,5 4,9 % 15 16 5,9 ± 3,7 16 17 6,7 ± 4,2 8,4 % * Mittelwert ± Standardabweichung (ml) Liesenkötter et al. Exp Clin Endocrinol Diab 1997 Schilddrüsenvolumen (ml) 8 Jungen P97 Bahrain USA 6 Schweiz Japan 4 Peru Südafrika P50 2 Gesamt 6 8 10 12 Alter (J) Modifiziert nach Zimmermann et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodinesufficient schoolchildren: a World Health Organisation/Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report; Am J Clin Nutr 2004;79:231-7 23

Normwerte Schilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Körpergewicht Schilddrüsenvolumen (ml) 25 16 10 6,3 4,0 2,5 1,6 1,0 0,6 MW = Mittelwert SD = Standardabweichung MW + 2 SD MW MW 2 SD 0,4 0 0 10 20 30 40 50 60 Körpergewicht (kg) 24 Modifiziert nach Bericht zur Jodversorgung deutscher Kinder und Jugendlicher auf Basis der Daten des Jod-Moduls im Rahmen der KIGGS Studie.

Normwerte Schilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Jungen 13 11 Jungen P25 Median P75 Gesamtvolumen (ml) 9 7 5 3 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Alter (J) Modifiziert nach Bericht zur Jodversorgung deutscher Kinder und Jugendlicher auf Basis der Daten des Jod-Moduls im Rahmen der KIGGS Studie. 25

Normwerte Schilddrüsenvolumen in Abhängigkeit vom Alter bei Mädchen 13 11 Mädchen P25 Median P75 Gesamtvolumen (ml) 9 7 5 3 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Alter (J) 26 Modifiziert nach Bericht zur Jodversorgung deutscher Kinder und Jugendlicher auf Basis der Daten des Jod-Moduls im Rahmen der KIGGS Studie.

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Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Hemithyreoidea Linksseitig kommt kein Schilddrüsengewebe zur Darstellung. 28

Bindegewebe Blutgefäß linker Schilddrüsenlappen fehlt rechter Schilddrüsenlappen Bindegewebe 29

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Hypoplasie 30

rechter Schilddrüsenlappen linker Schilddrüsenlappen hypoplastisch Art. carotis Art. carotis 31

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose bei Athyreose 32

Bindegewebe keine Schilddrüse vorhanden Trachea keine Schilddrüse vorhanden 33

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse Bei leerer Schilddrüsenloge und nachweisbarem Thyreoglobulin erfolgt die Suche einer ektop liegenden Schilddrüse im Zungengrund. 34

keine Schilddrüse in loco typico vorhanden Bindegewebe Trachea Speiseröhre 35

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose bei ektoper Schilddrüse Gleiche Untersuchung wie Seite 34 mit Duplex-Farbcodierung: Darstellung der Vaskularisation der ektopen Schilddrüse im Zungengrund. 36

Hals des Kindes Zunge ektope Schilddrüse im Zungengrund vermehrte Vaskularisation 37

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation) Konnatale Hypothyreose bei Störung der Hormonsynthese (Mutation im Thy- reoperoxidase- (TPO-)Gen): hierdurch konnatale Struma (neugeborenes Mädchen). 38

vergrößerter rechter Schilddrüsenlappen Trachea 39

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation) 40

vermehrte Vaskularisation der gesamten Schilddrüse 41

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Konnatale Hypothyreose mit Struma (TPO-Gen Mutation) Rechter Schilddrüsenlappen sagittal (Kind wie Seite 38 und 40). Schilddrüsenvolumen mit 5,3 ml des rechten Lappens deutlich vergrößert. Gesamtvolumen beider Lappen zusammen normalerweise maximal 2,0 ml. Alter (J) MW ± SD < 6 1,4 ± 0,6 TSH > 100 µu/ml 42

rechter Schilddrüsenlappen Wirbelkörper 43

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Struma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin Pränatale konnatale Struma bei Hormonsynthese-Störung. 44

Hals des Kindes Schilddrüse (konnatale Struma) Trachea Wirbelsäule Hals des Kindes Fruchtwasser 45

Angeborene Schilddrüsenerkrankungen Struma bei konnataler Hypothyreose (TPO-Gen Mutation) intrauterin Farbduplex von Untersuchung Seite 44. 46

Hals des Kindes Hals des Kindes Schilddrüse vermehrte Vaskularisation Wirbelkörper 47

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis/Stadium I Mäßig vergrößerte Schilddrüse. Echoarme Areale. Inhomogene Textur. Echogenität der Schilddrüse gegenüber der Halsmuskulatur noch gesteigert. 48

Isthmus ventrale Halsmuskulatur Trachea linker Schilddrüsenlappen inhomogene Textur Art. carotis 49

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium I Mäßig vergrößerte Schilddrüse. Echoarme Areale. Inhomogene Textur. 50

ventrale Halsmuskulatur linker Schilddrüsenlappen Wirbelkörper Wirbelkörper 51

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIa Sonografisches Vollbild der Erkrankung. Vergrößerung der Schilddrüse. Inhomogene und hypoechogene Binnenstruktur. Echogenität der Schilddrüse isointens zur Halsmuskulatur. Somit abnehmend im Vergleich zu Stadium I. 52

ventrale Halsmuskulatur rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen Ösophagus 53

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIa Entspricht der gleichen Schilddrüse wie auf dem vorigen Bild. Längsschnitt rechter Schilddrüsenlappen. Echogenität vermindert, isointens zur Halsmuskulatur. 54

ventrale (oberflächliche) Hautmuskulatur rechter Schilddrüsenlappen tiefe Hautmuskulatur Wirbelkörper 55

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIa Duplexsonografie. Verstärkte Vaskularisation. 56

Art. carotis rechte Schilddrüse Trachea Halsmuskulatur tiefe Halsmuskulatur vermehrte Vaskularisation 57

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIb Maximale Ausprägung der Erkrankung. Hyperechogene Noduli und bindegewebige Transformation. Zunehmend inhomogene Textur. Verminderte Echogenität. 58

Schilddrüse bindegewebig transformiert Art. carotis Trachea Art. Thyroidea 59

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIb Maximale Ausprägung der Erkrankung. Hyperechogene Noduli und bindegewebige Transformation. Dopplersonografie: deutlich verstärkte Vaskularisation im Duplex. 60

vermehrte Vaskularisation rechter Schilddrüsenlappen V. jugularis Art. carotis 61

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIc Echoarme Schilddrüse und bindegewebige Transformation. Deutlich ausgeprägtes Stroma. Deutlich verminderte Echogenität. 62

Isthmus rechter Schilddrüsenlappen linker Schilddrüsenlappen Trachea Art. carotis 63

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIc Entspricht dem gleichen rechten Schilddrüsenlappen längs wie auf dem vorherigen Bild. Längsschnitt rechter Schilddrüsenlappen. Schilddrüsenvolumen deutlich vergrößert. 64

Bindegewebe rechter Schilddrüsenlappen Bindegewebe 65

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium IIc Schilddrüse quer. Bindegewebige Transformation. Wieder abnehmende Durchblutung. Septen durchblutet, im Schilddrüsengewebe nimmt die Vaskularisation wieder ab. 66

Subcutis Halsmuskulatur Bindegewebe Isthmus Halsmuskulatur rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen Art. carotis 67

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium III Schilddrüse längs. Atrophie der Schilddrüse. Volumenabnahme. 68

Subcutis Faszie Halsmuskel Halsmuskel Halsmuskulatur linker Schilddrüsenlappen 69

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Hashimoto-Thyreoiditis, Stadium III Atrophie der Schilddrüse. Duplexsonografie: deutlich verminderte Vaskularisation. Spätstadium, ausgebrannte Thyreoiditis, kaum noch vaskularisiert. 70

Halsmuskulatur Halsmuskulatur Schilddrüse, verminderte Vaskularisation Trachea Art. carotis Halsmuskel V. jugularis 71

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Morbus Basedow, Frühstadium Aufgetriebener linker Schilddrüsenlappen quer. Unregelmäßige und grobgranuläre Binnentextur. Inhomogenes Parenchym. Leicht gesteigerte Vaskularisation. 72

linker Schilddrüsenlappen Trachea tiefe Halsmuskulatur 73

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Morbus Basedow, gesteigerte Vaskularisation Rechter Schilddrüsenlappen quer. Deutliche gesteigerte Vaskularisation. Sogenanntes flammendes Inferno. 74

Halsmuskulatur Halsmuskulatur Schilddrüse V. jugularis Trachea Art. carotis vermehrte Vaskularisation 75

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Morbus Basedow, Spätstadium Massiv vergrößerte Schilddrüse, Struma. Sehr inhomogene Binnenstruktur. Hyper- und hypoechogene Areale. 76

Isthmus V. jugularis rechter Schilddrüsenlappen Art. carotis Trachea linker Schilddrüsenlappen inhomogene Textur Art. thyreoidea Art. carotis V. jugularis 77

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Morbus Basedow, Spätstadium 78 Entspricht der gleichen Schilddrüse wie auf vorigem Bild. Längsschnitt rechter Schilddrüsenlappen. Massive Struma.

Subcutis linker Schilddrüsenlappen inhomogene Textur Wirbelkörper Wirbelkörper Wirbelkörper tiefe Halsmuskulatur 79

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Bakterielle Thyreoiditis, bei Diagnosestellung Schmerzhafte, knotig-fokale Vergrößerung des linken Schilddrüsenlappens. Differentialdiagnose Thyreoiditis De Quervain Differentialdiagnose bakterielle Thyreoiditis Riedel. 80

Isthmus rechter Schilddrüsenlappen Trachea knotig vergrösserter linker Schilddrüsenlappen Art. carotis vermehrte Vaskularisation Art. carotis 81

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Bakterielle Thyreoiditis, bei Diagnosestellung Diffus aufgetriebener linker Schilddrüsenlappen mit inhomogener Textur und vermehrter Echogenität. Querschnitt. 82

Halsmuskulatur V. jugularis linker Schilddrüsenlappen Knoten Schilddrüsengewebe Art. carotis Trachea 83

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Bakterielle Thyreoiditis, bei Diagnosestellung Linker Schilddrüsenlappen längs. Diffus aufgetriebener linker Schilddrüsenlappen mit inhomogener Textur und vermehrter Echogenität. Längsschnitt. Knoten im linken Schilddrüsenlappen. 84

Halsmuskulatur Halsmuskulatur knotig vergrößerter linker Schilddrüsenlappen 85

Erworbene Schilddrüsenerkrankungen Bakterielle Thyreoiditis, nach antibiotischer Therapie 86 Linker Schilddrüsenlappen im Verlauf kleiner werdend, noch mit gesteigerter Vaskularisation. Homogene Textur, regelrechte Echogenität.

Trachea normal große Schilddrüse nach Therapie Art. carotis Speiseröhre Bindegewebe Art. carotis 87

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Ultraschall kann Knoten bis 3 mm sicher identifizieren. die Beschaffenheit von Knoten darstellen, z.b. beurteilen bzgl. zystischer Areale Kontur (Halo echoarmer Randsaum) Textur Echogenität Verkalkungen. das Volumen messen. Schilddrüsenknoten Prävalenz mit 25 Jahren: 7 % Prävalenz mit 55 Jahren: 45 % Prävalenz bei Kindern bis 19 Jahre: 1,8 % Kindern bis 15 Jahre: 0,6 % d.h. ca. 55.000 Kinder in Deutschland bis 15 J. haben Schilddrüsenknoten. In den letzten 10 Jahren wurden den Kinderkrebsregister 137 DTC (differenzierte Schilddrüsenkarzinome) gemeldet (ca. 1 : 400). multiple Knoten erfassen. 88

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Benignitäts- und Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten Sonografische Benignitätskriterien Multiple, eher ovaläre Knoten Knoten mit homogener/echoreicher, echogleicher oder echofreier Struktur Kompletter echoarmer/echofreier Randsaum (Halo) Vollständiges Randgefäß Scharfe Begrenzung Kompressibler Knoten Grobe Verkalkungen Keine Schallabschwächung Keine regionalen Lymphknoten Sonografische Malignitätskriterien Solitärer, zipflig ausgefranster Knoten Echoarmer, inhomogener Knoten Inkompletter oder fehlender Randsaum Unvollständiges oder fehlendes Randgefäß Unscharfe Begrenzung Wenig kompressibler Knoten Mikroverkalkungen Schallabschwächung Verdächtige regionale Lymphknoten E. Aurisch: Die Sonographie der Schilddrüse, kind & radiologie; 03/2006: 14:17 89

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Schilddrüsenzysten Echte, mit Epithel ausgekleidete Zysten sind in der Schilddrüse selten. Meist handelt es sich um Pseudozysten durch regressive Veränderungen. Zystisch zerfallene solide Knoten sind abzugrenzen. Klinik Schwellung, akuter Schmerz mit Vegrößerung bei Einblutung. Sonografie Typischerweise glatt begrenzte rundliche bis ovale kompressible echofreie Bezirke unterschiedlicher Größe (2 mm bis mehrere Zentimeter) mit distaler Schallverstärkung. Frische Einblutungen führen zu Binnenechos, die bei kleinen Zysten echoarme Tumoren vortäuschen. können. Teils auch echogene Septenbildung. Farbdopplersonografisch ist keine Durchblutung detektierbar. DD Echoarmer Tumor. Zystisch zerfallener Knoten (hormonund nicht hormonaktive Adenome). Weiterführende Diagnostik TSH basal, selten (z.b. bei V. a. Autonomie) Szintigramm. Evtl. Farbdopplersonografie (Duplex) und Schilddrüsenpunktion (Feinnadelpunktion = FNB). Klinische Schwellung, akuter Schmerz. Sonografisch weitgehend echofreier Knoten mit unter Palpation sich bewegenden Binnenechos. Im Randbereich (Pfeile) solid imponierende echoarme Randstrukturen darstellbar. Farbdopplersonografisch weder zentral noch in den soliden Arealen Durchblutung detektierbar. Wegen Spannungsgefühl Abpunktion unter kontinuierlicher sonografischer Kontrolle. Aspirationszytologie der soliden Anteile. Zytologisch: kein Malignitätshinweis. 90

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Schilddrüsenpunktion (Feinnadelbiopsie = FNB): evidenzbasiertes Vorgehen im Kindes- und Jugendalter Diagnose eines Knotens: Palpation Ultraschallroutine Pädiatrische Endokrinologen Calcitonin Sonografie TSH positiv verdächtig unverdächtig 6 Monate supprimiert erfahrene Untersucher FNB Szintigrafie maligne verdächtig unverdächtig autonomes Adenom erfahrene SD-Chirurgen > 30 OPs pro Jahr Komplette Thyrektomie Lobektomie Histologie: benigne Modifiziert nach Krude et al. Monatsschrift Kinderheilkunde 2008 91

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Sonografie-gesteuerte Feinnadelbiopsie: Erkennung maligner Schilddrüsen-Tumoren Literatur Metaanalyse bei Erwachsenen Zur Erkennung von Schilddrüsenkarzinomen bei Schilddrüsenknoten hat die FNB eine Sensitivität 68 98 % (83 %), Spezifität 72 100 % (92 %), Deutsche Daten Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, Studie Maligne Endokrine Tumore, N = 205. Sensitivität der FNB beträgt 69 % (PTC 73,5 %) für die Erkennung maligner Schilddrüsenknoten; für die Erkennung papillärer Schilddrüsenkarzinome beträgt die Sensitivität der FNB 73,5 %. Redlich et al. Pediatr Blood Cancer. 2012 92 Mit freundlicher Genehmigung von Prof. K.W. Schmid, Universitätsklinikum Essen Dünnschicht-Zytologie benignes Zellbild, regressiv veränderte Thyreozyten ohne zytologischen Verdacht auf eine follikuläre Neoplasie oder ein Malignom Dünnschicht-Zytologie papilläres Schilddrüsenkarzinom, Zellverband aus einem papillären Schilddrüsenkarzinom mit vergrößerten Kernen mit aufgelockertem Chromatin, Konturstörungen der Kernmembran und einem prominenten (Pseudo-) Kerneinschluss

Gel Halsmuskel Haut Halsmuskel Halsmuskel Knoten linker Schilddrüsenlappen Halsmuskel Bindegewebe 93

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Beispiel: bösartiger infiltrierender Knoten links Infiltrierend wachsendes Schilddrüsenkarzinom links. Schilddrüse quer. Rechts regelrechter Schilddrüsenlappen. Linker Schilddrüsenlappen nicht von der ventralen Halsmuskulatur abgrenzbar, die ventrale Halsmuskulatur infiltrierend, Mikrokalzifikationen links. 94

normaler linker Schilddrüsenlappen normaler rechter Schilddrüsenlappen Schilddrüsenkarzinom Halsmuskulatur Halsmuskulatur Art. carotis rechter Schilddrüsenlappen linker Schilddrüsenlappen Mikroverkalkungen, infiltrierend wachsendes Schilddrüsenkarzinom Art. carotis 95

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Beispiel: Lymphknotenmetastasen Pathologischer Lymphknoten mit Impression in die V. jugularis. 96

Pathologischer Lymphknoten mit Impressionen in die V. jugularis linker Schilddrüsenlappen V. jugularis Art. carotis Trachea Pathologische Lymphknoten mit Mikroverkalkungen 97

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Beispiel: kleiner, gutartiger Knoten rechts Die farbcodierte Duplexsonografie hilft in der Beurteilung der Vaskularisation von Schilddrüsenknoten. Hier: echoarmer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen mit verminderter Vaskularisation. 98

Halsmuskulatur Halsmuskulatur Halsmuskel echoarmer Knoten Art. carotis rechter Schilddrüsenlappen Trachea linker Schilddrüsenlappen hypoplastisch 99

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Beispiel: großer, gutartiger Knoten rechts Knoten mit soliden und zystischen Anteilen rechts. Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer: rechter Lappen vergrößert mit inhomogenen Knoten, teils zystisch, teils solide mit echoarmen und echoreichen Arealen. Echoarmer Knoten im rechten Schilddrüsenlappen dorsal. 1 3 2 4 5 1 Kehlkopf 2 Ringknorpel 3 Knoten 4 Schilddrüse 5 Trachea 100

Art. carotis zystischer Anteil des Knotens Trachea Schilddrüsenknoten solider Anteil des Knotens Schilddrüse echoarmer Knoten tiefe Halsmuskulatur Art. carotis 101

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Beispiel: großer, gutartiger Knoten links Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer: echoarmer Knoten links, den gesamten linken Schilddrüsenlappen ausfüllend, glatt konturiert. 102

Halsmuskulatur Halsmuskulatur Art. carotis Trachea Halsmuskulatur echoarmer Knoten Halsmuskulatur Art. carotis 103

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Differentialdiagnose Schilddrüsenknoten Klinik Anamnese euthyreot vs. hyperthyreot positiv für Multiple Endokrine Neoplasie (MEN) oder medulläres Schilddrüsenkarzinom? zervikale Bestrahlung? (10 Jahre nach Radiatio bei Z.n. Morbus Hodgkin Schilddrüsenknoten-Prävalenz 10 30 %, davon 10 % maligne) Sonografie B-Bild (Morphologie) Zysten vs. solide Knoten Doppler (Durchblutung) Vaskularisation gesteigert oder vermindert Labor (Funktion) Szintigrafie (Funktion) euthyreot oder hyperthyreot Antikörper vorhanden warmer vs. kalter Knoten 104

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Zeichen für gutartige Knoten 1. Glatte, definierte Kontur 2. Homogene Textur 3. Hyperechogenität 4. Kompletter Randsaum 5. Große, verteilte oder periphere Verkalkungen 6. Langsamer Dopplerfluss 7. Multiple, eher ovaläre Knoten 8. Scharfe Begrenzung 9. Kompressibler Knoten 10. Keine Schallabschwächung 11. Keine regionalen Lymphknoten 105

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Gutartiger Knoten rechts: follikuläres Adenom Panoramaaufnahme Schilddrüse quer. Glatt konturierter, homogener echoreicher Knoten mit enthaltenem Randsaum. Histologisch follikuläres Adenom. Ultraschalluntersuchung der Patientin auf Seite 105. 106

rechter Schilddrüsenlappen Halsmuskulatur Trachea Art. carotis autonomes Adenom Art. carotis tiefe Halsmuskulatur 107

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Gutartiger Knoten rechts: follikuläres Adenom Rechter Schilddrüsenlappen längs: inhomogener Knoten im Unterlappen mit grobscholligen Schallschatten werfenden Verkalkungen. 108

rechter Schilddrüsenlappen Adenom Verkalkung Schallschatten 109

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Dopplersonografische Kriterien für die Dignität von Schilddrüsenknoten 1. Minimaler zentraler Fluss. 2. Peripher ringförmig. Gutartige Knoten zeigen Muster 1, 2 und 3. Bösartige Knoten zeigen häufiger Muster 3 und 4 oder nur Muster 4. Resistance Index (RI) signifikant höher in malignen als in benignen Knoten. RI > 0,70: 80 % Sensibilität (+), 92 % Spezifität ( ), 88,6 % Genauigkeit 110

3. Peripher ringförmig und geringer zentraler Fluss. 4. Ausgeprägter zentraler Fluss mit oder ohne peripheren Ring. Ivanac et al. Ultraschall in der Medizin 2007 111

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Gutartige Knoten: Dopplersonografie Knoten mit geringem zentralen Fluss. Peripher ringförmiger Fluss. Langsamer randständiger Dopplerfluss. RI < 0,7 Farbcodierung im Powerdoppler, deshalb gleiche Farbe in Gefässen, die Blut auf den Schallkopf zu und von ihm weg führen. 112

Halsmuskulatur Schilddrüse V. jugularis Art. carotis gemischter solider zystischer Knoten Trachea 113

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Gutartige Knoten: Dopplersonografie Duplexsonografie linker Schilddrüsenlappen längs. Muster 3: peripher ringförmiger Fluss mit geringem zentralen Fluss. 114

Bindegewebe solider Knoten linker Schilddrüsenlappen 115

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Bifokales autonomes Adenom Linker Schilddrüsenlappen längs. Bifokale Autonomie links. Zwei gemischt zystisch-solide Knoten und eine Zyste (im Unterpol). Szintigrafischer Befund: bifokale Mehranreicherung links. 116

gemischter Knoten linker Schilddrüsenlappen echofreie Zyste Zyste Wirbelkörper Wirbelkörper Wirbelkörper Schallverstärkung Bandscheibe 117

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Bifokales autonomes Adenom Gleiche Schilddrüse wie auf dem vorigen Bild. Längsschnitt linker Schilddrüsenlappen. Duplexsonografie: massiv gesteigerte Durchblutung. 118

vermehrte Vaskularisation gemischter Knoten gemischter Knoten Schilddrüse Zyste 119

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse 120 Bösartige Knoten: papilläres Schilddrüsenkarzinom Zeichen für Malignität bei Schilddrüsenknoten im Kindesalter sind: 1. irreguläre Kontur 2. heterogene Textur 3. echoarmer Knoten 4. inkompletter Randsaum 5. Mikroverkalkungen 6. schneller Dopplerfluss 7. Lymphknoten 8. intranoduläre Vaskularisation 9. direkte Lage unter der Kapsel 10. RI > 0,70 11. Schallabschwächung Linker Schilddrüsenlappen längs: im Oberpol kranial lokalisierter inhomogener Knoten mit Mikrokalk, z.t. unscharfer Kontur.

Subcutis Halsmuskulatur Halsmuskulatur Art. carotis maligner Knoten mit Mikroverkalkungen linker Schilddrüsenlappen 121

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Bösartige Knoten: tastbare Lymphknotenmetastase Kranial des malignen Schilddrüsenknotens (S. 120) lokalisierter Lymphknoten. Aufgehobene Architektur des Lymphknotens, inhomogen, z.t. gesteigerte Echogenität, Durchmesser > 8 mm. 122

Halsmuskulatur maligner Lymphknoten infiltriert in Halsmuskulatur tiefe Halsmuskulatur inhomogener maligner Lymphknoten normales Bindegewebe tiefe Halsmuskulatur mit Faszie 123

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Intrathyreoidaler Thymus Schilddrüse quer, im rechten Schilddrüsenlappen lokalisierte echoarme glatt begrenzte Raumforderung mit Verbindung zum Mediastinum, Textur echoarm mit sehr echoreichen Einsprenkelungen ( Pfeffer und Salz -Zeichen). 124

Isthmus Thymus Trachea linker Schilddrüsenlappen Art. carotis rechter Schilddrüsenlappen Art. carotis 125

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Intrathyreoidaler Thymus Das gleiche Kind wie auf Seite 124. Retrosternal kleineres Thymusgewebe rechts. 126

Thymus rechts verkleinert Vene Thymus retrosternal links 127

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Intrathyreoidaler Thymus Rechter Schilddrüsenlappen längs. Schilddrüse längs; im rechten Schilddrüsenlappen lokalisierte, echoarme, glatt begrenzte Raumforderung mit Verbindung zum Mediastinum; Textur echoarm mit sehr echoreichen Einsprenkelungen ( Pfeffer und Salz -Zeichen). 128

Halsmuskel rechter Schilddrüsenlappen Thymus tiefe Halsmuskulatur Wirbelkörper Bandscheibe Bandscheibe Wirbelkörper Wirbelkörper 129

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Intrathyreoidaler Thymus Rechter Schilddrüsenlappen längs. Homogenes Schilddrüsengewebe mit dorsal in der Schilddrüse lokalisiertem Thymusgewebe mit Verbindung in das obere Mediastinum. 130

oberflächliche Halsmuskulatur oberflächliche Halsmuskulatur Faszie Thymus rechter Schilddrüsenlappen tiefe Halsmuskulatur Trachea Wirbelkörper Bandscheibe Wirbelkörper 131

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Intrathyreoidaler Thymus Im rechten Schilddrüsenlappen ektoper Thymus mit charakteristischer Echogenität und Textur (echoarm inhomogen mit echoreichen Einsprenkelungen [Punkten]). 132

Muskel Halsmuskulatur rechter Schilddrüsenlappen Bindegewebe Muskel Art. carotis Thymus Isthmus Trachea Halsmuskulatur 133

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Eingeblutete Zyste: akutes Schmerzereignis zervikal links Panoramaaufnahme der Schilddrüse quer. Anamnestisch akutes Schmerzereignis links. Keine Vaskularisation in der Dopplersonografie. Links massiv vergrößerte, echoarme, leicht inhomogene Raumforderung im linken Schilddrüsenlappen. 134

Subcutis Halsmuskulatur Art. carotis rechter Schilddrüsenlappen Isthmus Trachea linker Schilddrüsenlappen eingeblutete Zyste 135

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Eingeblutete Zyste Gleiche Schilddrüse wie im vorigen Bild. Längsschnitt linker Schilddrüsenlappen. Keine Vaskularisation bei der Duplexsonografie. Zusammen mit Anamnese (plötzliches Schmerzereignis und Schwellung bei bekannter Schilddrüsenzyste links) bestätigt die fehlende Vaskularisation die (akute) Einblutung. 136

Gel Gel Halsmuskulatur eingeblutete Zyste Schilddrüse tiefe Halsmuskulatur 137

Knoten, Zysten und Raumforderungen der Schilddrüse Eingeblutete Zyste Farbcodierte Duplexsonografie. 138

Halsmuskulatur Schilddrüse Trachea eingeblutete Zyste Art. carotis Schallverstärkung 139

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