Hämatologische Erkrankungen bei Migrationskindern - an was muss man denken?

Transkript

1 Hämatologische Erkrankungen bei Migrationskindern - an was muss man denken? Dr. med. Tamara Diesch-Furlanetto Päd. Hämatologie/Onkologie Basel, den

2 Asylgesuche BAG April

3 Asylgesuche BAG April

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5 Asylgesuche nach Nationen BAG April

6 «Isst wenig, müde» 6

7 Fallbeispiel 1 5-jähriger alter Knabe aus Afghanistan - blass, müde, isst wenig - Blasse Konjunktiven, - Übriger Status unauffällig - Gewicht und Länge auf der 3. Perzentile 7

8 Labor - Hb 80g/L (Norm g/L) - MCV 51 fl (Norm 77-95) - MCH 14 pg (Norm 25-33) - Reti abs. 61 x 10 9 (Norm ) - Tc 537 G/L (Norm ) - Lc 11.4 G/L (Norm ) - Anisozytose ++ - Mikrozytose ++ - Poikilozytose ++ 8

9 Labor - Hb 80g/L (Norm g/L) - MCV 51 fl (Norm 77-95) - MCH 14 pg (Norm 25-33) - Reti abs. 12 x 10 9 (Norm ) - Tc 537 G/L (Norm ) - Lc 11.4 G/L (Norm ) - Anisozytose ++ - Mikrozytose ++ - Poikilozytose ++ - Nieren- und Leberwerte in der Norm - Ferritin 2 ug/l (Norm 8-79) - Eisen 2.7 umol/l (Norm ) - Transferrin 4.23 g/l (Norm ) 9

10 10

11 Was denken Sie? 11

12 Diagnose Eisenmangel 13

13 Diagnostische Parameter RDW = Erythrozytenverteilungsmuster Erhöht bei Eisenmangel Grenzwertig erhöht bei Beta Thalssämie Normal bei Alpha Thalassämie Mentzer Index < 13 bei heterozygote Beta Thalassämie > 13 bei Eisenmangel 14

14 Tiefer RDW Normaler RDW Tiefes MCV Normales MCV Hohes MCV Thalassämia major Thalassämia major Chronische Anämie Hereditäre Sphärozytose Hoher RDW Eisenmangel Vit. B12/Folsäure mangel Sichelzellanämie Aplastische Anämie B12- Folsäuremangel 15

15 Afghanistan 32.5 Mio. Einwohner Seit 30 Jahren Krieg 46% leben unter der Armutsgrenze 10-16% der Kinder < 5 J unterernährt Kinder < 5 J sterben jährlich Loewenberg et al

16 Eritrea DALY = disease adjusted life years GBD,

17 «Geschwister mit Blutkrankheit» 18

18 Fallbeispiel 2 9-jähriger Knabe aus Syrien - Kleinwuchs (P< 3), Länge (P10) - blass, prominentes Jochbein - LK-Stationen frei - Kariöses Gebiss - Kardiopulmonal unauffällig - Abdomen: keine Hepatosplenomegalie 19

19 Labor - Hb 89g/L (Norm g/L) - MCV 74 fl (Norm 77-95) - MCH 26 pg (Norm 25-33) - Reti abs x 10 9 (Norm ) - Tc 376 G/L (Norm ) - Lc 5.9 G/L (Norm ) - Anisozytose (+) - Anisochromie (+) - Targetzellen (+) 20

20 Labor - Hb 89g/L (Norm g/L) - MCV 74 fl (Norm 77-95) - MCH 26 pg (Norm 25-33) - Reti abs x 10 9 (Norm ) - Tc 376 G/L (Norm ) - Lc 5.9 G/L (Norm ) - Anisozytose (+) - Anisochromie (+) - Targetzellen (+) - Nieren- und Leberwerte in der Norm - Bili 31 umol/l (Norm < 17) - Ferritin 4444 ug/l (Norm 8-79) - Eisen 31.4 umol/l (Norm ) - Transferrin 1.46g/L (Norm ) 21

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22 Was denken Sie? 23

23 Diagnose Beta- Thalassämia major 24

24 Beta Thalassämia major 25

25 Syrien Eisenmangel - 48% der Kinder < 5 Jahre Thalassämie - 5% sind Träger für eine Beta Thalassämie - 5% sind Träger für eine Alpha Thalassämie Glucose-6-Phosphatdeydrogenase Mangel - 3% Sichelzellerkrankung - < 1 % Hamamy et al

26 Therapie der β- Thalassämie major Symptomatische Therapie - Transfusionsregime - Chelattherapie Kurative Therapie - HSZT Gentherapie -> Hb g/dl (circa alle 3-4 Wochen) -> Ferritin > 1000 ug/l (circa nach Transfusionen) -> HLA-identischer Geschwister -> HLA identischer Spender (Vor und Nachteile abwägen) -> noch in Rahmen von Studien UKBB, Seite 27

27 Alpha-Thalassämien Genotyp Phänotyp Klinik Therapie αα/αα normal normal keine -α/αα α- Thalassämia minima Hb normal, MCV erniedrigt keine -α/-α α- Thalassämia minor Hb leicht erniedrigt MCV erniedrigt keine --/αα α- Thalassämia minor Hb leicht erniedrigt MCV erniedrigt keine --/-α HbH-Krankheit Anämie, chron. Hämolyse --/-- Hb Barths- Hydrops fetalis Syndrom Schwere Anämie Multiorganversagen Ggf. Transfusionen Evtl Splenektomie bereits intrauterine Transfusionen HSCT UKBB, Seite 28

28 «Starke Schmerzen» 29

29 Fallbeispiel 3 14-jähriges Mädchen aus Guinea - Müde - Starke Kopfschmerzen und Bauchschmerzen - Tachykard, ikterische Skleren - Kardiopulmonal stabil - LK Stationen frei - Keine Hepatosplenomegalie - Verkürzter 4. Finger Dig IV rechts 30

30 Labor - Hb 95g/L (Norm g/L) - MCV 89 fl (Norm 77-95) - MCH 35 pg (Norm 25-33) - Reti abs. 239 x 10 9 (Norm ) - Tc 363 G/L (Norm ) - Lc 5.8 G/L (Norm ) - Anisozytose ++ - Anisochromie ++ - Targetzellen Nieren- und Leberwerte in der Norm - Bili 24 umol/l (Norm < 17) - LDH 278 U/L1 ( Norm U/L) 31

31 32

32 Was denken Sie? 33

33 Diagnose Sichelzellanämie 34

34 Sichelzellerkrankung Inzidenz Mio Geburten/Jahr in Afrika - 1 von 25 Kinder in Guinea (4%) - Autosomal-rezessiv Prävalenz - v.a Zentral und Südafrika, Mittlerer Osten, Sizilien, Griechenland, Türkei, Ostindien Alter - bis 4-6 Monate asymptomatisch - Ratio M:F 1:1 NIH, 2014 Lebenserwartung - Männer 42 J - Frauen 48J 35

35 36

36 Häufige Sichelzelkrankheiten HbSS Häufigste Am schwersten verlaufende Form HbSβ-Thal Heterozygot für HbS Heterozygot für β-thal -> Klinik wie HbSS HbSC Heterozygot für HbS Heterozygot für HbC -> hohe Hb-Werte -> Erblindung, Innenohrschwerhöhrigkeit 37

37 Therapieoptionen Hydroxycarbamid (Litalir ) erhöht HbF p.o. ab 15 mg/kg tgl. Chronisches Transfusionprogramm pathologischem Transcranieller Doppler HSZT Geschwister etabliert Fremdspender experimentell 38

38 «Immer wieder Fieber» 39

39 Fall 4 9-jähriger Knabe aus Eritrea - Seit 2 Monaten immer wieder Fieber bis 40 C - Kein Husten, Schnupfen oder Durchfall - isst wenig - 1kg Gewichtsverlust 40

40 Fall 4 - Gewicht und Länge 10. Perzentile - 3/6 Systolilum über Erb - Splenomegalie - Multiple kleine LK submandibulär, zervikal, axillär und inguinal 41

41 Labor - Hb 77g/L (Norm g/L) - MCV 79 fl (Norm 77-95) - MCH 29 pg (Norm 25-33) - Reti abs. 76 x 10 9 (Norm ) - Tc 126 G/L (Norm ) - Lc 3.86 G/L (Norm ) - Anisozytose + - Anisochromie + - Basophile Tüpfelung + - Nieren- und Leberwerte in der Norm - CRP 93 mg/l (Norm < 10) 42

42 Fallbeispiel 43

43 Was denken Sie? 44

44 Diagnose Malaria 45

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46 47

47 Malaria Mikroskopischer Nachweis - Blutausstrich und Dicker Tropfen - Erfordert Erfahrung - Resultat innerhalb von Stunden - EDTA Blut sofort ins Labor Zusatzdiagnostik - Malaria Schnelltest (Antigennachweis), PCR Ein negativer Schnelltest darf die mikroskopische Diagnostik nicht ersetzen Überflüssig - Antikörpernachweis 48

48 Malaria Therapie G-6-PD Mangel ausschliessen Pharma. Zeitung;

49 «Immer wieder Bauchschmerzen» 50

50 6-jähriger Knabe aus Afghanistan - schlapp, Bauschmerzen, Fieber - Leicht ikterische Skleren - Übriger Status unauffällig - Schwester nie Probleme gehabt 51

51 Labor - Hb 100g/L (Norm g/L) - MCV 79 fl (Norm 77-95) - MCH 29 pg (Norm 25-33) - Reti abs. 120 x 10 9 (Norm ) - Tc 456 G/L (Norm ) - Lc 6.5 G/L (Norm ) - Anisozytose + - Anisochromie + - Nieren- und Leberwerte in der Norm - Bili 30 umol/l (Norm < 17) - LDH 315 U/L1 ( Norm U/L) 52

52 Was denken Sie? 53

53 Diagnose G-6-Phosphat Dehydrogenase Mangel 54

54 Glucose-6-Dehydrogenase Mangel Afghanistan Lancet;

55 G-6-PD Mangel -> NADPH zu wenig -> Glutathion zu wenig -> Peroxide greifen Ery an 56

56 400 Mio. weltweit Träger X-chromosomal rezessiv Nur jeder vierte symptomatisch Auslöser - Infektionen - Medikamente - Fava Bohnen Lancet;

57 Auslöser Weitere mögliche Auslöser Henna Johannisbeeren Erbsen Vit.K Lancet;

58 Diagnose Zusammenfassung 59

59 MCV Mikrozytär MCV < 77 Normozytär MCV Makrozytär MCV > 95 Reti Reti Reti Reti variabel > < variabel Eisenmangel Thalassämie Chron. Erkrankung Hämolytische Anämie Akute Blutung Hyporegeneratorische Anämie Vitamin B12/Folsäure Mangel Aplastsiche Anämie/MDS 60

60 Zusammenfassung Eisenmangel Eritrea Syrien Afghanistan Thalassämie Syrien Türkei Sizilien Sichelzellanämie Afrika (z.b. Guinea) Türkei G-6-PD Afghanistan Afrika 61

61 Fragen? 62

62 Danke für die Aufmerksamkeit 63

63 Diagnostische Parameter RDW = Erythrozytenverteilungsmuster Erhöht bei Eisenmangel Grenzwertig erhöht bei Beta Thalssämie Normal bei Alpha Thalassämie Mentzer Formel < 13 bei heterozygote Beta Thalassämie > 13 bei Eisenmangel Huber-Herklotz Formel < 21 bei Alpha Thalassämie > 23 bei Eisenmangel 64

64 Unspezifische morphologische Veränderungen der Erythrozyten Anisozytose Größenunterschiede (beim Durchmesser) Hinweis auf Probleme im Roten Blutbild Polychromasie Färbungsunterschiede (diffus verteilte RNS) Hinweis auf gesteigerte Erythropoese (Retikulozyten?) Poikilozytose Formenunterschiede (Fragmente, Tränen, Birnen u.a.) Hinweis auf gesteigerte Erythrozytendestruktion (Hämolyse?) 65

65 Unspezifische morphologische Veränderungen der Erythrozyten Basophile Tüpfelung RNS (granulär verteilt) Hinweis auf gestörte Reifung (z.b. Bleiintoxikation) Jolly-Körperchen Kernreste (DNS) Auftreten v.a. nach Milzextirpation (Kugelzell-Anämie) Heinz sche Innenkörper denaturiertes Hb (Spezialfärbung!!) Hinweis auf Enzym-Defekte in Erythrozyten 66

66 Diagnostik der β- Thalassämie major - + UKBB, Seite 67

67 Therapie der β- Thalassämie major Symptomatiisiche Therapie - Transfusionsregime - Chelattherapie Kurative Therapie - HSZT Gentherapie -> Hb g/dl (circa alle 3-4 Wochen) -> Ferritin > 1000 ug/l (circa nach Transfusionen) -> HLA-identischer Geschwister -> HLA identischer Spender (Vor und Nachteile abwägen) -> noch in Rahmen von Studien UKBB, Seite 68

68 alpha-thalassämien Genotyp Phänotyp Klinik Therapie αα/αα normal normal keine -α/αα α- Thalassämia minima Hb normal, MCV erniedrigt keine -α/-α α- Thalassämia minor Hb leicht erniedrigt MCV erniedrigt keine --/αα α- Thalassämia minor Hb leicht erniedrigt MCV erniedrigt keine --/-α HbH-Krankheit Anämie, chron. Hämolyse --/-- Hb Barths- Hydrops fetalis Syndrom Schwere Anämie Multiorganversagen Ggf. Transfusionen Evtl Splenektomie bereits intrauterine Transfusionen HSCT UKBB, Seite 69