Leberzirrhose. ao. Univ. Prof. Dr. Petra Munda

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1 Leberzirrhose ao. Univ. Prof. Dr. Petra Munda Klinik f. Innere Medizin III Abteilung f. Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Universität Wien

2 Zirrhose Endstadium jeder chron. Lebererkrankung Histologisch charakterisiert durch Regeneratknoten und fibröses Gewebe Klinisch zwei Typen: kompensiert dekompensiert

3 Ursachen Zirrhose Ursachen Hepatitis B Hepatitis C Alkohol NASH PBC AIH PSC Wilson Hämochromatose Alpha 1 AT-Mangel Labormarker HBs-Ag, HBV-DNA HCV-Ak, HCV-RNA CDT, MCV, AST/ALT, GGT AMA, SP-100 ANA, ASMA, LKM, SLA ANCA Clp, 24hUCu, Genetik TFS%, Ferritin, Genetik Alpha 1 AT, Genetik

4 Natürlicher Verlauf chronischer Lebererkrankungen Chronic liver disease Compensated cirrhosis Decompensated cirrhosis Death Entwicklung von Komplikationen Varizenblutung Ascites Encephalopathie Ikterus

5 Entwicklung von Komplikationen Probability of developing event Ascites Jaundice Encephalopathy GI hemorrhage Gines et. al., Hepatology 1987; 7:122 Months

6 Dekompensation verkürzt das Überleben! 100 Probability of survival All patients with cirrhosis Median survival ~ 9 years Gines et. al., Hepatology 1987;7:122 Decompensated cirrhosis Months Median survival ~ 1.6 years 180

7 Anamnese Leberzirrhose: Diagnose Labor: Synthese, exkretorische Funktion Ultraschall: Oberfläche, Lebervenen, Portalfluss Histologie im Einzelfall Schweregrad: Child-Pugh Score (CPS) MELD: 10 {0.957 Ln(Krea) Ln(Bili) Ln(INR) } Parameter 1 P. 2 P. 3 P. Aszites - gering ausgeprägt Enzephalopathie keine I-II III-IV Serum-Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Normotest (%) (od EZ!) > <30 Serum Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8 Child Pugh A: 5-6 B: 7-9, C: 10-15

8 Laborparameter zur Diagnose Normotest/PTZ Albumin CHE Thrombozyten Fibrinogen (Spätstadium) Cholesterin (Spätstadium)

9 CT Scan in Cirrhosis Liver with an irregular surface Collaterals Splenomegaly

10 Normal Cirrhosis Irregular surface Nodules

11 GROSS IMAGE OF A CIRRHOTIC LIVER Cirrhotic liver Nodular, irregular surface Nodules

12 Normal Cirrhosis Nodules surrounded by fibrous tissue

13 HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS Fibrosis Regenerati ve nodule

14 Status bei Leberzirrhose

15 Lackzunge

16 Nabelhernie Aszites Fehlende Behaarung Venenzeichnung

17 Spider naevus

18 IKTERUS

19 Dupuytren sche Kontraktur

20 Palmarerythem

21 COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS Komplikationen der Zirrhose resultieren aus portaler Hypertension und/oder Leberinsuffizienz! Zirrhose Portale Hypertension Leber insuffizienz Varizenblutung Ascites Encephalopathie Ikterus Spontan bakterielle Peritonitis Hepatorenales Syndrom

22 Portale Hypertension: Diagnostik Ultraschall Zirrhose (höckrige Oberfläche) Hepatofugaler Flow Pfortader Splenomegalie Rekanalisierte Umbilicalvene Gastroskopie Varizen (Oesophagus, Fundus) Hypertensive Gastropathie Lebervenendruckmessung Indirekte Portographie mit Ballonkatheter: HVPG(Hepatic venous pressure gradient)

23 Portale Hypertension: Komplikationen Varizenblutung Aszites Spontan bakterielle Peritonitis Hepatische Enzephalopathie Zirkulatorische Dysfunktion Hepatorenales Syndrom Hepatopulmonales Syndrom

24 VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY Varices Increase in Diameter Progressively No varices Small varices Large varices 7-8%/year 7-8%/year Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

25 PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE Variceal hemorrhage NIEC. N Engl J Med 1988; 319:983 Predictors of hemorrhage: Variceal size Red signs Child B/C Varix with red signs

26 ENDOSCOPIC IMAGES OF GASTRIC VARICES Gastric Varices Pretreatment cyanoacrylate Post-treatment cyanoacrylate

27 Mild and Severe Portal Hypertensive Gastropathy PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHIE (PHG) Mild Severe Mosaic pattern Mosaic pattern + red spots Carpinelli et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29:533

28 Akute Varizenblutung-Managment Konservative Transfusionspolitik (Hk %) Frühe Endoskopie (< 12 h) Spezifische Therapie: * Medikamente: Terlipressin (TP), Somatostatin (SST) Endoskopische Behandlung Tamponade/ TIPS / Shunt-Chirugie Prävention und Therapie der Komplikationen: Infektionen Enzephalopathie Nierenversagen Antibiotika (Quinolone p. o.) Magensonde, Lactulose, LOLA Hämodynamik, NOR, Terlipressin * Ziel: Blutungskontrolle und Prävention der frühen Rezidivblutung (5 d)

29 Sklerotherapie & Varizenligatur Anwendungsbereich: Sklerosierungsmittel: v. a. Oesophagusvarizen Äthoxysklerol

30 Varizenblutung

31 Basisdiagnostik Aszites Anamnese kardial, hepatal, etc. Status Flankenvorwölbung, Abdominelle Distension, Nabelhernie, Dyspnoe Diagnostik US Aszitespunktion (Parazentese) Laborchemie (Zellzahl!) Leuko>500/µl od Granulo>250/µl>SBP!) Bakteriologie (cave kulturnegative SBP) Zytologie (maligne Zellen?)

32 ASZITES THERAPIE Unkomplizierter Aszites Salzrestriktion (2g/d) Diuretika (Spironolacton, Furosemid) Großvolumige Parazentese + Albumin Refraktärer Aszites Großvolumige Parazentese + Albumin TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)

33 THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Hepatic vein TIPS Portal vein Splenic vein Superior mesenteric vein

34 Pathogenese der HE: Überblick Leberinsuffizienz Portokavale Umgehungskreisläufe Neurotoxische Substanzen (z.b. Ammoniak) gelangen in das Gehirn Störungen der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke Gliaschwellung Funktionsstörungen der Astroglia mit Beeinträchtigung der neuronalen Funktion Änderungen intrazerebraler Neurotransmitter (z.b. GABA) und deren Rezeptoren HE

35 Enzephalopathie: häufige Auslöser GI-Blutung Infektion Elektrolytstörung Exsiccose Diuretika Diarrhoe Emesis Fieber Sedativa TIPS

36 STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY Stages of Hepatic Encephalopathy Confusion Drowsiness Somnolence Coma Stage

37 HE: Klassifikationen WCOG Wien 1998 Consensus, Hepatology 2002; 35: 716

38 ASTERIXIS IS THE HALLMARK IN THE DIAGNOSIS OF HE Asterixis-Video

39 HEPATIC ENCEPHALOPATHY TREATMENT SUMMARY Decrease ammonia production in gut: Lactulose Antibiotics Adjustment in dietary protein HE Therapie Increase ammonia fixation in liver: Ornithine aspartate Benzoate Shunt occlusion or reduction

40 THERAPIE DER HE oft reicht die Therapie des Auslösers! Spezifische Therapie der akuten HE: L-Ornithin-L-Aspartat iv (Hepamerz ) Lactulose (Einlauf und/oder p.o.) Rezidivprophylaxe: Rifaximin p.o. (Colidimin) L-Ornithin-L-Aspartat p.o. (Hepamerz ) Lactulose (mind 2 Stühle/d)

41 TAKE HOME MESSAGE Leberzirrhose kann viele Jahre kompensiert bleiben Ab dem Zeitpunkt der ersten Dekompensation beginnt die Uhr zu ticken! Die Komplikationen (Varizenblutung, Aszites, HE) sind zwar gut behandelbar, verändern die Überlebenszeit aber nicht wesentlich Lebertransplantation ist die einzige kausale Therapie

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