Leberzirrhose. Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Thomas Reiberger Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Innere Medizin III

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1 Leberzirrhose Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Thomas Reiberger Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Innere Medizin III GASTRO - STANDARDS 1

2 Portale Hypertension Österreichische Empfehlungen Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 2

3 Alcoholic Liver Disease Viral Hepatitis C & B/D Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) Hemochromatosis Wilson Disease A1-Antirypsin Deficiency (A1AD) Drug-Induced Liver Injury (DILI) Autoimmune Hepatitis (AIH) Primary Biliary Cholangitis (PBC) Primary Slerocsing Sclerosing Cholangitis (PSC) IgG4-associated Disease Vascular Liver Diseases Budd-Chiari Syndrome Portosinusoidal Disease Division of Gastroenterology & Hepatology Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna 3

4 Erhöhte Leberwerte: Stufendiagnostik 4

5 Bestätigungslabor AST/ALT/GGT/ALP Bilirubin: indirekt/direkt BB: Hb, MCV, MCH, Thrombos 2. Stufe Abklärung HBsAg Anti-HCV, Anti-HAV, anti-hev BMI, HbA1c, Glucose, Cholesterin, Triglyceride, LDL/HDL Immunglobuline Albumin PTZ/INR Alcohol? (CDT, Ethylglukuronid) Medikamentenanamse: DILI? Ultrasound: Steatose? Fibrose? Virushepatitis HBV: HBeAg+, anti-hbe, anti-hbc- IgM, delta-ak, HBV-DNA-PCR HCV: HCV-Genotyp, HCV-PCR Fibroscan: Fibrosegrad HAV-PCR, HEV-PCR, HIV-Ag!! Autoimmune Lebererkr. ANA, ASMA, LKM1, SLA/LP AMA-M2, gp210, s100 P-ANCA MRCP, (ERCP) Leberbiopsie Hämochromatose Ferritin, Transferrin-Sättigung MR-T2, Leberbiopsie HFE-Genotypisierung, non-hfe Genetische Lebererkr. Wilson: Coeruloplasmin, 24h-Urin- Kupfer, Spaltlampen-Untersuchung A1AT-Mangel: Spiegel, PiZZ Genotyp HFE Genotyp, non-hfe Formen Gastroskopie Varizenscreening - Bandligatur Portalhypetensive Gastroskopie Fundusvarizen: Klebung Aszites Parazentese, Albuminsubstitution TIPS oder Alpha-Pumpe Lebertransplantation Kwo PY, Cohen SM, Lim AJ (Am J Gastroenterology 2017) 5

6 Natürlicher Verlauf der NAFLD Steatosis Steatohepatitis 6

7 Ultrasound Transient Elastography CAP 7

8 Leberzirrhose: Fortgeschrittene Fibrosierung und Dysfunktion Funktion: Albumin, PTZ/INR, CHE Exkretion: Bilirubin Aktvität der Lebererkrankung: AST/ALT/GGT Portale Hypertension: PLT Patienten: Aszites/Beinödeme? (Skleren) Ikterus? Blutungen? Verwirrtheitszustände?

9 Leberzirrhose Einschätzung Prognostische Scores Child-Pugh Score Parameter 1 P. 2 P. 3 P. Aszites - gering ausgeprägt Enzephalopathie keine I-II III-IV Serum-Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 PTZ (%) > <30 Serum Albumin (mg/dl) > <28 Child Pugh A: 5-6 B: 7-9, C: MELD (Mayo End Stage Liver Disease) Score: {0.957 Ln(Krea) Ln(Bili) Ln(INR) }

10 é Intrahepatischer Widerstand High-Risk Varizenblutung Blutung Splenomegalie & Thrombopenie é HVPG >12mmHg >16mmHg >20mmHg >10mmHg Refrärer Aszites Aszites

11 Verlauf von chronischen Lebererkrankunen portale Hypertension Pathophysiologische Progression (HVPG) Kompensiert vs. Dekopmensiert 4 Baveno Stadien der Portalen Hypertension Garcia-Tsao (2010, Hepatology), D Amico (2006, JHEP)

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13 Lebervenenkatheter: Wedge-Pressure HVPG: Pfortaderdruckmessung HVPG = WHVP FHVP (normal 1-5, clinically signifant: CSPH: >=10 mmhg)

14 Transjuguläre Leberbiopsie Aspiration Biopsy Set Cook LABS100 TrueCut Set 14

15 HVPG-guided Primärprophylaxe Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634

16 Billroth III Screening Algorithm for cacld & Portal Hypertension Carvedilol 12.5mg for primary prophylaxis Use EBL if contraindications or refractory ascites Reiberger et al. (WKW 2017)

17 Diagnosis of cirrhosis and (suspected) variceal bleeding Transfusion if Hb<7g/dL Somatostatin 6mg/50mL at 4.2mL/h 3G-Cephalosphorin/Betalactam Erythromycin 250mg Endoscopic treatment (EVL for EV, Glue for cardiofundal Varices) Child-B + active bleeding or Child C10-13 No hemostasis Early rebleeding <5days Hemostasis achieved Continue vasoactive drugs for up to 5d Early TIPS <72h - 2 nd Endoscopy - Bleeding Stent (or Balloon) Secondary prophylaxis Rebleeding or Failure of secondary prophylaxis: rescue or elective TIPS

18 Early TIPS? 18

19 Prädiktoren des Therapieversagens bei AVB Aktive Blutung bei der Endoskopie Eingeschränkte Leberfunktion (Child C 10-13) HVPG > 20 mmhg

20 Transjugulärer Portosystemischer Shunt (TIPS) PTFE-gecoateter TIPS (Viatorr ) M. Cejna, M. Peck-Radosavljevic, Radiology 2001; 211: 437, CVIR 2002;25: 365

21 Early TIPS: verhindert Reblutung und Moralität Garcia-Pagan (NEJM 2010), Garcia-Pagan (JHEP 2013),

22 Sekundärprophylaxe 22

23 Sekundärprävention Billroth III Konsensus Alle Überlebenden einer Blutung sollten durch Kombination von β-blocker EBL behandelt werden Bei schwerer oder wiederholter Blutung unter β-blocker + EBL sollte ein TIPS überlegt werden; dieser kann auch eine Überbrückung bis zur Transplant sein

24 Aszites Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 24

25 Refraktärer Aszites TIPS vs. Parezentese MA, 7 randomisierte Studien, 305 Patienten Transplant-freies Überleben HE-Episode Salerno et al., Gastroenterology 2007; 133: 825

26 Hepatorenales Syndrom (HRS-AKI) Titel der Präsentation ODER des Vortragenden Organisationseinheit 26

27 Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose Splanchnic Steal Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)

28 Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose Effective plasma volume à Water + Na-Retention Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)

29 Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose Splanchnic Steal Effective plasma volume à Water + Na-Retention Renal Vasoconstriction Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)

30 Definitionen des HRS-AKI bei Zirrhose AKI-1: AKI-2: AKI-3: screa >50% from baseline or screa 0.3mg/dL screa >2-3x from baseline screa >3x from baseline or screa >4mg/dL Baseline-sCrea: - stable screa <3 months - if not available, stable screa closest to admission - if no previous screa at all, use admission screa

31 2015 Update International Club of Ascites: HRS-AKI

32 2015 Update International Club of Ascites: HRS-AKI 1. Pause Diuretics & nephrotoxic drugs 2. Pause NSBB if systolic BP <90mmHg or Na <130 mmol/l 3. Renal Ultrasound (exclude postrenal, intrarenal causes) 4. Urinary assessment: RBCs (<50/HPF, Proteinuria <500mg/day 5. Screening for Infections, paracentesis: check for SBP 6. Albumin 1g/kg: mL 20% HA

33 2015 Update International Club of Ascites: HRS-AKI

34 2015 Update Therapie HRS-AKI 48h 2 days: Albumin 1g/kg BW: mL 20% HA No decrease in screa after 2 days: Continue Albumin mL 20% HA Vasoconstrictors: Terlipressin 1mg every 6h up to 2mg every 4h (4-12mg/d) Terlipressin mg/h, 4mg/40mL: 2-5mL/h Noradrenaline 5mg/50mL, 2mL-5mL/h Decrease in screa after 2 days: Partial Response (decrease in AKI stage) Complete Response (return baseline screa) Nonresponse: No decrease in screa: Discontinuation after 14days Consider TIPS in case of severe/refractory ascites (HRS-2, CKD-HRS) RRT: as clinically indicated (especially in OLTX candidates)

35 Danke für die Aufmerksamkeit!! 35