Diagnose und Therapie des Hepatorenalen Syndromes

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1 17. DIVI-Kongress CCL Leipzig 8. Dezember 2017 Diagnose und Therapie des Hepatorenalen Syndromes Steffen Mitzner Zentrum für Innere Medizin Universität Rostock

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3 A: Gines A. et al. Gastroenterol 1993;105: B: Salerno F et al. J Hepatol 2011;55: Monats-Überleben bei Patienten mit HRS Type II HRS Type I HRS

4 6-Monatsüberleben bei Zirrhose-Patienten mit AKI 2017 keine LTx-Listung 472 Patienten 341 nicht gelistet 131 gelistet LTx-Listung LTx-freies Überleben bei LTx-gelisteten Pat. Allegretti AS et al. CJASN 2017

5 Epstein M JASN 1994; 4:

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8 Renaler Blutfluß bei Lebergesunden, Zirrhotikern und bei HRS RBF: Renaler Blutfluß Ring-Larsen H. Scand J Clin Lab Invest 1977;37:635-42

9 Hepatorenal Syndrom: Pathomechanismus Adabayo et al. Kidney Int 2014

10 Niereninsuffizienz bei Zirrhose Adabayo et al. Kidney Int 2014

11 Martin-Llahi M et al. Gastroenterol 2011

12 Spektrum der Nierenerkrankungen bei Zirrhose: Bile cast nepropathy van Slambrouck et al. Kidney Int 2013

13 Progression des zirrhose-assoziierten Nieren- Versagens korreliert mit schlechter Prognose Belcher JM et al. Hepatol 2013

14 Spektrum der Nierenerkrankungen bei Zirrhose Wong F Nat Rev Gastr Hep 2015

15 Nierenerkrankungen bei Zirrhose: Biomarker Francoz C et al. J Hepatol 2016

16 Nierenerkrankungen bei Zirrhose: Biomarker Francoz C et al. J Hepatol 2016

17 Francoz C et al. J Hepatol 2016

18 Zirrhose-assoziiertes AKI: Diagnostik und Management

19 Wong F et al. J Hepatol 2017

20 Incidence of HRS-reversal *p=0.008, t p=0.004 vs. placebo Mean change in serum creatinine from baseline N=308 Pat. Sanyal AJ et al. Aliment PharmTher 2017

21 Terlipressin + Albumin vs Albumin: Überleben Sanyal AJ et al. Aliment PharmTher 2017

22 Albuminmehr als nur ein teurer Wasserbinder?

23 Delta change Delta NOx (nm) Liver support: Einfluss auf endogene vasoaktive Substanzen: NO SMT MARS PROM Delta SVRI (dyne.s.cm-5.m-2) P= * NOx (µm) *P < vs SMT and PROM Laleman W et al. Crit Care 2006;10:R108

24 mmhg MARS: Einfluss auf den Portaldruck MARS SMT MARS Time (hr) Jalan R. et al., J Hepatol 2005

25 MARS- Einfluss auf renale Hämodynamik Schmidt L.E. et al., Liver Transpl 2001

26 MARS: Einfluss auf den RBF MAP (mmhg) RBF (ml/min) Day 0 Day 3 Day 7 Plasma Noradrenalin Day 0: 7.3 (1.2) pg/ml Day 3: 6.3 (1.6) pg/ml Day 7: 5.9 (1.2) pg/ml

27 cumulative survival MARS bei Hepatorenalem Syndrom Überlebensraten 1 0,8 0,6 p = 0,0123 0,4 0, treatment days MARS(n=8) HDF(n=5) Mitzner S et al, Liver Transplantation 2000; 6:

28 Hepatorenal syndrome Recommendations Management of type 1 hepatorenal syndrome Drug therapy of type 1 hepatorenal syndrome Terlipressin (1 mg/4 6 h iv bolus) in combination with albumin should be considered the first line therapeutic agent for type 1 HRS. The aim of therapy is to improve renal function sufficiently to decrease serum creatinine to less than 133 μmol/l (1.5 mg/dl) (complete response). If serum creatinine does not decrease at least 25% after 3 days, the dose of terlipressin should be increased in a stepwise manner up to a maximum of 2 mg/4 h. For patients with partial response (serum creatinine does not decrease <133 μmol/l) or in those patients without reduction of serum creatinine treatment should be discontinued within 14 days (Level A1). Contraindications to terlipressin therapy include ischemic cardiovascular diseases. Patients on terlipressin should be carefully monitored for development of cardiac arrhythmias or signs of splanchnic or digital ischemia, and fluid overload, and treatment modified or stopped accordingly. Recurrence of type 1 HRS after discontinuation of terlipressin therapy is relatively uncommon. Treatment with terlipressin should be repeated and is frequently successful (Level A1).

29 Recommendations Management of type 1 hepatorenal syndrome /Cont. Potential alternative therapies to terlipressin include norepinephrine or midodrine plus octreotide, both in association with albumin, but there is very limited information with respect to the use of these drugs in patients with type 1 HRS (Level B1). Non-pharmacological therapy of type 1 hepatorenal syndrome: Although the insertion of TIPS may improve renal function in some patients, there are insufficient data to support the use of TIPS as a treatment of patients with type 1 HRS. Renal replacement therapy may be useful in patients who do not respond to vasoconstrictor therapy, and who fulfill criteria for renal support. There are very limited data on artificial liver support systems, and further studies are needed before its use in clinical practice can be recommended (Level B1).

30 Management of type 2 hepatorenal syndrome Terlipressin plus albumin is effective in 60 70% of patients with type 2 HRS. There are insufficient data on the impact of this treatment on clinical outcomes (Level B1).

31 Liver transplantation Liver transplantation is the best treatment for both type 1 and type 2 HRS. HRS should be treated before liver transplantation, since this may improve post-liver transplant outcome (Level A1). Patients with HRS who respond to vasopressor therapy should be treated by liver transplantation alone. Patients with HRS who do not respond to vasopressor therapy, and who require renal support should generally be treated by liver transplantation alone, since the majority will achieve a recovery of renal function post-liver transplantation. There is a subgroup of patients who require prolonged renal support (>12 weeks), and it is this group that should be considered for combined liver and kidney transplantation (Level B2). Prevention of hepatorenal syndrome Patients who present with SBP should be treated with intravenous albumin since this has been shown to decrease the incidence of HRS and improve survival (Level A1). There are some data to suggest that treatment with pentoxifylline decreases the incidence of HRS in patients with severe alcoholic hepatitis and advanced cirrhosis and treatment with norfloxacin decreases the incidence of HRS in advanced cirrhosis, respectively. Further studies are needed (Level B2).

32 Wenn nichts mehr hilft: Wasserimmersion 10 Patienten mit LC (Child B/C, 7m/3w, Ø 54 J) + refraktärem Ascites Signifikante Gewichtsabnahme, Bauchumfang-Abnahme Transiente Verbesserung der Nierenfunktion (bis 72h nach W.-Immers.): signif. Anstieg von Urinausscheidung und GFR Mechanismus: Steigert das effektive (intrathorakale) Blutvolumen ANP-Freisetzung Natriurese Diurese Lopez-Ortega ME et al. Cir Cir 2007;74:337-41

33 Zusammenfassung HRS ist eine häufige Komplikation der Leberzirrhose. Die Prognose ist schlecht. HRS ist gekennzeichnet durch reduzierten RBF und gestörte systemische Hämodynamik. Man unterscheidet HRS Typ 1 und 2. Präzipitierende Faktoren (bakt. Infektion, GI-Blutung, aggressive Parazentese, Nephrotoxine) sollten vermieden bzw. früh behandelt werden. Pat. mit SBP-Historie und Pat., die wg. GI-Blutung hospitalisiert werden, sollen AB-Prophylaxe bekommen. Volumenstatus optimieren (Euvolämie). Cave! Diuretika absetzen bei Nierenfkt. Albumin ist anderen Volumenexpandern überlegen (SBP, Parazentese). Spezifische Therapien: Terlipressin+Albumin oder Midodrin+Octreotid+Albumin. Wenn kein Effekt: dann TIPS oder Albumindialyse MARS. Lebertransplantation ist die effektivste Therapie des HRS.