HIV/Hepatitis B Koinfektion: watch and wait or going straight?

Transkript

1 HIV/Hepatitis B Koinfektion: watch and wait or going straight? 2 Fallvorstellungen Bettina Khanlari Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene 1

2 Fall Nr 1: Herr Z.Y. 46jährig - Vorstellung bei der Hausärztin wegen Ikterus und Polyarthralgien: Diagnose: HIV-Infektion und akute Hepatitis B - Hospitalisation am wegen AZ- Verschlechterung - Status: reduzierter AZ, Haut und Skleren ikterisch. Übriger Status unauffällig.

3 Fall 1: Herr T.A. 46jährig Laborwerte ASAT ALAT GGT Alk Phos Bili Quick 69% 56% HBs-Ag positiv HBs-AK negativ HBc-Ak positiv HBe Ag positiv HBe AK negativ HBV-VL/ml

4 Fall 1: Herr T.A. 46jährig Laborwerte (2) HIV-Surrogatmarker: CD4/ul 612 CD4 % 24 VL/ml CDC A1 Therapie während Hospitalisation: symptomatisch Verlauf: Demissio am in gebessertem AZ, seither regelmässige Kontrollen in der HIV-Sprechstunde

5 Fall 1: Herr T.A. 46jährig Akute Hepatitis B: Wie weiter? A) zuwarten, Therapie nicht indiziert B) akute Hepatitis B, Therapie indiziert

6 Keine Therapie. Spontaner Verlauf in den nächsten Wochen: AZ deutlich gebessert, Ikterus vollständig regredient Laborverlauf: Fall 1: Herr T.A. 46jährig ASAT ALAT GGT Alk Phos Bili Quick 69% 56% 91% HBs-Ag positiv positiv HBs-AK negativ negativ HBc-Ak positiv positiv HBe Ag positiv negativ HBe AK negativ positiv HBV-VL

7 Beurteilung Akute HIV/Hepatitis B-Koinfektion Mit spontaner Serokonversion HBe-Ag zu HBe-Ak. Viruslastreduktion auf 196/ml. Management: Wie weiter? Therapie ja/nein?

8 Wenige Daten insgesamt, keine Daten zu HBV/HIV-Koinfektion Daten bei Immunkompetenten: - Hohe Spontanheilungsrate, deshalb im Allgemeinen keine Therapie indiziert. Therapie einer akuten Hepatitis B? - Lamivudin zeigte bei akuter Hepatits keinen Vorteil gegenüber Placebo in randomisierter Studie aus Indien (1). - Fulminante Hepatitis: Transplantationsrate tiefer (20% im vgl zu 50-80%) mit Therapie mit Lamivudin (ev. durch Reduktion der Viruslast). - Deshalb: Therapieevaluation bei Einschränkung der Lebersynthese (Quick). (1) Kumar M et al. A randomized controlled trial of lamivudin to treat acute hepatitis B. Hepatology 2007;45: (2) Prophylaxis, diagnosis and treatment of acute hepatitis B-virus-infection: upgrade of the guideline, AWMF-register 021/011,

9 Fall 2: Herr A.B., 23-jährig Aus Thailand stammend, seit 1 Jahr in der Schweiz HIV-Erstdiagnose 12/07 Vorstellung bei uns 1/08: Patient in gutem AZ, war nie krank. Status: unauffällig, keine Organomegalie, kein Ikterus.

10 Fall 2: Herr W.S.,23jährig Baseline-Labor bei Einschluss in Schweiz. Kohorte: HIV-Surrogatmarker Hepatitis-Serologie Leberwerte CD4/ul 355 HBs-Ag Positiv ASAT U/l 59 CD4 % 25 VL/ml 4120 CDC A2 HBs-AK <10 HBc-AK Positiv HBe-Ag Positiv HBe-AK Negativ HBV-VL (4x10 8 IU/ml) ALAT U/l 64 GGT U/l 18 Alk P U/l 51

11 Fall 2: Herr W.S.,23jährig Verlauf CD4/ul CD4 % VL/ml KEINE THERAPIE HBs-Ag Positiv Positiv HBs-AK <10 Negativ HBc-AK Positiv Positiv HBe-Ag Positiv Positiv HBe-AK Negativ Negativ HBV-VL (4x10 8 IU/ml) x10 9 IU/ml Klinik: weiterhin guter AZ. Transaminasen stabil. Sonographie bislang abgelehnt

12 Fall 2: Herr A.B., 23-jährig HBs-Ag Positiv Positiv HBs-AK <10 Negativ HBc-AK Positiv Positiv HBe-Ag Positiv Positiv HBe-AK Negativ Negativ HBV-VL (4x10 8 IU/ml) x10 9 IU/ml Welche Art/Aktivität der Hepatitis B ist am wahrscheinlichsten? Therapie der Hepatitis B?

13 Chronische Hepatitis Chronisch aktive Hepatitis B bei perinataler Infektion - ca. 90% der perinatalen Infektionen gehen in eine chronische Hepatitis B über % clearen HBe-Ag im Verlauf (nach Jahren) spontan: dennoch schwere Hepatitis möglich % werden HBs-Ag negativ (Europa): gute Prognose (Asien bis ca. 1%) - Das Risiko eines HCC hängt vom VL und damit von der Persistenz des HBe-Ag ab.

14 Risk of Hepatocellular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum Hepatitis B Virus DNA Level Chien-Jen Chen, ScD, Hwai-I. Yang, MSc, Jun Su, MD, MSc, Chin-Lan Jen, MSc, San-Lin You, PhDSheng- Nan Lu, MD, PhD, Guan-Tarn Huang, MD, Uchenna H. Iloeje, MD, MPH for the REVEAL-HBV Study Group JAMA, January 4, 2006 Vol 295, No. 1

15 Guidelines für chronische Hepatitis B und HIV: keine Indikation für HIV-Therapie HIV/HBV HBV DNA < 2000 IU/ml HBV IU/ml ALT normal ALT elevated No treatment Monitor every 6-12 months Monitor ALT every 3-12 months Consider biopsy and treat if disease present PEG IFN (favorable response factors are: HBe-Ag + HBV Genotype A elevated ALT and low HBV- DNA) Telbivudine (if HBV-DNA is still detectable at week 24 add adefovir to minimize resistance development risk) Adefovir and telbivudine de novo therapy Early HAART initiation including Tenofovir + 3TC/FTC

16 Guidelines für chronische Hepatitis B und HIV

17 WIE WEITER? Fall 1 HIV-Infektion CDC A1 plus akute Hepatitis B Serokonversion HBeAg/HBeAk Signifikante Abnahme der Viruslast im Verlauf Therapie pro/contra? Wenn ja, welche? Fall 2 HIV-Infektion CDC A2 plus Chronisch aktive Hepatits B (a.e. vertikale Transmission) Keine Serokonversion HBeAg/HBeAk bislang Viruslastzunahme im Verlauf Therapie pro/contra? Wenn ja, welche?

18 Schlussfolgerung HIV/Hepatitis B Keine Therapie, wenn: Von Seiten der HIV-Infektion nicht indiziert und spontane Serokonversion der Hepatits B nachweisbar Therapie evaluieren, wenn: Chronisch aktive Hepatitis B nachweisbar Insbesondere bei vertikaler Transmission und damit hoher VL über viele Jahre Von Seiten der HIV-Infektion indiziert