Anmerkungen zur aktuellen Diskussion über den Risikoausgleich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)

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1 Anmerkungen zur aktuellen Diskussion über den Risikoausgleich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) Bernd Schips Zur Vorgeschichte des gegenwärtig praktizierten Risikoausgleichs Auf den also bereits 3 Jahre vor Einführung des sich zu dieser Zeit noch in der Diskussion befindlichen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) - wurde in der Schweiz ein institutioneller Risikoausgleich eingeführt. In den Jahren zuvor hatten sich neu gegründete Krankenversicherungen vor allem um gute Risiken bemüht. Die Einschätzung des Gesundheitsrisikos der zu versichernden Personen erfolgte dabei im Wesentlichen durch die Versicherer. Dadurch wurde aber die Mobilität der Versicherungsnehmer - in Form eines möglichen Wechsel des Versicherers -, insbesondere für die älteren und für die mit Gesundheitsrisiken behafteten Versicherten durch die damals praktizierten Prämienabstufungen nach Alter und Geschlecht sowie durch Einschränkungen des Leistungsbezugs für bereits bestehende bzw. bekannte Gesundheitsbeeinträchtigungen, stark behindert bzw. faktisch sogar ausgeschlossen. Diese eingeschränkte Freizügigkeit der Versicherten war eine zwangsläufige Konsequenz des vor Einführung des KVG angewandten Verfahrens zur Finanzierung der von den Krankenversicherern erwarteten Ausgaben für die von den Versicherten in Anspruch genommenen Leistungen des Gesundheitssystems. Die reinen Alterungsrisiken und die sich daraus ergebenden notwendigen Altersrückstellungen lassen sich zwar noch einigermassen verlässlich abschätzen, aber die effektive Entwicklung der Ausgaben ist auf längere Sicht nicht zuverlässig prognostizierbar. Die diesbezüglich bestehenden Unsicherheiten - durch das vorab unbekannte Ausmass der künftigen Inanspruchnahme der Leistungen des Gesundheitssystems, durch das nicht vorhersehbare Tempo des medizinischen und pharmazeutischen Fortschritts usw. - erschweren den Aufbau adäquater Altersrückstellungen. Die sich aus der Entwicklung des Angebots an und der Nachfrage nach Leistungen des Gesundheitssystems ergebenden und nicht besonders gut vorhersehbaren finanziellen Konsequenzen führen deshalb in der Regel auch bei einem mit Altersrückstellungen operierenden Finanzierungs- bzw. Prämiensystem zu über die normale Teuerungsentwicklung hinausgehenden Prämienerhöhungen. Bei einer derartig finanzierten Krankenversicherung muss für jede Altersgruppe bzw. jeden Altersjahrgang ein Kapitalstock aufgebaut werden. Bei den jüngeren Versicherten übersteigen dann in der Regel die Prämieneinnahmen die Ausgaben für die von dieser Versichertengruppe bezogenen Gesundheitsleistungen. Die zunächst eingesparten Beitragsanteile werden von den Krankenversicherern verzinslich angelegt und ermöglichen so eine gewisse Reduktion der im Alter aufgrund der dann zunehmenden Ausgaben für die Leistungen des Gesundheitssystems notwendigerweise wesentlich höheren Krankenversicherungsprämien. Zudem erben die Überlebenden einer Altersgruppe bzw. eines Geburtsjahrgangs faktisch die noch nicht aufgebrauchten Sparbeiträge der bereits verstorbenen Altersgenossen, was ebenfalls zu einer Verminderung des ansonsten im Laufe der Zeit erforderlichen Prämienanstiegs führt. Ein mit Altersrückstellungen operierendes Finanzierungs- bzw. Prämiensystem behindert jedoch den aus gesamtwirtschaftlicher Sicht gewünschten Wettbewerb zwischen den Versicherern auch um die Bestandskunden und nicht nur um die Neukunden massiv, wenn ein Versicherter bei einem Wechsel des Krankenversicherers keine Möglichkeit hat, die von 1

2 ihm mit aufgebauten Altersrückstellungen mitzunehmen. Grundsätzlich müsste zur Lösung dieses Problems ein System mit individuellen Altersrückstellungstransfers aufgebaut werden. Die Höhe der bei einem Wechsel des Versicherers anfallenden Transfersumme wäre aber dann von der jeweils aktuellen Prognose über den künftig zu erwartenden Gesundheitszustand des Versicherten abhängig. Bei einem Wechsel des Versicherers ist es daher schwierig, die dem individuellen Risiko entsprechenden Altersrückstellungen zu berechnen. Die Ermittlung des Unterschiedes zwischen den Barwerten der zu erwartenden künftigen Versicherungsleistungen und den zu erwartenden künftigen Beitragszahlungen ist nicht nur nicht ganz einfach, sondern vor allem auch in einem erheblichen Ausmass von der längerfristigen Gesundheitsprognose für einen Versicherten abhängig. Juristische Auseinandersetzungen über die Angemessenheit der Höhe der Transfersumme bei einem Wechsel des Krankenversicherers wären deshalb in einem solchen System quasi schon vorprogrammiert. Die Versicherten mit einer schlechten Gesundheitsprognose wie z.b. Chronischkranke müssten in einem solchen System eine Transfersumme erhalten, die deutlich höher als die kalkulatorische Altersrückstellung ist und Versicherte mit einer guten Prognose erhielten beim Wechsel nur Zahlungen, die niedriger sind als die kalkulatorisch bestimmten Altersrückstellungen. Damit liegt es nahe anzunehmen, dass dann die Versicherer versuchen würden, durch eine Einstufung der an einem Wechsel interessierten Versicherten als schlechte Risiken höhere Transferleistungen zu erreichen 1. Zusätzlich ist beim Versuch einer Festlegung der übertragbaren Teile der Altersrückstellungen zu beachten, dass die auf den medizinischen und pharmazeutischen Fortschritt in Form neuer Behandlungsmethoden zurückgehenden und die allgemeine Teuerung in der Regel übersteigenden Ausgabenzuwächse sich auf schlechtere Risiken meist sogar noch stärker auswirken als auf gute Risiken. Angesichts dieser Schwierigkeiten bei der Umsetzung einer vielleicht zunächst als ideal erscheinenden Lösung für die Altersrückstellungen ist es nicht unvernünftig lediglich ein System zur Übertragung von Altersrückstellungen zu entwerfen, das nur an relativ einfach zu erhebenden Merkmalen - wie Alter, Geschlecht und Vertragsdaten des Vorversicherers - ansetzt, die den aktuellen individuellen Gesundheitszustand und die daraus folgende Gesundheitsprognose aber nicht berücksichtigen. Auch für den auf den eingeführten institutionellen Risikoausgleich wurde - aufgrund der aus den Diskussionen über die richtige Höhe der bei einem Versicherungswechsel zu transferierenden Altersrückstellungen bekannten Schwierigkeiten - ein pragmatisch konzipierter Ansatz mit den Ausgleichskriterien Alter und Geschlecht gewählt. Der Risikoausgleich in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) Die aus ökonomischer Sicht nahe liegende und hauptsächlich vor dem recht aktiv betriebene Risikoselektion der Krankenversicherer hatte dazu geführt, dass sich vor Einführung des KVG die an den Kriterien Alter und Geschlecht gemessenen Risikostrukturen in den Beständen der einzelnen Versicherer deutlich unterschieden. Deshalb wurden für den damaligen Risikoausgleich auch nur Alter und Geschlecht als relevante Kriterien betrachtet und in den Ausgleichsmechanismus einbezogen. Mit dem Obligatorium für eine Grundversicherung (OKP) nach Inkrafttreten des KVG ergab sich jedoch eine grundsätzlich veränderte Ausgangssituation: Die Krankenversicherer müssen nun eine zu versichernden Person unabhängig von deren Gesundheitszustand aufnehmen (Freizügigkeit) und dürfen anstatt einer risikoadäquaten Prämie nur eine 1 Vgl. dazu etwa J.H. Cochrane, Time consistent health insurance, in: Journal of Political Economy, 103 (1995), S

3 Einheitsprämie pro Krankenversicherung und Kanton bzw. Prämienregion (Kopfprämie) verlangen. Diese Bedingungen hätten eigentlich mit der Zeit zu einer Angleichung der anfänglich - an den Kriterien Alter und Geschlecht gemessen - noch stark unterschiedlichen Risikostrukturen führen müssen, da bei einem ökonomisch rationalen Verhalten der sich obligatorisch zu versichernden Personen auch die schlechteren Risiken zu den Krankenversicherungen mit den niedrigeren Prämien hätten wandern müssen. Dadurch wäre es dann bei vergleichbaren Leistungen im Laufe der Zeit auch zu einer gewissen Annäherung der Prämienhöhe über alle Krankenversicherungen hinweg gekommen. Eine vollständige Angleichung der Prämien ist jedoch - solange es einen Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern gibt - nicht zu erwarten. Zum einen sind die Prämiendifferenzen nicht selten zu gering, um den Versicherten genügend Anreize für einen Wechsel des Versicherers zu geben, und andererseits gibt es häufig spezifische Präferenzen eines Versicherungsnehmers für eine bestimmte Krankenversicherung. Nur um den zu erwartenden Anpassungsprozess der Versichertenbestände etwas abzufedern wurde ein zunächst bis 2005 befristeter Risikoausgleich eingeführt. Mit dieser Befristung brachte der Gesetzgeber aber auch zum Ausdruck, dass der institutionelle Risikoausgleich nur solange eingesetzt werden soll, bis die Versicherten eine ihren Präferenzen und ihrer Zahlungsbereitschaft entsprechende Krankenversicherung gefunden haben. Hätte der Gesetzgeber eine andere Absicht verfolgt und den Risikoausgleich nicht nur als Abfederung des Anpassungsprozesses etablieren wollen, dann hätte er den Risikoausgleich von Anfang an als definitive Einrichtung im KVG verankert. Selbstverständlich ist die Frage einer Befristung des Risikoausgleichs im Jahr 2010, d.h. nach Ablauf der unlängst erfolgten Verlängerung, an Hand der dann bestehenden Gegebenheiten erneut zu prüfen. Man ging bei Einführung des KVG jedoch davon aus, dass nach Beendigung des Anpassungsprozesses die Versicherer bei den Prämienkalkulationen nicht mehr durch die vorher am Wechsel gehinderten Altlasten aus den historisch gewachsenen Versichertenbeständen beeinträchtigt sind. Diese ursprünglich gehegte Erwartung an den Risikoausgleich hat sich jedoch bisher nicht erfüllt. Der gegenwärtig praktizierte Risikoausgleich Zur Berechnung des in der OKP gegenwärtig praktizierten Risikoausgleichs werden die erwachsenen Versicherten in 30 Risikogruppen eingeteilt (für jedes Geschlecht werden 15 Altersgruppen unterschieden), Kinder bis zum Alter von 18 Jahren werden dabei nicht berücksichtigt. Diese Einteilung entspricht im Wesentlichen der bereits vor der Einführung des KVG geltenden Regelung und stützt sich auch auf die von der damaligen Risikoausgleichsstelle gemachten Erfahrungen ab. In einem ersten Schritt werden dann die durchschnittlichen Ausgaben für die Versicherten aller Krankenversicherer berechnet. Der sich so ergebende Referenzwert wird dann mit den durchschnittlichen Ausgaben aller Versicherten in den einzelnen Risikogruppen aller Krankenversicherer verglichen. Sind die durchschnittlichen Ausgaben in einer Risikogruppe höher als der Referenzwert, so erhält ein Krankenversicherer für jeden der bei ihm Versicherten in der betreffenden Risikogruppe von der Risikoausgleichsstelle eine Zahlung in Höhe der ermittelten Differenz. Liegen die durchschnittlichen Ausgaben für die Versicherten in einer Risikogruppe unter dem Referenzwert, dann muss ein Versicherer für jeden der bei ihm Versicherten in der betreffenden Risikogruppe eine Abgabe in Höhe der Differenz zwischen dem Referenzwert und den durchschnittlichen Ausgaben für die Versicherten in der betreffenden Risikogruppe an die Risikoausgleichsstelle entrichten. Die Ermittlung des Referenzwertes und die Berechnungen für die durchschnittlichen Ausgaben für die Versicherten in den einzelnen Risikogruppen basieren auf den bei den 3

4 Krankenversicherern im Jahr des Risikoausgleichs angefallenen Ausgaben für die nach KVG zu vergütenden Leistungen des Gesundheitssystems (retrospektiver Risikoausgleich). Die aus Sicht der Versicherer als Kosten zu betrachtenden Ausgaben werden jedoch mit dem Risikoausgleich ganz bewusst nicht vollständig ausgeglichen. Der praktizierte Risikoausgleich berücksichtigt nur die Differenz zwischen den Durchschnittskosten der einzelnen Risikogruppen und dem Referenzwert, d.h. den Durchschnittskosten für die Versicherten insgesamt. Der Gesetzgeber wollte also einen Risikoausgleich und keinen Kostenausgleich. Wenn ein Krankenversicherer bezüglich einer Risikogruppe weniger effizient wird, weil er z.b. das Kostenmanagement in diesem Bereich vernachlässigt hat, dann steigen dadurch die durchschnittlichen Kosten dieser Risikogruppe und damit auch der Referenzwert an. Da aber bei dem betreffenden Versicherer die durchschnittlichen Kosten in dieser Risikogruppe stärker ansteigen als der Referenzwert, wird der Versicherer nicht im vollen Umfang für seine Nachlässigkeit bestraft. Der Risikoausgleich tendiert also in einem gewissen Ausmass zu einem vom Gesetzgeber nicht beabsichtigten Kostenausgleich. Allerdings ist bei der Beurteilung dieser Tendenz zu einem Kostenausgleich und der damit einhergehenden Tendenz zur Prämiennivellierung aber zu beachten, dass einem Versicherer, der durch entsprechende Anstrengungen im Kostenmanagement seine Effizienz erhöht, auch nur ein kleiner Teil der möglichen Effizienzgewinne durch geringere Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds zugunsten der vom Ausgleichsfonds jeweils profitierenden Krankenversicherer verloren geht 2. Bei diesen eher theoretischen Überlegungen ist jedoch zu berücksichtigen, dass die von den Krankenversicherern insgesamt ausgewiesenen und damit für einen Ausgleichsmechanismus in Frage kommenden Kostenunterschiede nur einen geringen Prozentsatz des Ausgabenvolumens aller OKP anbietenden Versicherer darstellen. Die für einen Versicherer möglichen Massnahmen im Kostenmanagement zur Verbesserung der Effizienz des Systems rechnen sich deshalb trotz des Risikoausgleichs noch immer 3. Mit dem geltenden Risikoausgleich wird aber doch bereits ein wesentlicher Teil der unterschiedlichen Kostenentwicklungen bei den verschiedenen Versicherern ausgeglichen. Im Jahr 2004 wurden z.b Mrd. Franken durch die Risikoausgleichsstelle umverteilt und damit 64% der von den Krankenversicherern insgesamt ausgewiesenen Kostenunterschiede ausgeglichen. Die mit dem praktizierten Risikoausgleich nicht ausgeglichenen Kostenunterschiede beliefen sich dabei nach Angaben des BAG auf 626 Mio. Franken, d.h. auf einen - angesichts des im Jahre 2004 auf rund 19.2 Mrd. zu veranschlagenden Ausgabenvolumens aller in der OKP tätigen Krankenversicherer - vergleichsweise geringen Betrag. Es ist deshalb äusserst fraglich, ob sich mit einem noch weitergehenden Ausgleich der Kostenunterschiede die Bedingungen für die untereinander im Wettbewerb stehenden Krankenversicherer überhaupt entscheidend verändern würden. Sollte man sich aber trotzdem dazu entschliessen das Ausgleichsvolumen durch den Einbezug zusätzlicher Ausgleichskriterien wesentlich zu erhöhen, dann könnte dadurch der Wettbewerbsspielraum der Krankenversicherer so stark eingeschränkt werden, dass faktisch eine Art Kartell entsteht und damit der erste Schritt zu einer Einheitskasse gemacht wird. Im Laufe der Jahre ist das via Risikoausgleichsstelle umzuverteilende Volumen kontinuierlich angestiegen. Das Umverteilungsvolumen hat seit 1996 um durchschnittlich 10 % pro Jahr zugenommen. Dabei ist die Anzahl der in den Risikoausgleich einzahlenden Krankenversicherungen ständig angestiegen. Im Jahr 2004 haben z.b. 72 Versicherer in den Risikoausgleich einbezahlt und 21 Krankenversicherungen waren Empfänger von Ausgleichszahlungen. Verantwortlich für diese kontinuierliche Zunahme des Umverteilungsvolumens sind - neben den gestiegenen Preisen für die Leistungen des Gesundheitssystems und den zu beobachtenden Mengenausweitungen - die unterschiedlich 2 3 Vgl. K. Beck und B. Keller, Verhindert der Risikoausgleich das Kostensparen?, Analyse der heute gültigen Verordnung zum Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen, Version vom , CSS Versicherungen, Luzern. Vgl. ebenda. 4

5 intensiv unternommenen Anstrengungen der einzelnen Krankenversicherer im Kostenmanagement sowie nach wie vor voneinander abweichende Risikostrukturen. Diese Entwicklung widerspricht den von vielen Kommentaren des KVG ursprünglich geäusserten Erwartungen in Bezug auf die Auswirkungen des Risikoausgleichs im Zeitablauf. Als eine der Ursachen für die Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen Verhalten der Versicherungsnehmer und den anfänglichen Annahmen über die mittel- bis längerfristigen Wirkungen des Risikoausgleichs gilt die Beobachtung, dass vor allem die schlechteren Risiken ihre Mobilitätschancen nicht in dem gleichen Masse nutzen wie die eher guten Risiken. Hinzu kommt, dass die Krankenversicherer diese unterschiedliche Mobilitätsbereitschaft der Versicherten durch eine aktive Risikoselektion, die sich trotz des bestehenden Risikoausgleichs noch lohnt, ganz bewusst in ihre Akquisitionsbemühungen einbeziehen 4. Bei einer Beurteilung der Konsequenzen einer aktiven Risikoselektion durch die Versicherer ist jedoch zu beachten, dass ca. 5 % der Versicherten etwa 50 % der Kosten verursachen. Anders ausgedrückt heisst dies, dass ein Krankenversicherer beim Abschluss von 20 neuen Versicherungsverträgen mindestens 19 gute Risiken akquirieren muss, um daraus einen Vorteil ziehen zu können. Realistisch gesehen ist dies, ganz abgesehen von den gesetzlichen Auflagen, ein äusserst schwierig umzusetzendes Unterfangen. Was unterscheidet die OKP-Versicherer von einer normalen Versicherung? Das normale Versicherungsgeschäft besteht in der Übernahme von Risiken. Für diesen Risikotransfer verlangen die Versicherer eine (Netto-)Prämie. Die Prämienzahlungen an einen Krankenversicherer im Rahmen der OKP haben aber teilweise einen etwas anderen Charakter. Sie verteilen die von einem Versicherer erwarteten Ausgaben für die von den bei ihm Versicherten in Anspruch genommenen Leistungen des Gesundheitssystems gleichmässig auf alle Versicherungsnehmer. Innerhalb des Versichertenkollektivs einer Krankenversicherung werden also - ganz im Sinne des KVG - keine weiteren Prämiendifferenzierungen nach den vom Versicherer eingegangenen Risiken vorgenommen. Durch die vom Gesetzgeber vorgesehene Einräumung der Möglichkeit von Wahlfranchisen wird zwar in einem gewissen Ausmass eine Prämiendifferenzierung in Abhängigkeit der von den Krankenversicherern eingegangenen finanziellen Risiken zugestanden, die dabei zulässigen maximalen Prämienrabatte werden jedoch von der Aufsichtsbehörde (früher BSV, jetzt BAG) festgelegt. Anzufügen ist allerdings, dass das heutige System der Wahlfranchisen im Widerspruch zu der mit dem KVG angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken steht. Die Prämienzahlungen enthalten zwar eine Komponente, mit der die Verwaltungskosten der Krankenversicherer abgedeckt werden, aber keine eigentliche Gewinnkomponente 5, da die Versicherer in der OKP keinen Erwerbszweck verfolgen dürfen. Ausser diesem letzten Punkt unterscheiden sich die innerhalb des KVG operierenden Krankenversicherer noch nicht wesentlich von einer normalen Versicherung, obwohl eine solche normale Versicherung an sich versuchen muss, möglichst homogene Risiken in einem spezifischen Versichertenkollektiv zusammenzufassen, um dann risikogerechte Prämien berechnen zu können. Die Erhebung möglichst risikogerechter Prämien ist kennzeichnend für Versicherungen, während soziale Sicherungseinrichtungen, die in der Regel und nicht ganz zutreffend als Sozialversicherungen bezeichnet werden, ganz bewusst unterschiedliche Risiken in einem Kollektiv zusammenfassen und für die Übernahme des kollektiven Risikos dann von den Versicherten auch eine einheitliche Prämie erheben. 4 5 Vgl. K. Beck und B. Keller, Verhindert der Risikoausgleich das Kostensparen?, a. a. O. Krankenversicherer dürfen zwar auch mit der OKP Gewinne erwirtschaften, sie müssen diese dann aber zur Äufnung von Reserven und/oder für Prämienreduktionen einsetzen. 5

6 Die Frage, ob und inwieweit OKP-Versicherer Teil eines sozialen Sicherungssystems sind oder im Wettbewerb untereinander stehende Versicherer, die ihre Versicherungsleistungen unter gewissen Auflagen frei anbieten dürfen, wurde bisher noch nicht restlos ausdiskutiert bzw. geklärt. Das Obligatorium, der Kontrahierungszwang, die Untersagung eines Erwerbszweckes, die anfängliche Delegation der Aufsicht an das BSV und nicht an das BPV sowie die vom Grundsatz her einheitliche Prämie für alle Versicherten einer Krankenversicherung in einem Kanton bzw. in einer Prämienregion sprechen an sich für eine Art Sozialversicherung. Der vom Gesetzgeber gewünschte Wettbewerb unter den Krankenversicherungen, d.h. der Wettbewerb nicht nur um Neu- sondern auch um Bestandeskunden durch die garantierte Freizügigkeit und die davon erwarteten Auswirkungen auf die Entwicklung der Ausgaben für die Leistungen des Gesundheitssystems sprechen jedoch eher dagegen. Wäre es der Wille des Gesetzgebers gewesen, mit der OKP eine soziale Sicherungseinrichtung zu schaffen, so hätte er zweifellos von Anfang an eine mit der AHV/IV vergleichbare Einheitslösung angestrebt. Der Gesetzgeber wollte aber lediglich die Festlegung von gewissen Bedingungen unter den die Krankenversicherer ansonsten in einem freien Wettbewerb untereinander stehen. Die Kriterien Alter und Geschlecht waren - wie bereits erwähnt - schon vor dem Inkrafttreten des KVG massgebliche Kriterien für die Prämienbemessung. Das Prämienkriterium Alter war eine der Hauptursachen für die stark eingeschränkte Möglichkeit eines Wechsels des Krankenversicherers bei fortgeschrittenem Alter. Der Gesetzgeber wollte mit der Einführung der OKP geschlechtsneutrale und altersunabhängige Prämien sowie eine völlige Freizügigkeit der Versicherten erreichen. Mit der gesetzlich garantierten Freizügigkeit wollte man die sich aus dem Wettbewerb unter den Krankenversicherern ergebenden Vorteile und Chancen allen Versicherten ermöglichen. Nur zur Abfederung der unumgänglichen Anpassungsphase an die neuen Gegebenheiten wurde der schon vorher etablierte Risikoausgleich zunächst übernommen (Vgl. Art. 105 KVG und die Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)). Jeder Versicherer trägt im Rahmen der OKP das Risiko, dass seine Auszahlungen höher sind als die Prämieneinnahmen. Wenn eine solche Konstellation aber allein durch eine durch die Kriterien Alter und Geschlecht bestimmte Risikostruktur des Versichertenkollektivs eines Krankenversicherers bedingt ist, dann wird dieser Versicherer aus dem Ausgleichsfonds dafür entschädigt. Im Grunde sollte man deshalb besser von einem Risikostrukturausgleich statt von einem Risikoausgleich sprechen. Hat eine Krankenversicherung - gemessen an den Kriterien Alter und Geschlecht - überdurchschnittlich viele schlechte Risiken, wird diese spezielle Risikokomponente durch die Ansprüche an den Ausgleichsfonds abgedeckt. Der Gesetzgeber wollte aber offensichtlich zunächst nur einen zeitlich befristeten Ausgleich für die mit den Risikofaktoren Alter und Geschlecht verbundenen Ausgaben für die Krankenversicherer bis sich die Risikostrukturen der Bestände entsprechend den Präferenzen und der Zahlungsbereitschaft der Versicherten angepasst haben und keinen ständigen Kostenausgleich. Sollen für den Risikostrukturausgleich neben Alter und Geschlecht noch weitere Kriterien berücksichtigt werden? Allerdings ist die Abbildung der Risikostrukturen im bestehenden - mit den Kriterien Alter, Geschlecht und Kanton bzw. Prämienregion operierenden - Risikoausgleich nur eine Approximation der für die effektiven Auszahlungen der Krankenversicherer relevanten Morbiditätsrisiken 6, obwohl - wie bereits erwähnt - bereits damit knapp 2/3 der auftretenden Kostendifferenzen ausgeglichen werden. Trotz des Risikoausgleichs und trotz der Vorschriften für die Bildung von Reserven kann deshalb eine Krankenversicherung u. U. 6 Vgl. dazu z.b. S. Spycher, Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Notwendigkeit, Ausgestaltung und Wirkungen, Bern

7 insolvent werden, wenn sie aussergewöhnlich viele kranke Versicherungsnehmer hat und die Prämien nicht rechtzeitig erhöht oder diese nicht rechtzeitig angepasst werden können. Zahlreiche Gesundheitsökonomen und Politiker schlagen nun wegen den nicht den ursprünglichen Erwartungen - in Bezug auf eine Angleichung von Risikostrukturen und Prämien - entsprechenden Auswirkungen des praktizierten Risikoausgleichs vor, den bestehenden Risikoausgleich so zu verfeinern, dass die Anreize zur aktiven Risikoselektion durch die Versicherer erheblich reduziert bzw. vollständig beseitigt werden. Zudem wird gefordert, einen derartig verfeinerten Risikoausgleich als permanente Einrichtung im KVG zu verankern 7. Zunächst ist aber zu fragen, warum Non-Profit-Organisationen, wie es die in der OKP tätigen Krankenversicherer per Gesetz sein müssen, überhaupt eine Risikoselektion betreiben und eine Erhöhung des Versichertenbestandes anstreben. Als mögliche Gründe für das Interesse an einer aktiven Risikoselektion kommen das Insolvenzrisiko und die verbreitete Kopplung von Grund- und Zusatzversicherung in Betracht. Ein Kopplungsgeschäft ist für eine Krankenversicherung oft attraktiv, weil mit der Zusatzversicherung effektiv Gewinne gemacht werden dürfen. Politökonomischer Gründe sprechen für eine Ausweitung des Versichertenbestandes. Mit der einer steigenden Anzahl Versicherter kann u. U. der Einfluss in der Politik und Wirtschaft zunehmen. Aber auch die besseren Bedingungen einer Krankenversicherers mit einer grossen Anzahl Versicherter beim Leistungseinkauf usw. sind in diesem Kontext zu nennen. Die sich direkt anschliessende Frage ist die, warum trotz des Risikoausgleichs überhaupt noch eine aktive Risikoselektion möglich war. Zur Beantwortung dieser Frage wird darauf hingewiesen, dass die bislang verwendete Ausgleichsformel die Risikostrukturen nur nach Alter, Geschlecht und Kanton bzw. Prämienregion differenziert. Diese drei Faktoren erklären aber die von den Versicherten verursachten Ausgaben für die OKP-pflichtigen Leistungen des Gesundheitssystems nicht vollständig. Die Krankenversicherer haben jedoch in der Regel über diese Bestimmungsfaktoren hinausgehende Informationen zur Prognose der Ausgabenentwicklung, z.b. aus den Antragsformularen für eine Zusatzversicherung, einer Auswertung der vorhandenen statistischen Daten usw. Wenn eine Krankenversicherer z.b. glaubt Anhaltspunkte dafür zu haben, dass ein im Rahmen des bestehenden Risikoausgleichs als gutes Risiko geltender junger Mann, der sich bei ihr versichern lassen will, chronisch krank ist, würde er versuchen, ihn auf irgend eine Weise abzulehnen. Die vom Krankenversicherer zu erstattenden Ausgaben wären nicht nur höher als seine Prämienzahlungen, sondern zusätzlich müsste der Krankenversicherer sogar noch für ihn in den Ausgleichsfonds einzahlen. Eine Ablehnung des Aufnahmeantrags eines zu Versichernden aufgrund derartiger Überlegungen seitens eines Versicherers entspricht natürlich nicht mehr der dem Willen des Gesetzgebers nach einer - abgesehen von der Einhaltung der vorgesehenen Wechseltermine - uneingeschränkten Freizügigkeit. Verstösse gegen das Gesetz wären daher entsprechend zu ahnden. Risikoselektion ist andererseits aber der Versuch eines Krankenversicherers, überwiegend als gesund einzustufende Personen als Versicherungsnehmer zu gewinnen, um so möglichst wenig Ausgaben und dadurch niedrigere Prämien zu haben als die Mitwettbewerber, d.h. die anderen Krankenversicherer. Die Risikoselektion ist so gesehen also ein wesentlicher Teil des vom Gesetzgeber gewünschten Wettbewerbs unter den Krankenversicherern und entspricht dem grundsätzlichen Anliegen eines jeden Versicherers möglichst homogene Risiken in einem Kollektiv zusammenzuführen. Eine Risikoselektion lohnt sich für die Versicherer und die bei ihm Versicherten. Die zunehmende Lancierung von sogenannten Billigkassen (Multikassenstrategie) durch immer mehr Krankenversicherer zeigt, dass die aktive Risikoselektion ein wichtiger Wettbewerbsparameter ist. Neben dem Kostenmanagement und den Massnahmen zur Verbesserung der Effizienz bei der Produktion der Leistungen des Gesundheitssystems ( Managed care usw.) entscheidet also 7 Vgl. dazu u. a. K. Beck (Hrsgb.), Reformstau beim Risikoausgleich,, Internationale Erfahrungen und konkrete Lösungen für die Schweiz, RAN Risk Adjustment Network, Luzern

8 auch das Geschick des Versicherers bei der Risikoselektion über dessen Wettbewerbsfähigkeit. Aus gesamtwirtschaftlicher Sicht wird jedoch geltend gemacht, dass eine derartige Risikoselektion ineffizient sei, da wegen des Obligatoriums alle Personen versichert sein müssen und die Ausgaben für die OKP-pflichtigen Leistungen des Gesundheitssystems insgesamt dadurch nicht sinken. Die Risikoselektion verursache darüber hinaus bei den Krankenversicherern sogar noch einen zusätzlichen Aufwand. Die verschiedentlich geäusserte Behauptung, dass die Ausgaben der Krankenversicherer für das Kostenmanagement, für die Massnahmen zur Effizienzerhöhung bei der Produktion der Gesundheitsleistungen und für die Risikoselektion zusammen zu keinen Netto-Einsparungen führen, müsste allerdings zuerst noch im Detail nachgeprüft werden. Aus den verschiedenen Geschäftsberichten einzelner Krankenversicherer lässt sich jedoch auf eine jährliche Einsparung in der Höhe von ca. 2 Mrd. für die Krankenversicherer insgesamt durch Massnahmen im Kostenmanagement schliessen. Abzüglich der nach Angaben des BAG im Jahr 2004 ca. 987 Mio. betragenden Verwaltungskosten aller Krankenversicherungen ergibt sich damit eine nicht unerhebliche Netto-Einsparung. Dabei ist noch zu berücksichtigen, dass nur ein Teil der gesamten Verwaltungskosten für das Kostenmanagement aufgewendet wird. D.h. mit anderen Worten, dass sich ein effizientes Kostenmanagement auch für den Versicherer rechnet. Das Kostenmanagement ist damit, wie vom Gesetzgeber beabsichtigt und unabhängig von der Existenz sowie der Ausgestaltung eines Risikoausgleichs, ein zentraler Wettbewerbsparameter für die Krankenversicherungen. Die Bemühungen für eine aktive Risikoselektion würden jedoch nach Ansicht der für eine Modifikation und eine permanente Verankerung des Risikoausgleichs im KVG eintretenden Gesundheitsökonomen und Politiker entfallen, wenn statt der Approximation der Ausgabenentwicklung durch die drei genannten Bestimmungsfaktoren der tatsächliche künftige Gesundheitszustand der Versicherten in die Risikoausgleichsformel einginge. Dann hätten die Krankenversicherer keine Anreize mehr, sich aufgrund ihrer Erfahrungen möglichst gesunde Versicherte zu suchen, weil sie dann für diese in den Risikoausgleich einzahlen müssten. Mit einem nur auf die Kriterien Alter und Geschlecht abstellenden Risikoausgleich wird man insbesondere der Ausgabenentwicklung für die aus Sicht der Versicherer teuersten Fälle nicht gerecht. Könnte man also diejenigen Bestimmungsfaktoren in eine Ausgleichsformel aufnehmen, die an Stelle des Gesundheitszustandes ex post (retrospektiver Risikoausgleich) den zu erwartenden künftigen Gesundheitszustand bzw. damit die im Zusammenhang stehenden Ausgaben ex ante abbilden (prospektiver Risikoausgleich), dann käme es nach Ansicht der für eine Modifikation des Risikoausgleichs eintretenden Exponenten zu einer effektiven und für das Versicherungsgeschäft an sich charakteristischen Risikoübernahme durch die Krankenversicherer. Das Risiko des Versicherers bestünde nur noch in einem möglichen Abweichen der tatsächlichen von den zu erwartenden Ausgaben. Die Zahlungen in den Ausgleichsfonds wären dann von den durchschnittlichen Behandlungskosten für die Krankheitssymptome der Versicherten eines Krankenversicherers abhängig und diese Zahlungen würden von Massnahmen des betreffenden Versicherers zur Kostensenkung nur noch marginal beeinflusst. Der betreffende Krankenversicherer müsste dann nicht mehr in den Risikoausgleich einzahlen, sondern könnte erst dadurch die Erfolge des Kostenmanagements auf die Prämien umlegen 8. Diese Behauptung steht aber im Widerspruch zu den von verschiedener Seite gemachten Feststellungen, dass unabhängig von der konkreten Ausgestaltung des Risikoausgleichs Versicherer und Versicherte immer von Erfolgen im Kostenmanagement und/oder Einführung alternativer Versicherungsmodelle (Managed care) profitieren 9. Ein prospektiver Risikoausgleich wird trotzdem verschiedentlich als notwendige und hinreichende Voraussetzung für mehr Wettbewerb unter den Krankenversicherern, die 8 9 Vgl. W.P.M.M. Van de Ven und P.P. Ellis, Risk adjustment in competitive health plan markets, in: Handbook of Health Economics, Amsterdam 2000, S Vgl. K. Beck und B. Keller, Verhindert der Risikoausgleich das Kostensparen?, a. a. O. 8

9 Entwicklung alternativer Versicherungsmodelle usw. angesehen 10. Im Gegensatz zum bestehenden und retrospektiven Risikoausgleich entspricht aber bei einem prospektiven Risikoausgleich die Summe der Einzahlungen in den Ausgleichsfonds nicht mehr zwingend der Summe der Auszahlungen. Es müsste daher zum Ausgleich der Ein- und Auszahlungen noch ein geeigneter Korrekturmechanismus festgelegt werden. Auch bei einem prospektiven Risikoausgleich können vor allem die Krankenversicherer mit grossen Versichertenbeständen einen Teil ihrer Kosten auf die Wettbewerber überwälzen, da sie nach wie vor mit der Höhe ihrer Ausgaben die Abgabesätze bzw. Zahlungsströme beeinflussen. Allerdings erfolgt bei einem prospektiven Risikoausgleich diese Überwälzung zeitlich verzögert, da dann die in den Jahren vor dem Ausgleichsjahr angefallen Kosten massgebend sind. Ein im Sinne der von den Verfechtern einer Modifikation des bestehenden Risikoausgleichs genannten Zielsetzungen perfekter Risikoausgleich ist zudem wenig realistisch bzw. dürfte sich gesellschaftspolitisch kaum durchsetzen lassen. State-of-the-art ist gegenwärtig lediglich die Modellierung der individuellen Morbidität mittels so genannter Diagnosekostengruppen 11. Erste Modelle dieses Typs wurden bereits entwickelt 12 und nehmen für sich in Anspruch, administrativ einfach und im Einklang mit den Datenschutzbestimmungen zu sein. Die praktische Anwendung eines derartig konzipierten Risikoausgleichs stösst jedoch auf eine Reihe von Problemen. Eine besondere Schwierigkeit bei der Umsetzung eines solchen Ansatzes ist z. B. darin zu sehen, dass die Leistungserbringer gegenwärtig noch keinerlei Anreize haben, aussagekräftige Diagnosegruppen zu deklarieren, die eine Zuordnung der Patienten auf die entsprechenden Diagnosegruppen erlauben würden. Ausserdem müssten die für den Risikoausgleich relevanten Diagnosegruppen in einem aufwändigen Prozess laufend an den medizinischtechnischen und pharmazeutischen Fortschritt angepasst werden. Es wird daher bezweifelt, ob ein solches Modell überhaupt in absehbarer Zeit gesamtschweizerisch eingeführt werden kann. Es werden deshalb einfachere Lösungen vorgeschlagen. Z.B. wird daran gedacht, das bestehende Ausgleichsverfahren um die Variablen Folgekosten einer Hospitalisierung bzw. eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim im Vorjahr und Diagnose eines erhöhten Risikos aufgrund der Verschreibung krankheitsspezifischer Medikamente zu ergänzen 13. Eine derartige Modifikation würde jedoch die Ursache für die Hospitalisierung und damit einen wichtigen Faktor für die weitere Ausgabenentwicklung ausser Acht lassen, auch wenn z.b. daran gedacht wird, Spitalaufenthalte im Zusammenhang mit einer Entbindung im vorgeschlagenen Risikoausgleich nicht zu berücksichtigen. Angesichts eines strukturellen Wandels von der stationären zur teilstationären oder ambulanten Versorgung, welche durchaus auch zu Folgekosten im nächsten Jahr führen können, ist es ausserdem fraglich, ob eine ex post ermittelte Prognosefähigkeit der Hospitalisierungsvariablen für die Ausgabenentwicklung eines Krankenversicherers auch künftig erhalten bleibt. Ob mit den zusätzlichen Kriterien die Ausgabenentwicklung in den dann entsprechend neu zu definierenden und um ein Vielfaches zahlreicheren Risikogruppen auch längerfristig zuverlässig prognostiziert werden kann, ist daher eine offene Frage. Selbst Ex post-analysen der Befürworter eines verfeinerten Risikoausgleichs zeigen, dass mit den Gesundheitsdaten der letzten 3 Jahre die effektive Ausgabenentwicklung nur mit einer Treffergenauigkeit von ca. 66% prognostiziert werden kann 14. Man müsste deshalb zumindest zunächst Erfahrungen mit der effektiven ex-ante-prognosefähigkeit der zusätzlichen Indikatoren sammeln. Kriterien, die sich lediglich in einer ex-post-analyse als gute Erklärungsfaktoren Vgl. dazu z. B. den Beitrag von M. Schneider, Die Guten ins Töpfchen, in: NZZ FOLIO, September 2005, S Vgl. u.a. S. Spycher, Der Risikoausgleich im Rahmen der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes, Definitiver Schlussbericht der Vom Bundesamt für Sozialversicherung eingesetzten Arbeitsgruppe Risikoausgleich, Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS), Bern Vgl. dazu z. B. Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Notwendigkeit, Ausgestaltung und Wirkungen, a. a. O. Vgl. ebenda Vgl.dazu das entsprechende Zitat in: M. Schneider, Die Guten ins Töpfchen, a. a. O., S.30. 9

10 erweisen, verstärken lediglich den Kostenausgleich. Eine detaillierte Studie über die ex-ante- Prognosefähigkeit der sich in der Diskussion neuen befindlichen Ausgleichskriterien steht jedoch noch aus. Es ist daher höchst problematisch, derartig weitreichende Entscheide, wie die Etablierung eines modifizierten Risikoausgleichs, ohne detaillierte Abklärungen zu fällen. Wenn ein modifizierter Risikoausgleich vor allem zu einem verstärkten Kostenausgleich tendiert, dann muss man sich auch mit der Frage befassen, warum ein Krankenversicherer, dem die vom Durchschnitt abweichenden Kosten praktisch ausgeglichen werden, überhaupt noch daran interessiert sein sollte, die ihm möglichen Kostensenkungspotenziale zu nutzen? Solange der Risikoausgleich nicht perfekt ist, solange bestehen für die Krankenversicherer auch Anreize zur aktiven Risikoselektion. Die Hoffnung auf einen perfekten Risikoausgleich ist jedoch ziemlich unrealistisch. Dazu müsste eine Ausgleichsformel entwickelt werden, die das Ausgabenrisiko besser oder zumindest ebenso gut prognostiziert wie dies die einzelnen Versicherer können. Auch ein engagierter Befürworter eines verfeinerten Risikoausgleichs räumt jedoch ein, dass mit einer Formel die Ausgabenentwicklung wohl kaum besser prognostiziert werden kann als mit den Daten, die den einzelnen Versicherern zur Verfügung stehen 15. Ob die in die Diskussion eingebrachte Verfeinerung des Risikoausgleichs ausreichen wird, um die Krankenversicherer von einer Risikoselektion abzuhalten, muss deshalb bezweifelt werden. Ausserdem könnte beispielsweise der Einbezug des Kriteriums Spitalaufenthalt im Vorjahr sogar zu neuen Selektionsanreizen führen. Es wäre dann z. B. für die Versicherer attraktiv, vor allem Personen zu akquirieren, deren Spitalaufenthalte auf einen Unfall zurückgehen und für die dann im nächsten Jahr Zahlungen aus dem Ausgleichsfonds fliessen, obwohl mit diesen Personen gar kein höheres Ausgabenrisiko verbunden ist. Es ist also keine Form des Risikoausgleichs absehbar, der so perfekt wäre, dass die Anreize zur Risikoselektion völlig aufgehoben würden 16. Durch eine Verfeinerung des bestehenden Risikoausgleichs würde sich die Situation diesbezüglich also nicht verbessern. Ausserdem wird durch die Berücksichtigung zusätzlicher Bestimmungsfaktoren für den Risikoausgleich das Ausgleichsverfahren wesentlich komplizierter und damit auch teurer. Mit der Nutzung der an sich vorhandenen bzw. noch aufzubereitenden Informationen über den individuellen Gesundheitszustand und Lebensgewohnheiten dürften sich zudem vermehrt gravierende Datenschutzprobleme ergeben. Bereits heute bereitet die Umsetzung des Risikoausgleichs der Gemeinsamen Einrichtung KVG nach Art. 18 und 105 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) einige Probleme. Fehler in den von den Krankenversicherungen gelieferten Daten erzwingen immer wieder Neuberechnungen des Risikoausgleichs auch für schon länger zurückliegende Jahre. Die Aufdeckung solcher Datenfehler durch die Gemeinsame Einrichtung KVG würde durch eine Ausweitung der Anzahl von Risikogruppen sicherlich nicht erleichtert. Mit dem Einbezug zusätzlicher Kriterien in den Risikoausgleich nimmt nicht nur die Anzahl der zu unterscheidenden Risikogruppen zu, sondern die zur Aufdeckung von Datenfehlern in den von den Krankenversicherungen gelieferten Daten notwendigen Überprüfungen könnten sich noch aufwändiger als bisher gestalten. Mit einer deutlichen Zunahme der Anzahl von Risikogruppen erhöht sich zudem die Gefahr, dass wegen vergleichsweise geringer Versichertenbestände und/oder einigen wenigen besonders teureren Krankenpflegefällen Ausreisser in den Daten die Berechnung der für den Risikoausgleichs relevanten Durchschnittskosten in den betreffenden Kantonen bzw. Prämienregionen erheblich erschweren und zusätzliche Abklärungen erfordern Vgl. S. Spycher, Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Notwendigkeit, Ausgestaltung und Wirkungen, a. a. O., S Vgl. W.P.M.M. Van de Ven und R.P. Ellis, Risk adjustment in competitive health plan markets, in: Handbook of Health Economics, a. a. O., S. 801 und S. Spycher, Risikoausgleich in der Krankenversicherung. Notwendigkeit, Ausgestaltung und Wirkungen, a. a. O., S

11 Was spricht für eine Beibehaltung des bestehenden Risikoausgleichs? Als Alternative zu einem wie auch immer verfeinerten Risikoausgleich könnte man sich jedoch auch auf die ursprünglichen Erwartungen zurückbesinnen und versuchen über mehr markt- und wettbewerbsorientierte Lösungsansätze doch noch eine für eine Annäherung der Risikostrukturen genügende Mobilität zu erreichen. Alle Gesundheitsökonomen und Politiker, die den bestehenden Risikoausgleich verfeinern und auch zementieren wollen, nehmen die ungenügende bis nicht vorhandene Mobilität der Versicherten, insbesondere die der als schlechte Risiken zu betrachtenden Versicherten, als ein Faktum hin, an dem sich nichts ändern wird bzw. an dem nichts geändert werden kann. In der Tat gibt es eine gewisse empirische Evidenz dafür, dass ein - aus ökonomischer Sicht - nicht-rationales Verhalten der Versicherten im Gesundheitsbereich die Regel ist. Trotz ausdrücklicher Information der Versicherten durch die Krankenversicherungen, dass mit der Wahl einer höheren Franchise für viele Versicherten Einsparungen möglich sind, macht z.b. nur ein kleiner Teil der Versicherten davon Gebrauch usw. Würden die Versicherten von der vom Gesetzgeber eingeräumten Freizügigkeit tatsächlich mehr Gebrauch machen, hätte der Markt die Tendenz, die Nachteile, welche Versicherungsnehmern durch eine aktive Risikoselektion der Versicherer entstehen können, wieder zum Verschwinden zu bringen. Hält man an einem Risikoausgleich fest, dann sind damit zwar möglicherweise die Nachteile verbunden, dass Versicherer, die die Ausgaben der bei ihnen Versicherten für Leistungen des Gesundheitssystems nur mangelhaft kontrollieren, die damit verbundenen finanziellen Folgen nicht vollständig selbst tragen müssen. Dadurch könnte u. U. auch die Einführung alternativer Versicherungsmodelle etwas behindert wird 17. Die stärkere Verbreitung alternativer Versicherungsmodelle und die Förderung von Managed care-massnahmen liessen sich aber durch relativ einfache Änderungen im KVG erreichen. Notwendig wären z.b. eine grössere Freiheit der Versicherer bei der Ausgestaltung der Versicherungsverträge (Mehrjahresverträge für alternative Versicherungsmodelle usw.) und eventuell gewisse institutionelle Vorkehrungen, um das Recht der Versicherungsnehmer auf Freizügigkeit besser durchsetzen zu können. Bei der gegenwärtigen Gesetzeslage besteht sowohl bei hohen Wahlfranchisen als auch beim Angebot alternativer Versicherungsmodelle, wie z.b. HMO-Modellen, das Problem, dass die Versicherten auf Beginn des Kalenderjahres die Krankenversicherung bzw. die zuvor gewählte Versicherungsvariante wechseln können. Bei einer ernsthaften Erkrankung kann ein Versicherter sich daher z.b. relativ rasch wieder für ein Versicherungsmodell entschliessen, das keine Einschränkungen in Bezug auf die Leistungserbringer mit sich bringt. Für Versicherungsverträge mit Wahlfranchisen und für alternative Versicherungsmodelle müssten deshalb die Versicherer die Möglichkeit haben, auf einer bestimmten Mindestvertragsdauer bestehen zu können. Ein Grund für die mangelnde Mobilität bei der Wahl des Krankenversicherers könnte bei Beziehern niedriger Einkommen aber auch die gegenwärtige Ausgestaltung des Prämienverbilligungssystems sein. Eine Orientierung der Prämienbeihilfen an der Prämie der in einer Prämienregion jeweils günstigsten Krankenversicherung dürfte daher bereits ganz wesentlich zu einer Erhöhung der Mobilität der betreffenden Versicherten beitragen. Noch bestehende Informationsdefizite, von den Krankenversicherern aufgebaute oder aus anderen Ursachen resultierende Mobilitätshemmnisse könnten ebenfalls Gründe für die fehlende Mobilität sein. Unter dem Stichwort Mobilitätsbarrieren sind auch gewisse Praktiken zur faktischen Ablehnung von Aufnahmeanträgen zu nennen. Vorschläge zur Organisation eines friktionslosen Wechsels des Versicherers liegen jedoch bereits vor. Eine eher implizite Mobilitätsbarriere ist die Kombination von Grund- und Zusatzversicherung. Obwohl es möglich ist, Grund- und Zusatzversicherung bei verschiedenen Krankenversicherern abzuschliessen, fürchten offensichtlich viele Versicherungsnehmer die administrative Bürde, die dadurch entsteht, dass die anfallenden Rechnungen bei verschiedenen Versicherungen 17 Vgl. K. Beck und B. Keller, Verhindert der Risikoausgleich das Kostensparen?, a.a.o. 11

12 eingereicht werden müssen. Auch für dieses Mobilitätshemmnis liesse sich durch entsprechende Regelungen für die Rechnungserstellung durch die Leistungserbringer und eine entsprechende Information der Versicherten eine praktikable Lösung finden. Festzuhalten ist aber, dass die Ursachen für die festzustellende geringe Mobilität der Versicherten nicht nur auf Seite der Krankenversicherer zu suchen sind. Fazit Solange keine risikogerechte Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) möglich sind, trägt ein mit den Kriterien Alter und Geschlecht operierender Risikoausgleich dazu bei, die auf die unterschiedliche Verteilung der Gesundheitsrisiken Alter und Geschlecht zurückgehenden Prämienunterschiede auszugleichen. Ältere Menschen sind erfahrungsgemäss etwas weniger flexibel und deshalb auch bei der Inanspruchnahme der vom Gesetz eingeräumten Freizügigkeit vermutlich zurückhaltender als jüngere Versicherte. Für die wachsende Bedeutung des im gegenwärtig praktizierten Risikoausgleich verwendeten Kriteriums Alter spricht zudem, dass die durchschnittlichen Ausgaben der Versicherer für die älteren Versicherten seit 1996 deutlich stärker angestiegen sind als die durchschnittlichen Versicherungsleistungen für die jüngeren Versicherten. Die als Ursachen für die ständig steigenden Ausgaben für die Leistungen des Gesundheitssystems in Frage kommenden Bestimmungsfaktoren - fehlende Anreize für ein stärker auf die Kosten achtendes Verhalten sowohl auf Seite der Nachfrager als auch der Anbieter von Gesundheitsleistungen, der medizinische und pharmazeutische Fortschritt, Überkapazitäten im Spitalbereich, das gestiegene Gesundheitsbewusstsein der Versicherten und die zum Teil mangelnde Wahrnehmung der Sachwalterfunktionen durch die Krankenversicherungen - wirken sich offensichtlich bei den älteren Versicherten noch stärker nachteilig aus als bei den jüngeren Versicherten. Solange für das Versichertenkollektiv einer Krankenversicherung eine einheitliche Prämie vorgeschrieben wird, ist - so gesehen - deshalb weiterhin ein Risikoausgleich notwendig. Bereits heute unterscheiden sich jedoch die effektiv von den Versicherten in einer Krankenversicherung verlangten Prämien. Gegenwärtig kommen für Prämiendifferenzierung 7 Kriterien zur Anwendung. Mit der Zulassung zusätzlicher bzw. einer Differenzierung einiger der bestehenden Kriterien für die Prämienfestlegung könnte aber in Zukunft auf einen Risikoausgleich durchaus auch verzichtet werden. Man müsste dazu nur die Altersklassen für die Prämienfestsetzung stärker differenzieren. Beispielsweise könnte mit einer Neudefinition der für die Prämienkalkulation relevanten Altersklassen in die Gruppen der , , und über 60-Jährigen der tatsächlichen Ausgabenentwicklung eindeutig besser entsprochen werden. Aber auch wenn man am gegenwärtigen System für die Prämienfestsetzung festhalten will, ist eine Modifikation des bestehenden Risikoausgleichs nicht notwendig. Bereits heute werden knapp 2/3 der Kostenunterschiede ausgeglichen. Ein noch weiter gehender Ausgleich würde den Wettbewerb unter den Versicherern einschränken und zu einem noch stärkeren Kostenausgleich führen. Ein tendenziell als Kostenausgleich wirkender Risikoausgleich führt zu einer weitgehenden Angleichung der Prämien und damit auch zu einer Abnahme der Wettbewerbsintensität zwischen den Krankenversicherern. Dadurch würden zweifellos die Bestrebungen zur Einführung einer vom Gesetzgeber mit dem KVG nicht angestrebten Einheitskrankenkasse gefördert, weil dadurch die aus dem Wettbewerbsprozess resultierenden Vorteile für die Versicherten und das Gesundheitssystem insgesamt verloren gingen.. Die bisher für den Risikoausgleich verwendeten Kriterien sind einfach und haben den Vorteil objektiv feststellbar bzw. nachprüfbar zu sein. Sie erfüllen durchaus den Zweck, Belastungen, die Versicherer aufgrund der Zusammensetzung ihres Versichertenbestandes nach Alter und Geschlecht übernehmen müssen, auszugleichen. Ausgaben, die nicht durch den bestehenden Risikoausgleich gedeckt sind, müssen durch höhere Prämien kompensiert 12

13 werden. Anders ausgedrückt heisst dies, ein Krankenversicherer muss für das bei ihm versicherte Kollektiv risikogerechte Prämien verlangen. Die vom KVG gewünschte Solidarität spielt dann innerhalb des Versichertenkollektivs eines Krankenversicherers. Die Versicherer sollten aus ökonomischer Sicht jedoch für die Risikoübernahme künftig aber auch entschädigt werden können. Die Verfolgung eines Erwerbszweckes müsste daher auch für die OKP anbietenden Krankenversicherer möglich sein, um den Krankenversicherer zusätzliche Anreize zur Erlangung von Wettbewerbsvorteilen zu geben. Dazu wären entsprechende Änderungen im KVG vorzunehmen (vgl. Art. 12 Abs. 1 und Art. 13 KVG). Die mit den Forderungen nach einer Modifikation des bestehenden Risikoausgleichs verfolgten Zielsetzungen - Verhinderung einer aktiven Risikoselektion durch die Versicherer, Beseitigung von Fehlanreizen für die Versicherer und Stärkung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken - können mit den vorliegenden bzw. in die Diskussion eingebrachten Vorschlägen nicht erreicht werden. Ein die Morbiditätsrisiken perfekt ausgleichender Mechanismus ist unrealistisch. Die zusätzlich in den Risikoausgleich einzubeziehenden Morbiditätskriterien, wie z. B ein Spital- oder Pflegeaufenthalt im Vorjahr usw., führen lediglich zu einer Erhöhung des Ausgleichsvolumens und im Endeffekt zu einem Kostenausgleich, auch wenn dies immer wieder bestritten wird. Mit den zusätzlichen Kriterien ergeben sich sogar neue Anreize für die aktive Risikoselektion. Ein prospektiver Risikoausgleich bedingt zudem die Einführung eines Korrekturfaktors, da sich Ein- und Auszahlungen in den Ausgleichsfonds dann nicht mehr zwingend ausgleichen. Ein prospektiver Risikoausgleich ist ausserdem wesentlich aufwändiger in der Abwicklung als der bisherige Risikoausgleich. Eine Modifikation des Risikoausgleichs hat auch keinen Einfluss auf die angestrebte Verstärkung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken in dem Versichertenkollektiv eines Versicherers. Zur Verstärkung dieser Solidarität müsste auf der Finanzierungsseite angesetzt werden, z. B. durch die Abschaffung von Wahlfranchisen. Die Wettbewerbsbedingungen werden durch die vorgeschlagenen Modifikationen also nicht verbessert. Im Gegenteil, es besteht die Gefahr eines faktischen Kartells. Damit wäre ein erster Schritt auf dem Wege zu einer Einheitskasse gemacht. Risikoselektion und Kostenmanagement sind zentrale Wettbewerbsparameter für die Krankenversicherer. Führt die Risikoselektion zu grösseren Prämienunterschieden können die Versicherungsnehmer darauf mit einem Wechsel des Versicherers reagieren. Grundsätzlich sollte man in einer marktwirtschaftlich organisierten Volkswirtschaft und trotz der notwendigen Regulierungen auch im Gesundheitssystem von den Individuen verlangen können, dass sie selbst ihre Vorteile suchen. Die vorgeschlagenen Modifikationen des bestehenden Risikoausgleichs bringen für die Versicherten und das Gesundheitssystem als Ganzes also keine Vorteile. Es spricht deshalb viel dafür, am bisherigen Risikoausgleich zunächst festzuhalten. Die eigentlichen Probleme im Gesundheitswesen können auch mit einem modifizierten Risikoausgleich nicht gelöst werden. Dazu müssten zwingend sowohl Änderungen im Verhältnis zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern als auch im Verhältnis zwischen Versicherern und Versicherungsnehmern erfolgen