Trouble Shooting. Dresden Thomas Rauwolf und Michael Günther. Technische Universitäten Dresden und Magdeburg

Transkript

1 Trouble Shooting Dresden 2013 Thomas Rauwolf und Michael Günther Technische Universitäten Dresden und Magdeburg

2 Eigentlich alles i.o. Patientenvorstellung: Postoperative Abfrage eines 2 Kammer HSM nach CABG + MKR / TKR und intra OP Ablation HSM vor 4 Jahren bei AV Block III (Biotronik Philos 2 DR) Gerät technisch zuletzt immer i.o., kein VER in der letzten Nacht mehrfach Alarme wegen Pausen über das Monitoring Dokumentation nicht erfolgt

3 Immer noch alles i.o. Aktuelle Messwerte nach OP: Batt. i.o, bipolare Elektroden Programmierung: DDD (indikationsgerecht) Polaritäten Stim/Sens: Uni / Bi Impedanz A 400 Ohm RV 600 Ohm Sens: A 2 mv RV: Asy RS: 0,8/0,4 0,3/0,4

4 Gar nichts mehr i.o. Beim Abheben des Programmierkopfes: Alarm Asystolie Bewußtlosigkeit Was jetzt Lösungsvorschläge?

5 Kopf wieder auf s Aggregat und trotzdem kopflos? Abfragekopf wieder auf s Aggregat, hoffen und tatsächlich. Es geht wieder mit D00 Magnetfrequenz!

6 Ursachensuche Zusammentragen von Fakten: Indikation und Programmierung plausibel alte Sonden, aber nach Manipulation System bisher zuverlässig neuer Aspekt EKG Analyse der Asystolie bisher nicht erfolgt nach Auffälligkeiten suchen (EKG, OP Bericht ) Überdenken, was wäre das worst case szenario

7 Ursachensuche worst case szenario: Hardwareproblem, da nur sofortige Revision zuverlässig lösbar 1) Magnetschalter defekt und falsch belegt > möglich, aber nicht sehr wahrscheinlich > Umprogrammierungen wären riskant 2) Sonden / Headerdefekt Der Druck des Programmierkopfes hält zufällig die gebrochenen Pole zusammen Sehr problematisch, da jede Manipulation sofort zur nicht beherrschbaren Asystolie führen könnte.

8 Ursachensuche 1. EKG Analyse der Asystolie und der gespeicherten EKG s: Monitoreinstellungen (Frequenz): Grenzen von bpm HSM Erkennung: aus! 90 bpm Asystolie offensichtlich bei AV Block III

9 Ursachensuche 2. EKG Analyse der Asystolie und der gespeicherten EKG s: Monitoreinstellungen (Frequenz): Grenzen von bpm HSM Erkennung: aus! Nebenbei fiel uns noch etwas anderes auf : 7.15 Uhr Uhr Uhr VAT 90

10 Ursachensuche 2. EKG Analyse der Asystolie und der gespeicherten EKG s: Monitoreinstellungen (Frequenz): Grenzen von bpm HSM Erkennung: aus! Nebenbei fiel uns noch etwas anderes auf : 7.15 Uhr Uhr Uhr VAT 90

11 Ursachensuche 3. Denken, aus der Sicht eines Schrittmachers (so keine Systemfehlfunktion vorliegt) Was unterscheidet den Betrieb mit Programmierkopf von dem ohne Programmierkopfauflage?

12 Ursachensuche 3. Denken, aus der Sicht eines Schrittmachers (so keine Systemfehlfunktion vorliegt) Was unterscheidet den Betrieb mit Programmierkopf von dem ohne Programmierkopfauflage? Was verhindert der asychrone (DOO) Modus im Gegensatz zu einem DDD Modus?

13 Ursachensuche 3. Denken, aus der Sicht eines Schrittmachers (so keine Systemfehlfunktion vorliegt) Was unterscheidet den Betrieb mit Programmierkopf von dem ohne Programmierkopfauflage? Was verhindert der asychrone (DOO) Modus im Gegensatz zu einem DDD Modus?

14 Ursachensuche 4. Alle Information kombinieren, Unmögliches ausschließen und Im Wahrscheinlichen die richtige Ursache finden

15 Ursachensuche 4. Alle Information kombinieren, Unmögliches ausschließen und Im Wahrscheinlichen die richtige Ursache finden In unserem Fall heißt das : welche (elektrische) Störquelle kann 1. Schrittmacher beeinflussen (Oversensing) und 2. eine (Herz) Vorhoffrequenz von konstant 90 Schlägen pro Minute generieren

16 Der Übeltäter 4. Alle Information kombinieren, Unmögliches ausschließen und Im Wahrscheinlichen die richtige Ursache finden Ein 2. Schrittmacher mit epikardialen Elektroden (cross pacing mit atrialem Capture) im AAI Betrieb

17 Der Übeltäter Die 2 Möglichkeiten: 1. 1) Apace P generiert vom atrialen Kanal gesehen Vpace DDD Modus VAT Stimulation

18 Der Übeltäter Die 2 Möglichkeiten: 2. eigenes P < 90 bpm Apace vom ventrikulären Kanal gesehen Minimal sichtbarer Doppelspike HSM Erkennung war aus Kein Vpace Vsense Falschsensing AV III Asystolie

19 Interaktion HSM / ICD

20 Interaktion HSM / ICD * * * * 1000 ms Figure 7: Interaktion eines BiVent HSM (Medtronic Insync, DDD ) während Magnet Test, atriale unipolar Spikes *, bipolar eventriculäre spikes werden nicht vom ICD gesehen, inappropriate shock delivery triggered by misinterpreting atrial spikes

21 Systeminterferenzen Schlussfolgerungen HSM Interaktionen sind schwer / nicht vorhersagbar Betreibe möglichst nie 2 Stimulationssysteme an einem Patienten Besondere Vorsicht bei abhängigen Patienten bzw. HSM / ICD Kombinationen HSM Erkennung an Monitorsystemen ein!