Anlage a. Produktgruppe 24 (Prothesen) (Teilbereich Beinprothetik) Anlage a Preisvereinbarung

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1 Anlage a zum Vertrag zur Hilfsmittelversorgung nach 127 Abs. 2 und 2 a SGB V Produktgruppe 24 (Prothesen) (Teilbereich Beinprothetik) Anlage a Preisvereinbarung Seite 1 von 32

2 1 Preisvereinbarung (1) Erstversorgung Bei allen nachfolgend geregelten Interimsprothesenpauschalen und zusätzlich dazu abrechenbaren Positionen sind sämtliche Haus- und Klinikbesuche mit der Vergütung dieser Leistung abgegolten. a) Post-OP-Versorgung Post-OP-Liner Pauschale UKB ,00 7%/19% nein Für den gesamten Zeitraum der stumpfformendenden Maßnahme bis zu der Versorgung mit einer Interimsprothese in der Leistung inbegriffen sind insbesondere: - Liner in unterschiedlichen, den Maßen des Versicherten entsprechenden Größen - Arbeitszeit inkl. aller Dienst- und Serviceleistungen, Maßnahmen und Patientenzeiten Post-OP-Liner Pauschale OKB ,00 7%/19% nein Für den gesamten Zeitraum der stumpfformendenden Maßnahme bis zu der Versorgung mit einer Interimsprothese in der Leistung inbegriffen sind insbesondere: - Liner in unterschiedlichen, den Maßen des Versicherten entsprechenden Größen - Arbeitszeit inkl. aller Dienst- und Serviceleistungen, Maßnahmen und Patientenzeiten Seite 2 von 32

3 b) Interimsprothesen für Unterschenkel HIMI-Nummer Bezeichnung/Leistungsumfang KZ Preis (netto) in Unterschenkel Interimsprothesen Inhalt aller Unterschenkel-Interimsprothesen aller Mobilitätsklassen sind insbesondere : - Jegliche Testschäfte, Diagnoseschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaft in Gießharztechnik oder überlaminierter Kunststoffschaft in Modularbauweise wahlweise in KBM-Technik kondylenübergreifend, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik kondylenanstützend bis übergreifend, - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Passformgarantie - Grundstoffe, Strukturteile und Funktionsteile - Arbeitszeiten (auch für den Ein- und Umbau möglicher Verschlusssysteme) - Montagen Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Linerpauschale oder Linerpaket Oberschenkelmanschette UKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein UKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein UKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein UKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Seite 3 von 32

4 HIMI-Nummer Bezeichnung/Leistungsumfang KZ Preis (netto) in Linerpauschale für UKB Interimsprothese 00 7%/19% nein Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.), Arbeitszeit (nicht für den Einbau des Verschlusssystems) Liner nötigenfalls Kniekappen 190,00 + EK Liner + EK Zubehör (Lock, Ventil usw.) Linerpaket für UKB Interimsprothese 00 KVA 7%/19% ja Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.) Arbeitszeit (nicht für den Einbau des Verschlusssystems) Liner nötigenfalls Kniekappen 190,00 + EK Liner + EK Zubehör (Lock, Ventil usw.). Bis zu einem Gesamtpreis von 990,0 Ab einem Gesamtpreis von 990, Oberschenkelmanschette zur Interimsprothese (jegliche Ausführungen) ,00 7%/19% nein Arbeitszeit Material inkl. Gelenkschienen Verschlusssystem, mit oder ohne Tuberaufsitz Seite 4 von 32

5 c) Knie-Ex-Interimsprothesen Knie-Ex Interimsprothesen Inhalt aller Interimsprothesen aller Mobilitätsklassen für Knieexprothesen sind insbesondere: - jegliche Testschäfte, Diagnoseschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaft aus FVW oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise, Weichwandinnenschaft oder in Linertechnik - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Passformgarantie - Grundstoffe, Strukturteile und Funktionsteile - Arbeitszeiten (auch für den Ein- und Umbau möglicher Verschlusssysteme) - Montagen Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Linerpauschale oder Linerpaket Knie-Ex Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Knie-Ex Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Knie-Ex Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Knie-Ex Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Seite 5 von 32

6 HIMI-Nummer Bezeichnung/Leistungsumfang KZ Preis (netto) in Linerpauschale für Knie-Ex Interimsprothese 00 7%/19% nein Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.) Arbeitszeit Liner nötigenfalls Vakuumkappe 190,00 + EK Liner + EK Zubehör (Lock, Ventil usw.) Linerpaket für Knie-Ex- Interimsprothese 00 KVA ja Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.), Arbeitszeit (nicht für den Einbau des Verschlusssystems), Liner nötigenfalls Vakuumkappe 190,00 + EK Liner + EK Zubehör (Lock, Ventil usw.). Bis zu einem Gesamtpreis von 990,0 Ab einem Gesamtpreis von 990,01 Seite 6 von 32

7 d) Oberschenkel Interimsprothese OKB Interimsprothesen Inhalt aller Interimsprothesen aller Mobilitätsklassen für OKB sind insbesondere : - jegliche Testschäfte, Diagnoseschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaft aus FVW oder überlaminierter Kunststoffschaft, in Modularbauweise wahlweise längs- oder querovale Schaftform - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Passformgarantie - Grundstoffe, Strukturteile und Funktionsteile - Arbeitszeiten(auch für den Ein- und Umbau möglicher Verschlusssysteme) - Montagen Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Linerpauschale oder Linerpaket OKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein OKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein OKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein OKB Interimsprothese Mobilitätsgrad ,00 7%/19% nein Seite 7 von 32

8 HIMI-Nummer Bezeichnung/Leistungsumfang KZ Preis (netto) in Linerpauschale für OKB Interimsprothese 00 7%/19% nein Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.) Arbeitszeit (nicht für den Einbau des Verschlusssystems) Liner nötigenfalls Vakuumkappe 210,00 +EK Liner +EK Zubehör (Lock, Ventil usw.). Bis zu einem Gesamtpreis von 1010, Linerpaket für OKB Interimsprothese 00 KVA 7%/19% ja Inhalt dieser Position sind insbesondere: Verschlusssystem (Arretierung, Ventile usw.) Arbeitszeit (nicht für den Einbau des Verschlusssystems) Liner nötigenfalls Vakuumkappe 210,00 +EK Liner +EK Zubehör (Lock, Ventil usw.). Ab einem Gesamtpreis von 1010,01 Seite 8 von 32

9 e) Verlängerungen für Interimsprothesen-Pauschalen HIMI-Nummer Bezeichnung/Leistungsumfang KZ Preis (netto) in Verlängerung der Interimsphase Unterschenkelprothese 04 KVA 7% ja Inhalt dieser Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - jegliche Schaftarbeiten - Materialien - Passformgarantie für die Zeit der beantragten Verlängerung - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Montagen Verlängerung der Interimsphase Knie-Ex-Prothese 04 KVA 7% ja Inhalt dieser Position sind insbesondere: - jegliche Schaftarbeiten - Materialien - Passformgarantie für die Zeit der beantragten Verlängerung - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Montagen Verlängerung der Interimsphase Oberschenkelprothese 04 KVA 7% ja Inhalt dieser Position sind insbesondere: - jegliche Schaftarbeiten - Materialien - Passformgarantie für die Zeit der beantragten Verlängerung - sämtliche für den Zeitraum der Passformgarantie notwendigen Stumpfstrümpfe (Nylon, Frottee, Baumwolle) - Montagen Die Verlängerung der Interimspauschale bezieht sich jeweils auf einen Monat. Es können jedoch gleichzeitig mehrere Monate (höchstens drei) auf einem Kostenvoranschlag beantragt werden. Seite 9 von 32

10 (2) Definitivprothesen Zusätzlich zu den Grundpositionen sind außer den Pass- und Strukturteilen lediglich die in der Preisliste angegebenen Positionen abrechenbar. Soll die Versorgung mit einem Liner erfolgen, ist auch die benötigte Arbeitszeit für den Einbau des in den Schaft integrierten Arretierungssystems (Pin-System, Ventil o. ä.) in der Grundposition für die jeweilige Prothese enthalten. Die Aufschlagsätze zu elektronischen Passteilen sind wie folgt gestaffelt: Kniepassteilpaket (Knie inkl. dazugehörigem Verbindungsrohr und Ladeeinheit) Aufschlag bis zu einem Einkaufspreis von % von einem Einkaufspreis von ,01 bis % ab ,01 ohne Aufschlag Fußpassteilepaket (Fuß inkl. Ladeeinheit) Aufschlag bis zu einem Einkaufspreis von % von einem Einkaufspreis von ,01 bis % ab ,01 ohne Aufschlag Hüftpassteile (Hüfte inkl. dazugehörigem Verbindungsrohr und Ladeeinheit) Aufschlag bis zu einem Einkaufspreis von % von einem Einkaufspreis von ,01 bis % ab ,01 ohne Aufschlag Bei einem Kniepassteil mit einem Einkaufspreis von könnten demnach folgende Aufschläge berechnet werden: % = % = Seite 10 von 32

11 a) Fußprothesen Großzehenersatz 00/10 KVA 7%/19% ja Individuell angefertigt aus geeigneten Materialien, inkl. Passformgarantie, inkl. aller Anproben und Arbeitszeiten Zehenersatz 00/10 KVA 7%/19% ja Individuell angefertigt aus geeigneten Materialien, inkl. Passformgarantie, inkl. aller Anproben und Arbeitszeiten Mittelfußersatz 00/10 KVA 7%/19% ja Individuell angefertigt aus geeigneten Materialien, inkl. Passformgarantie, inkl. aller Anproben und Arbeitszeiten Definitiv-Fußwurzelprothese bis zum oberen Sprunggelenk 00/ ,00 7%/19% ja Individuell angefertigt aus geeigneten Materialien, inkl. Passformgarantie, inkl. aller Anproben und Arbeitszeiten, Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Definitiv-Fußwurzelprothese bis zum Knie 00/ ,00 7%/19% ja Individuell angefertigt aus geeigneten Materialien, inkl. Passformgarantie, inkl. aller Anproben und Arbeitszeiten, Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Silikon-Vorfußprothese 00/10 KVA 7%/19% ja Individuell angefertigt, nach dreidimensionaler Formerfassung Passteile für Fußwurzelprothesen 00/10 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 11 von 32

12 b) Unterschenkelprothesen Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad 0 00/10/01 950,00 7%/19% ja Pauschalbetrag für den Austausch von Struktur- und Passteilen und das Anbringen einer Kosmetik an die vorhandene Interimsprothese Inhalt dieser Position sind insbesondere: - Grundstoffe für ggf. Übergießen - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad /10/ ,00 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), KBM mit Weichwandinnenschaft und/oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaftansatz - Grundstoffe - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie für 6 Monate - Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Oberschenkelmanschette oder Gelenkschienen Tuber-aufsitz/umgreifung zur Oberschenkelmanschette Kosmetik zur Unterschenkelprothese Anschlusskappe zur Unterschenkelkosmetik Funktions- und Passteilpositionen Seite 12 von 32

13 Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Unterschenkelprothese Mobilitätsgrad 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Anschlusskappe zur Unterschenkelkosmetik 00/10/01 167,00 7%/19% ja Kosmetik zur Unterschenkelprothese 00/10/01 422,00 7%/19% ja inkl. aller Materialien und Arbeitszeiten Oberschenkelmanschette zur Unterschenkelprothese Leder 00/10/ ,00 7%/19% ja Arbeitszeit Material Verschlusssystem Oberschenkelmanschette zur Unterschenkelprothese Kunststoff 00/10/01 854,67 7%/19% ja Arbeitszeit Material Verschlusssystem Aufschlag zur Oberschenkelmanschette Tuber-aufsitz/umgreifung für Lederund Kunststoffausführungen Gelenkschienen zur Oberschenkelmanschette (nicht bei Interimsversorgungen ansetzbar) 00/10/01 350,00 7%/19% ja 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil zur Unterschenkelprothese (keine elektronischen Passteile!) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, zur Unterschenkelprothese 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Liner zur Unterschenkelprothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arretierungssystem zur Unterschenkelprothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 13 von 32

14 Aktive Unterdrucksysteme für Unterschenkelprothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arbeitszeit für den Einbau von aktiven Unterdrucksystemen 00/10/01 200,00 7%/19% ja Kniekappe zur Unterschenkelprothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja sonstige Zusätze zur Unterschenkelprothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 14 von 32

15 c) Knie-Ex-Prothesen Knie-EX Definitiv Prothese Mob 0 00/10/01 KVA 7%/19% ja Pauschalbetrag für den Austausch von Struktur- und Passteilen und das Anbringen einer Kosmetik an die vorhandene Interimsprothese - ggf. Grundstoffe für Übergießen - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie Knie-Ex Definitiv Prothese Mob /10/ ,00 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), mit Weichwandinnenschaft und/oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaftansatz - Grundstoffe - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie für 6 Monate Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Kosmetik zur Knie-Ex-Prothese Anschlusskappe zur Knie-Ex-Kosmetik Funktions- und Passteilpositionen Knie-Ex Definitiv-Prothese Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Knie-Ex Definitiv-Prothese Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Knie-Ex Definitiv-Prothese Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Knie-Ex Definitiv-Prothese Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Seite 15 von 32

16 Kosmetik Knie-Ex Prothese 00/10/01 531,00 7%/19% ja inkl. aller Materialien und Arbeitszeiten Anschlusskappe zur Knie-Ex-Kosmetik 00/10/01 167,00 7%/19% ja Fußpassteil für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Kniepassteil für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Kniepassteil elektronisch, für Knie-Ex Prothesen Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Liner zur Knie-Ex-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arretierungssystem für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arbeitszeit für den Einbau von aktiven Unterdrucksystemen 00/10/01 200,00 7%/19% ja Vakuumkappe für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja sonstige Zusätze für Knie-Ex Prothesen 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 16 von 32

17 d) Oberschenkel-Definitivprothesen Oberschenkel Definitivprothese Mob 0 00/10/01 KVA 7%/19% ja Pauschalbetrag für den Austausch von Struktur- und Passteilen und das Anbringen einer Kosmetik an die vorhandene Interimsprothese - ggf. Grundstoffe für Übergießen - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie Oberschenkel Definitivprothese Mob /10/ ,00 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), mit Weichwandinnenschaft und/oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaftansatz - Grundstoffe - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie für 6 Monate Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Zusätzlich abrechenbare Positionen: - Abzugsposition für querovale Schafttechnik Zusatzposition für Schaftformen nach besonderen Qualifikationen Kosmetik zur Oberschenkel Prothese Anschlusskappe zur Oberschenkelkosmetik Funktions- und Passteilpositionen Seite 17 von 32

18 Oberschenkel Definitivprothese Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Oberschenkel Definitivprothese Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Oberschenkel Definitivprothese Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Oberschenkel Definitivprothese Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Abzugsposition für Querovale Schafttechnik 00/10/01 695,00 7%/19% ja Minderarbeit aufgrund der einfacheren Bauweise von querovalen Schäften Zusatzposition für Schaftformen nach besonderen Qualifikationen (z.b. MAS-Schaft) 00/10/01 425,00 7%/19% ja Nur für entsprechend zertifizierte Leistungserbringer ansetzbar Silikon/HTV/RTV-Schaft zur Oberschenkel Definitivprothese KVA 7%/19% ja flexibler Innenschaft zur Oberschenkelprothese 301,00 7%/19% ja Die Position beinhaltet die Anfertigung eines flexiblen Innenschaftes aus Kunststoff, für Oberschenkelprothesen, inklusive aller Materialien und notwendigen Arbeiten zur Herstellung in Verbindung mit der Anfertigung eines Schaftes Kosmetik Oberschenkel-Prothese 00/10/01 605,13 7%/19% ja inkl. aller Materialien und Arbeitszeiten Anschlusskappe zur Oberschenkel-Kosmetik 00/10/01 179,10 7%/19% ja Fußpassteil für Oberschenkel-Prothesen (keine elektronischen Passteile) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, für Oberschenkel- Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Kniepassteil für Oberschenkel Prothesen (keine elektronischen Passteile) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Kniepassteil elektronisch, für Oberschenkel Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Seite 18 von 32

19 Liner für Oberschenkel-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arbeitszeit für den Einbau eines Linersystems 3,5 Stunden (nur wenn 00/10/01 205,00 7%/19% ja Weichwandinnenschaft und Liner verwendet werden) Arretierungssystem für Oberschenkel-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Aktive Unterdrucksysteme für Oberschenkel 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arbeitszeit für den Einbau von aktiven Unterdrucksystemen 00/10/01 200,00 7%/19% ja Vakuumkappe für Oberschenkel-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja sonstige Zusätze für Oberschenkel-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 19 von 32

20 e) Hüft-Ex Definitivprothesen Hüft-Ex Definitivprothese Mob /10/ ,50 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl) mit Polsterung ( kein Silikonpolster) - 1 Testschaft, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Schaftansatz - Grundstoffe - Arbeitszeiten und Montagen - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie für 6 Monate Diagnoseschaft für Hüft-Ex Definitivprothese 00/10/01 739,05 7%/19% ja Silikon-/RTV-/HTV-Schaft zur Hüft-Ex-Prothese Mob /10/01 KVA 7%/19% ja flexibler Innenschaft zur Hüft-Ex-Prothese Mob /10/01 802,00 7%/19% ja Die Position beinhaltet die Anfertigung eines flexiblen Innenschaftes aus Kunststoff, inklusive aller Materialien und notwendigen Arbeiten zur Herstellung in Verbindung mit der Anfertigung eines Schaftes Kosmetik Hüft-Ex -Prothese inkl. Anschlusskappe 00/10/01 953,98 7%/19% ja inkl. aller Materialien und Arbeitszeiten Fußpassteil für Hüft-Ex-Prothese (keine elektronischen Passteile) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, für Hüft-Ex- Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Hüftpassteil für Hüft-Ex-Prothese (keine elektronischen Passteile) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 20 von 32

21 Hüftpassteil elektronisch, für Hüft-Ex- Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Kniepassteil für Hüft-Ex-Prothese (keine elektronischen Passteile) 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Kniepassteil elektronisch, für Hüft-Ex- Prothesen 00/10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Liner für Hüft-Ex-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Arretierungssystem für Hüft-Ex-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Vakuumkappe für Hüft-Ex-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja sonstige Zusätze für Hüft-Ex-Prothese 00/10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Seite 21 von 32

22 f) Elektronische Passteile Erprobung eines elektronischen Prothesenpassteiles ,00 7%/19% ja pauschale Vergütung für den Arbeitsaufwand einer von der AOK in Auftrag gegebenen Testversorgung mit einem Prothesenfunktionspassteil Vergütung von Miet-/Leihgebühren 03 HLEK 7%/19% ja Herstellermietkosten ohne Aufschlag für Prothesenpassteile zu einer von der AOK in Auftrag gegebenen Testversorgung Rückvergütung der Kosten für die Erprobung 00/10/01-150,00 7%/19% ja Sollte im Anschluss an die Testphase die Versorgung mit dem getesteten Passteil erfolgen, sind die Kosten für die Testphase anteilig mit der Definitiv-Versorgung zu verrechnen Rückvergütung von Miet-/Leihgebührengebühren 00/10/01 Mietgebühr 7%/19% ja Sollte im Anschluss an die Testphase die Versorgung mit dem getesteten Passteil erfolgen, sind die Kosten für die Mietgebühr in voller Höhe mit der Definitiv- Versorgung zu verrechnen. Seite 22 von 32

23 g) Orthoprothesen Unterschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 KVA 7%/19% ja Fußpassteil für Unterschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, für Unterschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja sonstige Zusätze für Unterschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 KVA 7%/19% ja Fußpassteil für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Fußpassteil elektronisch, für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge gem. 1 Abs. 2 7%/19% ja Kniepassteil für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Kniepassteil elektronisch, für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 Für elektronische Passteile gelten die Aufschläge 7%/19% ja gem. 1 Abs sonstige Zusätze für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Sonstige Passteile für Oberschenkel-Orthoprothesen Mob /10/01 EK + 20 % 7%/19% ja Abrechnungsposition für sonstige Prothesen 00/10/01 KVA 7%/19% ja Seite 23 von 32

24 (3) Wasserfeste Prothesen Zu den Grundpositionen für folgend genannte wasserfeste Prothesen sind analog zu den jeweiligen Definitivprothesen die unter 1 Abs. 2 genannten HIMI-Nummern für Pass-/Struktur und Funktionsteile zu verwenden. a) Unterschenkel Wasserfeste Unterschenkel-Prothese in Modularbauweise 00/10/01 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), KBM mit Weichwandinnenschaft oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Grundstoffe - Schaftansatz - Arbeitszeiten und Montagen (auch für den Einbau möglicher Verschlusssysteme) - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie - Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon oder Nylonstrümpfe Wasserfeste Unterschenkel-Prothese in Modularbauweise Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese in Modularbauweise Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese in Modularbauweise Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese in Modularbauweise Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Abzugsposition bei Genehmigung einer wasserfesten Unterschenkel-Prothese 00/10/01-385,00 7%/19% ja innerhalb von 3 Monaten nach Abgabe der definitiven Prothese. Seite 24 von 32

25 Wasserfeste Unterschenkel-Prothese Schalenbauweise 00/10/01 Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl) KBM mit Weichwandinnenschaft oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Grundstoffe - Knöchelholz - Arbeitszeiten und Montagen (auch für den Einbau möglicher Verschlusssysteme) - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie - Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon-oder Nylonstrümpfe) Wasserfeste Unterschenkel-Prothese Schalenbauweise Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese Schalenbauweise Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese Schalenbauweise Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Unterschenkel-Prothese Schalenbauweise Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Abzugsposition bei Genehmigung einer wasserfesten Unterschenkel-Prothese 00/10/01-285,00 7%/19% ja innerhalb von 3 Monaten nach Abgabe der definitiven Prothese. Seite 25 von 32

26 b) Knie-Ex Wasserfeste Knie-Ex Prothese Mob /10/01 7%/19% ja Inhalt der Position in allen Mobilitätsklassen sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), mit Weichwandinnenschaft oder Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Grundstoffe - Schaftansatz - Arbeitszeiten und Montagen (auch für den Einbau möglicher Verschlusssysteme) - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie - Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee- oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon- oder Nylonstrümpfe) Wasserfeste Knie-Ex Prothese Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Knie-Ex Prothese Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Knie-Ex Prothese Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Knie-Ex Prothese Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Abzugsposition bei Genehmigung einer wasserfesten Knie-Ex-Prothese innerhalb von 3 Monaten nach Abgabe der definitiven 00/10/01-316,00 7%/19% ja Prothese. Seite 26 von 32

27 c) Oberschenkel Wasserfeste Oberschenkelprothese Mob /10/01 Inhalt der Position sind insbesondere: - Schaft (freie Materialauswahl), mit oder ohne Linertechnik - jegliche Testschäfte, Anproben - Gips- und Klarsichtprobeschäfte zur Volumenkontrolle - Grundstoffe - Schaftansatz - Arbeitszeiten und Montagen (auch für den Einbau möglicher Verschlusssysteme) - Arbeiten in Kliniken oder im Hausbesuch - Passformgarantie - Erstausstattung Stumpfstrümpfe (2 Frottee-oder Wollstumpfstrümpfe und 2 Perlon-oder Nylonstrümpfe) Wasserfeste Oberschenkelprothese Mob 1 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Oberschenkelprothese Mob 2 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Oberschenkelprothese Mob 3 00/10/ ,00 7%/19% ja Wasserfeste Oberschenkelprothese Mob 4 00/10/ ,00 7%/19% ja Abzugsposition bei Genehmigung einer wasserfesten Oberschenkel-Prothese innerhalb von 3 Monaten nach Abgabe der definitiven Prothese. 00/10/01-950,00 7%/19% ja Seite 27 von 32

28 (4) Reparaturen Montagen Unterschenkel-Prothesen 01 73,00 19% ja Montageposition beinhaltet alle Schaft-, Schaum- und Gelenkmontagen einschließlich des Justierens und der Endmontage, auch bei Gelenkwechsel Montagen Knie-Ex-/Oberschenkel-Prothesen 01 87,00 19% ja Montageposition beinhaltet alle Schaft-, Schaum- und Gelenkmontagen einschließlich des Justierens und der Endmontage, auch bei Gelenkwechsel Liner-Nachlieferung 01 58,50 19% ja EK des Liners + 20 % AZ + Grundsätzlich frühestens bei Verschleiß des vorhandenen Liners Reparatur der vorhandenen Kosmetik 01 KVA 19% ja Schaftverengung ,00 19% ja Inklusive aller Arbeitszeiten, Materialien und Anproben Schafterweiterung ,00 19% ja Inklusive aller Arbeitszeiten, Materialien und Anproben Weichwandtrichter zur Unterschenkelprothese ,50 19% ja Inklusive aller Arbeitszeiten, Materialien Weichwandtrichter zur Knie-Ex-Prothese ,25 19% ja Inklusive aller Arbeitszeiten, Materialien Oberschenkelmanschette neu füttern ,00 19% ja Druckstellen entfernen 01 87,00 19% ja inklusive aller Arbeiten und Materialien, nur einmalig abrechenbar, nicht in Verbindung mit Schafterweiterungen/-verengungen Stumpfkontaktkissen als Ersatz 01 58,50 19% ja alle Formen inklusive Einpassung Seite 28 von 32

29 Fremdreparaturen ,00 19% ja Handlingspauschale für Reparaturen, die allein der Hersteller durchführen kann und nicht vom Leistungserbringer erbracht werden dürfen/können Gelenkwartungen/Reparaturen der Hersteller 01 KVA 19% ja Der Preis für den Wartungsservice/Reparatur des Herstellers wird ohne Aufschlag an die AOK weitergegeben Handlingspauschale bei vom Hersteller turnusmäßig vorgegebenen Gelenkwartungen/Serviceintervallen von elektronischen Passteilen ,00 19% ja Garantieverlängerung 01 KVA 19% ja Für die Garantieverlängerung ist keine Verordnung notwendig EK + 2h AZ Sonstige Reparaturen an Fußwurzelprothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Unterschenkelprothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Oberschenkelprothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Knie-Ex-Prothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Hüft-Ex-Prothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Unterschenkel-Orthoprothesen 01 KVA 19% ja Sonstige Reparaturen an Oberschenkel-Orthoprothesen 01 KVA 19% ja Arbeitsstundenverrechnungssatz 01 58,50 19% ja Dem Kostenvoranschlag für eine Schafterneuerung muss in jedem Fall das Maßblatt der Vorversorgung und das Maßblatt der geplanten Versorgung beigefügt werden. Seite 29 von 32

30 (5) Zubehör Nylon- und Baumwoll-Strümpfe können bis zu insgesamt vier Stück in 12 Monaten genehmigungsfrei abgerechnet werden. Frottee-Strümpfe zum Volumenausgleich zusätzlich bis zu vier Stück in 12 Monaten. Bei einem med. notwendigen Mehrbedarf muss ein Kostenvoranschlag bei der AOK zur Genehmigung eingereicht werden Stumpfstrumpf Frottee 12 21,50 7%/19% gem. 1 Abs. 5 a) als Einzelnachlieferung je Stück Stumpfstrumpf Nylon 12 21,50 7%/19% gem. 1 Abs. 5 a) als Einzelnachlieferung je Stück Stumpfstrumpf Baumwolle 12 24,50 7%/19% gem. 1 Abs. 5 a) als Einzelnachlieferung je Stück bis 45 cm Kosmetikstrümpfe für Unterschenkelprothesen 12 18,50 7%/19% ja Kosmetikstrümpfe für Oberschenkelprothesen 12 18,50 7%/19% ja Kosmetikstrümpfe mit Ventilloch/Fersenschutz 12 39,00 7%/19% ja Textile Anziehhilfe (keine Eigenanfertigung) innerhalb der Prothesenversorgung 12 82,00 7%/19% ja Sonstiges Prothesenzubehör 12 KVA 7%/19% ja Seite 30 von 32

31 (6) Zusätze Protektor anstelle einer Schaumstoff-Kosmetik Gilt lediglich für die Standartausführung. Spezial- und Sonderausführungen können der AOK nicht in Rechnung gestellt werden Arbeitszeitpauschale zur Herstellung von Silikonlinern nach Gipsabdruck/andere Abformtechniken EK + 20 % + 2h AZ 7%/19% ja KVA 7%/19% ja sonstige Zusätze 12 KVA 7%/19% ja (7) Sonderregelungen Gemäß 9 Abs. 1 Buchstabe e) der Leistungsbeschreibung (Anlage ) kann seitens der AOK eine Bearbeitungsgebühr unter folgender Gebührenposition berechnet werden Bearbeitungsgebühr 5% des Nettopreises bis max. 1000,00 netto Abzugsposition gem. Anlage a 9 Abs. 1 e) 7%/19% ja KZ = Versorgungsart (00 = Neulieferung, 01 = Reparatur, 03 = Miete, 08 = Pauschale, 10 = Folgeversorgung,12 = Zusätze/Zubehör 20 = Erprobung) KVA= Kostenvoranschlag Pflicht = Genehmigungs Seite 31 von 32

32 2 Laufzeit und Kündigung Die Anlage tritt am in Kraft. (1) Die Anlage kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von einem Monat zum Quartalsende gekündigt werden, wobei die Regelungen des Rahmenvertrags davon unberührt bleiben. Eine Kündigung des Vertrags schließt automatisch eine Kündigung der Anlagen mit ein. (2) Mit Inkrafttreten dieser Anlagen werden bisher bestehende Vertragsregelungen zu der Produktgruppe 24 (Prothesen) Teilbereich Beinprothetik gegenstandslos. (3) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieser Anlagen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht. 3 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieser Anlage unwirksam sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit dieser Anlage im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner veren sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Sinn und Zweck dieser Anlage am Nächsten kommen. Dies gilt insbesondere im Falle von aufsichtsrechtlichen Interventionen. Vertragspartner AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Ort/Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Unterschrift Seite 32 von 32