Häufigkeit, Diagnostik und Therapie von Ureterocelen

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1 Diplomarbeit Häufigkeit, Diagnostik und Therapie von Ureterocelen eingereicht von Jasmin Engel zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Univ. Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Abteilung für Allgemeinpädiatrie unter der Anleitung von Ass. Dr. Jasmin Pansy Univ.-Prof. Dr. Ekkehard Ring Graz, am

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Jasmin Engel eh i

3 Danksagungen Mein größter Dank gilt Frau Dr. Jasmin Pansy, die mir bei allen meinen Fragen rund um diese Arbeit zur Seite gestanden ist. Ebenso möchte ich mit bei Herrn Prof. Dr. Ekkehard Ring bedanken. Beide haben mich durch diese Arbeit geführt und mich auch bei meiner Präsentation beim ÖGJK 2013 in Innsbruck unterstützt. Die Gestaltung eines Posters und die Präsentation dessen war eine neue Herausforderung, die sehr viel Spaß gemacht hat. Auch möchte ich meinem Freund, Peter Blaschitz, für all seine Hilfe rund um die Arbeiten am Computer danken. Für all die Geduld und Ausdauer bei allen schwierigen Fragen möchte ich danke sagen. Bei meinen Eltern und bei Fam. Blaschitz möchte ich mich für die emotionale und finanzielle Unterstützung während des gesamten Studiums ebenso bedanken, wie für die zwischendurch nötige Betreuung von unserer Tochter Leonie. Am Schluss möchte ich noch meine Tochter Leonie erwähnen, die mir immer wieder auf neue zeigt, worauf es im Leben ankommt. DANKE! ii

4 Zusammenfassung Einleitung: Ureterocelen sind seltene Fehlbildungen des distalen Ureters, die überwiegend bei Doppelnieren vorkommen. Ureterocelen befinden sich meist intravesikal, selten extravesikal. Sie können mit weiteren Fehlbildungen wie vesicoureteralem Reflux (VUR) und Harnwegsinfektionen assoziiert sein und werden meist schon im pränatalen Ultraschall diagnostiziert. Weitere Untersuchungen wie Miktionszystourethrogramm (MCU) oder die Nierenisotopenuntersuchung sind von Bedeutung. Die Therapie reicht von einer Ureterozelenschlitzung bzw. Resektion bis hin zu Heminephroureterektomie und Ureterektomie. Zusätzlich wird bei Diagnose einer Ureterocele eine antibiotische Dauerprophylaxe eingeleitet. Patienten und Methode: Wir untersuchten die Häufigkeit von Ureterocelen an der Grazer Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde von 2004 bis 2013, klinische Charakteristika (Alter, Geschlecht, betroffene Seite und zusätzliche Fehlbildungen) sowie Diagnostik und therapeutische Maßnahmen. Ergebnisse: Eine Ureterocele fand sich bei 57 Kindern. In 82,5% handelte es sich um eine intravesikal gelegene und in 17,5% um eine extravesikal gelegene Ureterocele. Ureterocelen fanden sich häufiger bei Mädchen - intravesikale Ureterocelen in 64% und extravesikale in 70%. Ein VUR fand sich bei 36% der Kinder mit intravesikaler Ureterocele und bei 10% mit extravesikaler Ureterocele. Zusätzlich zur Sonographie hatten 57% (intravesikal) und 70% (extravesikal) eine MCU und 11% (intravesikalen) und 40% (extravesikal) eine MR-Urographie. Eine Isotopenuntersuchung wurde in 47% der Fälle durchgeführt. Trotz antibiotischer Dauerprophylaxe kam es in mehr als der Hälfte der Fälle zu Harnwegsinfektionen. 75% der Kinder hatten zum Teil einen bzw. mehrere operative Eingriffe wie Schlitzung der Ureterocele, Heminephrektomie, Nephroureterektomie und/oder Ureterneuimplantation. Schlussfolgerungen: Ureterocelen sind Harnwegsfehlbildungen, die überwiegend bei Doppelnieren und beim weiblichen Geschlecht vorkommen. Insgesamt treten Ureterocelen selten auf. In den von mir untersuchten Jahren 2004 bis 2013 fanden sich 57 Kinder mit der Diagnose Ureterocele. Bei der Mehrzahl der Fälle ist ein operativer Eingriff erforderlich. Der zur Ureterocele gehörige Nierenanteil ist vielfach hochgradig dysplastisch und kann meist nicht erhalten werden. Trotz antibiotischer Prophylaxe entwickeln viele Patienten einen Harnwegsinfekt. iii

5 Abstract Introduction: Ureteroceles are rare malformations of the distal ureter which occur with a frequency of 1:500, most of the time in combination with a duplex kidney system. Ultrasound plays an important role in diagnosis. Voiding cystouretherography (MCU) renal scintigraphy and magnetic resonance imaging (MRI) are additional diagnostic tools to detect and further evaluate concomitant diseases. Besides slotting of the ureteroceles, surgical treatment may comprise resection of the ureterocele or heminephrectomy or heminephroureterektomy. Nowadays it is being discussed whether excision or the implantation of new ureters is preferred, due to the high risk of refluxes after operations. Patients and methods: In this retrospective study, I considered all patients with ureteroceles, which were treated in the years at the Department of Paediatrics and Adolescent Medicine in Graz. I evaluated further clinical characteristics such as age, gender, additional malformations, as well as diagnosis and therapy in ureteroceles. Results: In the last 10 years, there were 57 patients at the Department of Paediatrics and Adolescent Medicine Graz with the diagnosis of an ureterocele. In 82.5% the ureteroceles were intravesical and 17.5% were ectopic. More than half of this patients (68.5%) were female. The majority of ureteroceles were diagnosed prenatally. Additionally to the sonography, 57% (intravesical) and 70% (extravesical) had a MCU. 11% (intravesical) and 40% (etravesical) had a MRI. Renal scintigraphy has been made in 47% of the cases. 48.9% of intravesical ureteroceles and 80% of extravesical ureteroceles were located on the right side. On average 12.3% of the patients had bilateral ureteroceles. A vesicoureteral reflux (VUR) has been found in 36% of the children with intravesical ureteroceles and in 10% with extravesical ureteroceles. Although all children received an antibiotic prophylaxis more than half of them acquired an urinary tract infection. The most commonly performed surgery is slotting oft the ureteroceles. Approximately 80% of patients were given a longterm antibiotic prophylaxis. iv

6 Conclusion: Ureteroceles are rare urinary tract malformations that occur predominantly in duplex kidney and female children. From 2004 to 2013, 57 children were treated for ureteroceles. In the majority, surgical intervention was required. The corresponding proportion of kidney ureteroceles is often highly dysplastic and usually can not be obtained. Despite antibiotic prophylaxis, many patients develop an urinary tract infection. v

7 Inhaltsverzeichnis Danksagungen... ii Zusammenfassung... iii Abstract... iv Inhaltsverzeichnis... vi Glossar und Abkürzungen... viii Abbildungsverzeichnis... ix Tabellenverzeichnis... x 1 Einleitung Entwicklung / Pathogenese Entwicklung des Harntraktes Anatomie des Harntraktes Physiologie der Niere Krankheitsbild Ureterocele Ätiologie und Pathogenese der Ureterocele Assoziierte Fehlbildungen Assoziierte Erkrankungen bei Fehlbildungen Diagnostik Therapie Patienten und Methoden Ergebnisse Resultate Geschlechtsverhältnis und Alter bei Erstdiagnose Erstdiagnose Pränatal diagnostizierte Ureterocelen Klinisch diagnostizierte Ureterocelen Diagnostik Ultraschall MCU Nierenszintigrafie MRT Lokalisation der Ureterocelen Intravesikale Ureterocelen Extravesikale Ureterocelen Größe der Ureterocelen Assoziierte Fehlbildungen vi

8 3.6.1 Doppelnierenanlage bei Ureterocelen Hydronephrose Megaureter Kontralaterale Fehlbildung Prolaps der Ureterocele Zusätzliche Fehlbildungen und Erkrankungen Assoziierte Erkrankungen Harnwegsinfekte Vesicoureteraler Reflux Operationen Intravesikale Ureterocelen Extravesikale Ureterocelen Postoperative Kontrollen Diskussion Literaturverzeichnis vii

9 Glossar und Abkürzungen AB DN GFR HN HWI ICD-10 KIS LJ LM MCU MEDOCS MRT POM SS SSW VUR WG Antibiotikum Doppelniere Glomeruläre Filtrationsrate Hydronephrose Harnwegsinfekt International Classification of Diseases Krankenhaus Informationssystem Lebensjahr Lebensmonat Miktionszystourethrografie Modernes Kommunikationswerk für alle steirischen Landeskrankenhäuser Magnetresonanztomografie Primär obstruktiver Megaureter Schwangerschaft Schwangerschaftswoche Vesicoureteraler Reflux Wolffscher Gang viii

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Schematische Darstellung einer intravesikalen Ureterocele Abbildung 2: Sonografische Darstellung einer Doppelnierenanlage Abbildung 3: Harntraktsonografie: Darstellung einer Hydronephrose Abbildung 4: Untersuchungsgang bei fetaler Hydronephrose Abbildung 5: Sonografische Darstellung eines Megaureters links im Querschnitt Abbildung 6: Abbildung einer zwischen die Labien prolabierten Ureterocele bei einem sieben Tage alten Mädchen (21) Abbildung 7: Einteilung der vesicoureteralen Reflux Grade anhand des linken Ureters (25) Abbildung 8: Vorgehen bei vesicoureteralem Reflux (22) Abbildung 9: Sonografische Darstellung einer intravesikal gelegenen Ureterocele Abbildung 10: Kontrastmittelaussparung der Ureterocele in einer Miktionszystourethrografie Abbildung 11: Nierenszintigrafie bei einer Patientin mit DN, Megaureter und Ureterocele rechts Abbildung 12: Magnetresonanztomografie: Unilaterale Kontrastmittelanreicherung in der Niere Abbildung 13: Algorithmus der diagnostischen Abklärung von Harnwegsfehlbildungen. 33 Abbildung 14: Algorithmus der therapeutischen Maßnahmen bei Ureterocelen Abbildung 15: Lage der Ureterocelen Abbildung 16: Geschlechtsverhältnis Abbildung 17: Diagnosezeitpunkt intravesikaler Ureterocelen Abbildung 18: Diagnosezeitpunkt extravesikaler Ureterocelen Abbildung 19: Zeitpunkt bei Erstdiagnose postpartal entdeckter Ureterocelen Abbildung 20: Diagnostische Maßnahmen bei intravesikal gelegenen Ureterocelen Abbildung 21: Diagnostische Maßnahmen bei extravesikal gelegenen Ureterocelen Abbildung 22: Lokalisation der intravesikalen Ureterocelen in % Abbildung 23: Lokalisation der extravesikal gelegenen Ureterocelen in % Abbildung 24: Lokalisation der Doppelniere bei intravesikaler Ureterocele in % Abbildung 25: Lokalisation der Doppelniere bei extravesikaler Ureterocele in % Abbildung 26: Alter beim ersten HWI Abbildung 27: VUR Verteilung der Grade Abbildung 28: Zusätzliche operative Eingriffe bei intravesikalen Ureterocelen nach Schlitzungen Abbildung 29: Erstoperationen bei extravesikalen Ureterocelen ix

11 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Allgemeine Symptomatik kinderurologischer Erkrankungen (2) Tabelle 2: Behandlungsmöglichkeiten von Harnwegsinfekten (22, 23) Tabelle 3: Beschreibung der vesicoureteralen Reflux-Grade 1-5 (4) Tabelle 4: Erhobene Daten Tabelle 5: Erstdiagnose postnatal entdeckter Ureterocelen Tabelle 6: Lokalisation der intravesikalen Ureterocelen Tabelle 7: Lokalisation der extravesikalen Ureterocelen Tabelle 8: Lokalisation der Hydronephrose intravesikal gelegener Ureterocelen Tabelle 9: Lokalisation der Hydronephrose extravesikal gelegener Ureterocelen Tabelle 10: Lokalisation des Megaureters intravesikal gelegener Ureterocelen Tabelle 11: Lokalisation der Megaureteren extravesikal gelegener Ureterocelen Tabelle 12: Zusätzlich zur Ureterocele bestehende Fehlbildungen und Erkrankungen Tabelle 13: Lokalisation des VUR intravesikal gelegener Ureterocelen x

12 1 Einleitung Ureterocelen sind seltene Fehlbildungen des distalen Ureters, die überwiegend bei Doppelnieren (DN) vorkommen. Ureterocelen sind ballonförmige Ausweitungen des untersten Anteils des Harnleiters in die Harnblase. Ureterocelen kommen mit einer Inzidenz von 1:500 vor (1), wobei angeborene Fehlbildungen des Urogenitaltrakts ein Drittel aller Organfehlbildungen ausmachen (2). Ureterocelen treten in der Regel unilateral auf, in 10 bis 15% beidseitig (3). Der Krankheitsverlauf einer Ureterocele ist abhängig von der Lokalisation, den assoziierten Pathologien und der Funktion des betroffenen Nierenanteils bei Vorliegen einer DN. Prinzipiell haben Ureterocelen eine gute Prognose. Häufig ist bei intravesikal gelegener Ureterocele die Funktion des oberen Anteils der Niere noch ausreichend, wohingegen die extravesikal gelegenen Ureterocelen häufig mit einem funktionslosen oberen Anteil der Niere assoziiert sind (4). Der überwiegende Anteil von Ureterocelen mündet in die Harnblase, also intravesikal (siehe Abb. 1) Selten münden Ureterocelen auch außerhalb der Harnblase (extravesikal). Ureterocelen sind häufig mit Harnwegsinfektionen (HWI), vesicoureteralem Reflux (VUR) oder, bedingt durch den Harnrückstau, einem Megaureter assoziiert. Abbildung 1: Schematische Darstellung einer intravesikalen Ureterocele. 11

13 Klinische Symptome von Ureterocelen laut Studie (1): o Harnwegsinfektionen o Enuresis nocturna o Posttraumatische Hämaturie Die meisten Ureterocelen werden schon pränatal mittels Ultraschall diagnostiziert. In diesem Fall erfolgt eventuell bereits pränatal die Kontaktaufnahme mit den Spezialisten. Postpartal erfolgt dann die weitere Abklärung. Dabei ist der Ultraschall das erste diagnostische Verfahren zur Evaluation einer Ureterocele. Weitere wichtige Untersuchungen sind die Miktionszystourethrografie (MCU), die Nierenisototopenuntersuchung und die Magnetresonanztomographie (MRT) der Niere. Meistens wird bei Diagnose einer Ureterocele eine antibiotische Dauerprophylaxe eingeleitet. Die weitere Therapie reicht von einer endoskopischen Ureterocelenschlitzung bzw. Laserresektion bis hin zu Operationen wie Heminephrektomie, Heminephroureterektomie, oder Ureterneuimplantation. Die Symptomatik der kinderurologischen Erkrankungen ist abhängig vom Alter. Bis zum 2. Lebensjahr (LJ) sind die Symptome unspezifisch, wie z. b. Wachstumsstörungen oder gastrointestinale Symptome wie Erbrechen und Diarrhö. Ab dem 2. LJ treten gelegentlich nur eine Pollakisurie, Dysurie oder Enuresis auf (siehe Tab. 1). Tabelle 1: Allgemeine Symptomatik kinderurologischer Erkrankungen (2) Bis zum 2. Lebensjahr Wachstumsstörungen Essstörungen Erbrechen Diarrhö Anämie Fieber Aufgetriebenes Abdomen Lebensjahr Fieber Pollakisurie Dysurie Enuresis 12

14 1.1 Entwicklung / Pathogenese Entwicklung des Harntraktes Aus dem intermediären Mesoderm entwickeln sich die Harnorgane und das Genitalsystem, welche auch embryologisch und anatomisch eng miteinander verbunden sind. Dabei finden sich drei unterschiedliche Entwicklungsstadien: die Vorniere (Pronephros), die Urniere (Mesonephros) und die Nachniere (Metanephros). Am Ende der dritten Woche bildet sich aus den zervikalen Segmenten die Vorniere, die beim Menschen nur rudimentär angelegt ist und sich bald zur Urniere entwickelt. Die Urniere bildet sich im Brust- und Lendenbereich am Anfang der vierten Woche. Hier bildet sich schon nach kurzer Zeit ein Glomerulus und am entgegengesetzten Ende der Urnierengang (Wolff-Gang). Zusammen mit der Keimdrüse entwickelt sich eine Vorwölbung, die als Urogenitalleiste bezeichnet wird. Die Urniere wird später bei der Frau komplett, beim Mann nur teilweise zurückgebildet. In der fünften Woche entwickelt sich aus der Beckenregion die Nachniere, die endgültigen Niere. Sie bildet sich aus der Ureterknospe und aus dem metanephrogenem Blastem. Aus der Ureterknospe entwickeln sich das Nierenbecken, der Ureter, und die Sammelrohre. Getrennt wird der Urnierengang von der Ureterknospe durch die Chwallasche Membran. Dabei handelt es sich um eine zweischichtige Membran die den Ureter von der Blase trennt. Diese zweischichtige Membran rupturiert mit Beginn der Urinproduktion der Nachniere (5). Aus dem metanephrogenem Blastem entwickelt sich das Nephron. Störungen bei diesem Entwicklungsschritt können zu Nierendysplasie und zu kongenitalen Fehlbildungen wie Hufeisennieren führen. Bei der weiteren Entwicklung steigt die Niere aus dem Beckenbereich in den Lumbalbereich auf, dies wird als Aszensus der Niere bezeichnet. Bleibt das Aufsteigen der Niere aus, entsteht eine Beckenniere. Das Septum urorectale unterteilt in der vierten bis siebten Entwicklungswoche die Kloake in zwei Abschnitte. Der vordere ist der Sinus urogenitalis und der hintere der Anorektalkanal. Der Sinus urogenitalis bildet drei Abschnitte, wobei sich Harnblase und Urethra aus dem oberen Teil entwickeln. Beim männlichen Fötus bilden sich aus dem Beckenanteil die Pars prostatica und beim weiblichen Fötus die Pars membranacea der Urethra. Der dritte Abschnitt wird als Pars phallica bezeichnet, welche beim weiblichen Geschlecht als Vestibulum vaginae erhalten bleibt, wohingegen sie sich beim männlichen Geschlecht zur Urethra des Penis verschließt (6). 13

15 Unter Einbeziehung der Wolff-Gänge erhalten die Ureteren eine eigene Einmündung in die Blase. Dabei können zwei Zonen unterschieden werden: der obere Teil gehört zum Harntrakt und der unterhalb der Blase gelegenen Teil gehört zum Genitaltrakt. Entstehen aus einem Wolffschen Gang (WG) zwei Ureterknospen, kommt es zur Ausbildung einer DN mit doppeltem Harnleiter, dem Ureter duplex. Die getrennt mündenden Ureteren können refluxiv oder obstruktuv sein. Der cranial mündende Ureter ist dabei meist refluxiv, der caudale Teil mündet häufig mit einer Ureterocele und ist dann obstruktiv (7). Die Produktion des Harns beginnt schon in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche (SSW). Ab der 20. SSW besteht der Hauptteil des fetalen Fruchtwassers aus fetal produziertem Urin (8) Anatomie des Harntraktes Niere Retroperitoneal liegen die Nieren auf Höhe des 12. Brust- und Lendenwirbelkörpers. Dabei steht die rechte Niere 2-3 cm tiefer als die Linke (5). Die Niere ist beim Erwachsenen vier cm dick, 11 cm lang, sieben cm breit und wiegt zwischen 120 und 200g. Sie gliedert sich in einen oberen und einen unteren Pol, eine Vorder- und eine Hinterseite, einen inneren und einen äußeren Rand. Am inneren Rand des Nierenbecken treten die Blut- und Lymphgefäße, die Nerven und die Harnleiter in die Niere ein bzw. aus. Das Nierengewebe gliedert sich in das Nierenmark und die Nierenrinde. Das kleinste Bauelement der Niere ist das Nierenkörperchen, das sogenannte Nephron. Die Niere besteht aus ca. 1 Million Nephrone. Ein Nephron gliedert sich in 3 Abschnitte: das Glomerulus, aus ihm wird der Primärharn ausgepresst dem Kapselraum, zur Aufnahme des Primärharns und die Kapsel (9, 10). 14

16 Harnleiter Durch den Harnleiter wird das Nierenbecken mit der Harnblase verbunden. Dabei handelt es sich um einen 30 bis 35 cm langen Schlauch der einen dreischichtigen Aufbau aufweist. Schleimhaut mit Übergangsepithel: Dieses Epithel verhindert eine Wiederaufnahme von Harn wieder zurück in den Körper. Es bildet also eine Durchlässigkeitsschranke. Das Übergangsepithel passt sich gut an wechselnde Füllungszustände an. Muskulatur: Sie hat die Aufgabe des Harntransportes. Durch die Kontraktion der glatten Muskulatur läuft eine peristaltische Welle alle ein bis vier Mal pro Minute über den Harnleiter hinweg. Bindegewebige Hülle: Hier verlaufen die Blutgefäße und Nerven des Harnleiters und außerdem begrenzt es das Organ zu den Nachbarorganen (10) Harnblase Die Harnblase liegt hinter der Schambeinfuge im kleinen Becken. Die Größe ist abhängig vom Füllungszustand. Sie besitzt drei Öffnungen wobei zwei Öffnungen für die Zuleitung durch die Ureteren und eine Öffnung vorne für den Abfluss durch die Urethra (10) Urethra Die weibliche Urethra ist drei bis fünf cm lang. Die männliche dagegen sogar 15 bis 20 cm. Sie verläuft vom Ostium urethrae internum der Harnblase durch das Diaphragma urogenitale bis zum Vestibulum vaginae (beim weiblichen Geschlecht) bzw. bis zur Glans penis (beim männlichen Geschlecht) (9) Physiologie der Niere Etwa 1600 Liter Blut durchfließen die Niere in 24 Stunden. Ihre renale Autoregulation ist dafür verantwortlich, dass auch bei Schwankungen des systemischen mittleren Blutdrucks, die Durchblutung der Niere konstant bleibt. Auch die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 1 1 GFR: Flüssigkeitsvolumen, das von den Glomeruli pro Zeiteinheit filtriert wird 15

17 wird konstant gehalten. So kann die Niere ihre Funktionen aufrechterhalten. In 24 Stunden bildet die Niere Liter Primärharn, wovon 99% wieder ins Blut rückresorbiert werden (5). Funktionen, welche die Niere zu erfüllen hat (11): o Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (wie: Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin) o Regulation des Elektrolyt- und Wasser-Haushalts o Regulation des Säure-Basen-Haushalts o Umwandlung von 25(OH)-Vitamin D zu 1,25 (OH)2-Vitamin D o Regulation von Blutdruck und Blutvolumen o Hormonproduktion (Erythropoietin, Renin, Kinine, Prostaglandine) o Konservierung wertvoller Blutbestandteile (z. B. Glukose, Aminosäuren) 1.2 Krankheitsbild Ureterocele Ätiologie und Pathogenese der Ureterocele Die Inzidenz der Ureterocele variiert zwischen 1:500 bis 1:4000, je nach Literatur (12). Extravesikal gelegene Ureterocelen kommen bei Mädchen doppelt so häufig vor wie bei Jungen (5). Oft werden intravesikal und extravesikal gelegene Ureterocelen bei Anlage einer DN gefunden (1, 13). Selten kommen Ureterocelen auch ohne DN vor, so genannte Single- System Celen. Laut Günsar et al. sind Ureterocelen bei neugeborenen Buben problematischer als bei Mädchen. Aber auch bei symptomatischen Mädchen können Ureterocelen schwieriger zu behandeln sein (1). Die meisten Ureterocelen werden schon in den ersten drei LJ diagnostiziert (14). Die Pathogenese der Ureterocele ist noch nicht eindeutig geklärt. Als mögliche Ursache wird die kongenital bedingte Obstruktion an der Ureter-Insertionsstelle mit konsekutiver hyperplastischer Reaktion angenommen (12). Als Folge kommt es zu einer Abflussstörung des Harns. Eine andere Theorie besagt, dass es zu einer verspäteten Eröffnung der Chwallaschen Membran (siehe Entwicklung des Harntraktes, S 3) kommt, dadurch wiederum zu einer Dilatation des letzten submukösen Ureterabschnitts (15). 16

18 Auswirkungen der Ureterocele auf den Harntrakt: (4, 12) o Dysplasie der Niere o Harnabflussstörung o Funktionsstörung der Blase o HWI o Prolaps der Ureterocele o Harnsperre Assoziierte Fehlbildungen Doppelniere Hierbei kommt es bei der embryonalen Entwicklung zur doppelten Anlage einer oder beider Nieren, mit doppelten Nierenbecken/Uretersystemen. Entspringt aus dem Wolffschen Gang eine zweite Ureterknospe, so bildet sich ein Ureter duplex mit kompletter homolateraler Doppelbildung der oberen Harnwege (16). Wenn sich diese Ureterknospen wieder gegenseitig verzweigen, teilen sie sich einige Parenchymlappen (6). Ein Ureter fissus entsteht bei gespaltener Ureterknospe, wobei dieser häufig keinen Krankheitswert hat (15). Unter einem Ureter fissus versteht man einen doppelter Ureter mit nur einer Mündung in die Harnblase. Abbildung 2: Sonografische Darstellung einer Doppelnierenanlage. Der Pfeil weist auf den dysplastischen cranialen Nierenteil. Häufig bleiben DN symptomlos, sie können jedoch mit einem erhöhten Risiko für HWI einhergehen. Durch die Doppelanlage kann es zu Obstruktion und Extravesikalie des 17

19 Harnleiters des oberen (kaudal) Poles und Reflux am Harnleiter des unteren (kranial) Poles kommen (2). Differentialdiagnostisch muss bei einseitiger Doppelanlage auch immer an die Möglichkeit einer kompensatorischen Hypertrophie, an Zysten oder Malignome gedacht werden. Als diagnostische Verfahren kommen der Ultraschall, Miktionszystourethrografie (MCU), Nierenisotopenuntersuchung, Urethrozystoskopie und eine fakultativ retrograde Pyelografie zum Einsatz Ureterabgangsstenose Die Inzidenz von kongenitalen Nierenbeckendilatationen beträgt 1:200 bis 1:500, wobei in 80 % eine Ureterabgangsstenose der Grund dafür ist. Meist handelt es sich dabei um eine kurzstreckige Verengung direkt zwischen Nierenbecken und Harnleiter (15). Eingeteilt wird die Ureterabgangsstenose in eine kongenitale und eine sekundäre Form. Die sekundäre Form bildet sich aufgrund folgender Grunderkrankungen - septische Infektionen, Operationen und Tumoren (17). Beidseitige Ureterabgangsstenosen kommen in 10% der Fälle, gehäuft bei Jungen vor. Ureterabgangsstenosen können im Säuglingsalter durch Harnwegsinfekte auffallen oder asymptomatisch bleiben. Die Diagnostik der Wahl ist der Ultraschall. Die Therapie richtet sich nach dem Verlauf der Erkrankung. Nur im Falle einer Funktionsverschlechterung der Niere wird eine Operation durchgeführt. Hierbei wird entweder eine Nierenbeckenplastik oder als therapeutische Alternative auch eine perkutan-antegrade oder ureterorenoskopisch retrograde Inzision der Abgangsenge durchgeführt (15). 18

20 Hydronephrose Bei einer Hydronephrose (HN) handelt es sich um eine Erweiterung des Nierenhohlsystems. Ein Hydroureter bedeutet eine Erweiterung des Ureters. Bei einer HN handelt es sich um keine Diagnose, diese kommt z.b. in Verbindung mit einer Ureterabgangsstenose vor. Dabei kommt es langfristig zu einer Schädigung des Nierengewebes, was bis zur Niereninsuffizienz führen kann. Das Ausmaß der Symptome ist abhängig vom Schweregrad der HN. Hinweisende Symptome sind ein verringerter Harnfluss, fieberhafte HWI und Steinbildung in den ableitenden Harnwegen. Kolikartige Bauchschmerzen weisen auf eine Stenose im Bereich des Ureters hin. Hier lässt sich eine kongenitale (primäre) von einer erworbenen (sekundären) Form unterscheiden. Am Häufigsten wird eine Ureterabgangsstenose als Ursache gefunden (siehe oben). In 20% ist ein primär obstruktiver Megaureter (POM) zu finden. Weitere Ursachen sind mechanische Behinderungen, wie Steinleiden, Tumore, VUR und neuromuskuläre Erkrankungen mit dadurch bedingten neurogenen Blasenentleerungsstörungen (z.b. Meningomyelozele) (18). Im pränatal durchgeführten Ultraschall weisen echoleere Hohlräume auf ein gestautes Nierenbecken bzw. Harnwege hin. Auch kann sich diese schon während der Schwangerschaft (SS) durch eine verminderte Fruchtwassermenge (Oligohydramnion) bemerkbar machen. Das Ausmaß der HN lässt sich durch die seitengetrennte Bestimmung der Isotopen- Clearance ermitteln. Als Therapie kommen endoskopische oder operative Eingriffe zur Beseitigung der Abflussbehinderungen zum Einsatz. Hydronephrose nach ICD-10 (19): o N13.0 Hydronephrose bei ureteropelviner Obstruktion o N13.1 Hydronephrose bei Ureterstriktur o N13.2 Hydronephrose bei Obstruktion durch Nieren- und Uretersteinen o N13.3 Sonstige nicht näher bezeichneten Hydronephrosen o N13.4 Hydroureter Die Prognose der HN ist abhängig von der Ursache der Erkrankung. Bestehende Nierenparenchymschäden können nicht beseitigt werden. Betroffene Kinder benötigen eine lebenslange Behandlung und Kontrolle (5). 19

21 An der Grazer Kindernephrologie wird ein genaues diagnostisches Schema für die fetale HN verwendet (siehe Abb.4). Abbildung 3: Harntraktsonografie: Darstellung einer Hydronephrose. Abbildung 4: Untersuchungsgang bei fetaler Hydronephrose. 20

22 Megaureter Bei einem Megaureter handelt es sich um eine Erweiterung des Ureters, entweder vor der Blase oder in seinem gesamten Verlauf. Megaureteren lassen sich in einen primär obstruktiven und in einen sekundär obstruktiven Megaureter einteilen. Außerdem lassen sich noch ein refluxiver und ein idiopathischer Megaureter unterscheiden. Beim idiopathischen Megaureter bleibt die Ursache unklar, wobei eine erhöhte Urinproduktion, eine verzögerte Ureterreifung oder eine subklinische Obstruktion eine Rolle spielen könnten (20). 80% der Megaureteren werden mittels Ultraschall schon pränatal diagnostiziert. Fieberhafte Infekte bis hin zur Urosepsis sind heutzutage nur noch selten anzutreffen (20). Im Anschluss an den postpartalen Ultraschall wird eine MCU, zum Ausschluss eines VUR bzw. einer infravesikalen Obstruktion durchgeführt. Die urodynamische Wirksamkeit und die Funktion der Niere werden mittels Nierenisotopenuntersuchung beurteilt. Durch das Längenwachstum des Kindes kommt es in 70% zu einer Streckung des Harnleiters und zur Rückbildung des Megaureters. Besteht keine Beeinträchtigung der Nierenfunktion erfolgt die prophylaktische Gabe eines niedrig dosierten Antibiotikums (AB) zur Verhinderung eines HWIs. Bei Zunahme der Dilatation, Abnahme der Nierenfunktion bzw. fieberhaften Durchbruchsinfekten ist eine operative Sanierung anzustreben. Die Ureterocystoneostomie hat eine Erfolgsrate von ca. 90%. Ursache eines sekundären Megaureters sind eine Obstruktion infolge einer Urethralklappe, Meatusstenose, einem Prune belly Syndrom 2 oder einer neurogenen Blasenfunktionsstörung. Beim pränatal nicht diagnostizierten sekundären Megaureter ist die Gefahr einer Nierenentzündung bis hin zu einer Urosepsis größer als bei einem primären Megaureter. Fällt ein Megaureter nicht pränatal auf, werden die Kinder durch rezidivierende, fieberhafte HWI erkannt. Wobei es beim Säugling eher zu einer Urosepsis kommt und bei älteren Kindern eher zu kolikartigen Schmerzen, Hämaturie, Urolithiasis und afebrilen HWIs (5). Die Therapie erfolgt in der Beseitigung der primär vorliegenden Erkrankung. Rezidivierende HWI, eine Funktionseinschränkung der betroffenen Niere um 40% oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion in Verlaufskontrollen, stellen eine Indikation zur Operation dar (5). 2 Prune Belly Syndrom: Fehlbildungskomplex unklarer Ätiologie; Symptomtrias: Hypo- bzw. Aplasie der Bauchmuskulatur, Anomalien der Nieren und ableitenden Harnwege, Maldescensus testis 21

23 Abbildung 5: Sonografische Darstellung eines Megaureters links im Querschnitt Prolaps der Ureterocele Sehr selten kann sich eine Ureterocele auch transurethral vorwölben. Das weibliche Geschlecht ist davon häufiger betroffen als das Männliche (13). Mögliche Komplikationen sind Nekrosen der Ureterocele oder eine Harnsperre. Um eine Schädigung des Harntraktes zu vermeiden, ist eine schnelle Therapie wie eine Ureterocelenschlitzung indiziert. Abbildung 6: Abbildung einer zwischen die Labien prolabierten Ureterocele bei einem sieben Tage alten Mädchen (21). 22

24 1.2.3 Assoziierte Erkrankungen bei Fehlbildungen Harnwegsinfekt Ureterocelen können einen VUR bedingen, der nicht selten zu einem HWI führt. Beim HWI handelt es sich um Besiedelung von Nieren und/oder den ableitenden Harnwegen durch uropathogene Keime. Diese Infekte sind im Kindesalter häufig. Mädchen sind häufiger betroffen als Buben. Bei einem Drittel der diagnostizierten HWI im ersten Lebensjahr (LJ) lässt sich eine Fehlbildung finden. Die Besiedelung durch die Keime erfolgt hämatogen oder kanalikulär (5, 15). Prädisponierende Faktoren eines Harnwegsinfektes: o Nierenfehlbildungen o Harntransportstörungen o Erregervirulenz o Störung der Infektabwehr Meistens handelt es sich um gramnegative Bakterien, wobei E.coli am häufigsten zu finden ist (80%). Die Symptomatik von HWI variiert vom Säugling bis zum älteren Kind. Bei Säuglingen findet man oft nur Allgemeinsymptome wie hohes Fieber oder Erbrechen. Wohingegen ältere Kinder schon lokale Symptome aufweisen, wie imperativem Harndrang, Unterbauchschmerzen oder einer Pollakisurie. Diagnostiziert wird ein HWI über den Nachweis von Bakterien und Leukozyten im frisch gewonnen Harn. Grenzwerte liegen beim Spontanharn bei 10 5 Bakterien/ml und mehr als 50 Leukozyten/µl. Beim Katheterharn sind mehr als 10 4 Bakterien/ml und mehr als 50 Leukozyten/µl und im Blasenpunktionsharn sind bereits wenige Bakterien und weniger als 10 Leukozyten/µl beweisend für einen HWI (5, 15). Bei jedem HWI im Säuglingsalter sollte ein Ultraschall zum Ausschluss einer Harntraktfehlbildung gemacht werden. Weiterführende diagnostische Mittel sollten bei Vorliegen einer pathologischen Harntraktsonografie zum Einsatz kommen. Jeder HWI sollte schnellstmöglich antibiotisch therapiert werden und der Harn wiederholt kontrolliert werden (22). 23

25 Tabelle 2: Behandlungsmöglichkeiten von Harnwegsinfekten (22, 23) Antibiotische Therapie Amoxicillin + Clavulansäure Cephalosporine Trimethoprim Antibiotische Prophylaxe Cephalosporine Trimethoprim Nitrofurantoin Vesicoureteraler Reflux (VUR) Beim VUR handelt es sich um einen Rückfluss des Harns von der Blase in den Harnleiter und in das Nierenbeckenkelchsystem. Häufig kommt es dabei zu einem erhöhten Risiko eines HWI. Es gibt 2 Arten des VUR. Den angeborenen (primären) und den erworbenen (sekundären) VUR. In Österreich werden jährlich ca. 500 Kinder mit VUR geboren. Davon bleiben fast 300 Kinder unentdeckt (24). Mädchen sind dabei viermal häufiger betroffen als Knaben, wobei in 30% eine familiäre Disposition besteht. Beim primären VUR verläuft der normal schräg durch die Blasenwand verlaufende Ureter senkrecht, wodurch der Verschlussmechanismus behindert ist (22). Der sekundäre VUR entsteht entweder durch die Folgen einer anderen Harnwegsfehlbildung (z.b. Harnröhrenklappen, Ureterocele, parauretherales Blasendiverdikel) oder durch eine funktionelle Störung (z.b. neurogene Blasenfunktionsstörung) (4). Nach einer Ureterocelenschlitzung besteht ein 50%iges Risiko einen VUR zu bekommen, weshalb nach erfolgter Ureterocelenschlitzung diagnostisch eine MCU durchgeführt wird. Weiters lässt sich ein Niederdruck- (low-pressure) Reflux von einem Hochdruck- (highpressure-) Reflux unterscheiden. Beim Niederdruck Reflux kommt es bereits in der Füllungsphase der Harnblase zu einem Urinrückfluss, wohingegen es beim Hochdruck Reflux erst in der Entleerungsphase zum Harnrückfluss kommt (5). Die Klinik eines VUR ist unterschiedlich und hängt von dessen Grad ab. Ein VUR verläuft oft symptomlos, wobei es aber auch zu rezidivierenden HWI kommen kann. Bei hochgradigem Reflux können Bakterien in die Niere aufsteigen und einen schwerwiegenden Schaden verursachen. 24

26 Abbildung 7: Einteilung der vesicoureteralen Reflux Grade anhand des linken Ureters (25). Tabelle 3: Beschreibung der vesicoureteralen Reflux-Grade 1-5 (4) Grad Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Beschreibung Füllung des Ureters Füllung von Ureter, Pyelon und Kelchsystem ohne Dilatation Geringgradige Dilatation des Ureters und Pyelons Stärkere Dilatation des Ureters und Pyelons bis in die noch konvexen Papillen Massive Dilatation und Schlängelung des Ureters bei konkaven Papillen Mittels MCU lässt sich der VUR in fünf Schweregrade einteilen (siehe Abbildung 7 und Tabelle 3). Abhängig vom Schweregrad kann auch eine Nierenszintigraphie zum Feststellen von Narben erforderlich werden (22, 24). 25

27 Da der VUR Grad 1 und 2 eine hohe Spontanheilungsrate aufweisen, ist hier nur eine konservative Therapie angezeigt. Ein niedrig dosiertes orales Dauerantibiotikum soll rezidivierende HWI verhindern. Beendet wird die antibiotische Dauerprohylaxe wenn in der Kontroll-MCU kein Reflux mehr nachgewiesen wurde bzw. wenn dieser operativ korrigiert wurde (4). Ziel der Prophylaxe ist es Parenchymdefekte zu vermeiden. Zusätzlich sollten regelmäßig Ultraschall Kontrollen im Abstand von 3-6 Monaten und MCU Kontrollen in einem Intervall von Monaten erfolgen. In Abbildung 8 wird ein Algorithmus der VUR Diagnostik schematisch dargestellt. Die Prognose ist abhängig vom Schweregrad des VUR und dem Parenchymschaden der Niere. Bei einem VUR Grad 1-3 stehen die Chancen auf Spontanheilung gut. Bei VUR Grad 4-5 ist aber keine Spontanheilung zu erwarten (22). 26

28 Abbildung 8: Vorgehen bei vesicoureteralem Reflux (22). 27

29 1.2.4 Diagnostik Die Diagnostik der Ureterocele erfolgt schrittweise und beinhaltet eine Kombination von mehreren bildgebenden Verfahren (1). Die größte Bedeutung kommt hierbei dem pränatal durchgeführten Ultraschall zu, da schon die Mehrheit der Ureterocelen im Rahmen der Mutter-Kind-Pass Untersuchung bzw. dem Organscreening ( SSW) entdeckt wird. (Abb. 13) In diesem Fall erfolgt häufig bereits pränatal die Kontaktaufnahme mit den Spezialisten. Postpartal erfolgt je nach assoziierten Fehlbildungen eine stufenweise Abklärung. 90% der postpartalen Ureterocelen werden entdeckt bevor die Kinder drei Jahre alt sind (1). Dabei sind die häufigsten Symptome, die zur Bildgebung führen, rezidivierende HWI und Flankenschmerzen oder eine Mikro-/Makrohämaturie. Selten kann es auch zu einem Prolaps der Ureterocele in den Blasenhals mit Miktionsstörungen bis hin zum Harnverhalt (Harnabflussstörungen) kommen. Als Folge des Prolapses kann es zu einem VUR, einer Urethrastenose und bei Mädchen selten sogar zu einem Prolaps vor den Meatus urethrae kommen. Durch das sehr kleine Ureterostium, welches oft durch extravesikale Ureterocelen bedingt ist, kann es zu einem Rückstau des Harns und oft zu einer HN (12) führen. Zur Unterscheidung einer obstruktiven oder refluxiven Ureterocele wird eine MCU gemacht. Blasensteine, Koagel, Tumore oder Darmgasüberlagerungen müssen bei Ureterocelen differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden (4). 28

30 Ultraschall Der Ultraschall ist das erste bildgebende diagnostische Verfahren mit dem die meisten Ureterocelen erkannt werden. Hierbei handelt es sich um ein Schnittbildverfahren. Dabei kommt es zur Aussendung von Ultraschallwellen und zum Empfang der im Gewebe reflektierten Schallwellen (Echos). In der medizinischen Diagnostik werden Frequenzen von 1-15MHz verwendet (26). Die Ureterocele zeigt sich im Ultraschall als eine echofreie Raumforderung am Blasenboden mit einer dünnen Wand zum Blasenlumen (15). Der beste Nachweis erfolgt bei einer mittelgradigen Harnfüllung. Vorgetäuscht kann eine Ureterocele durch einen dilatierten extravesikalen Harnleiter werden (4). Der Ultraschall bietet eine leicht anzuwendende und nicht invasive Methode um Ureterocelen und assoziierte Fehlbildungen zu diagnostizieren. Ein großer Vorteil darin liegt, dass der Ultraschall schon während der SS, ohne erhebliches Risiko für den Fötus, durchgeführt werden kann. Findet man postpartal im Ultraschall zusätzliche Fehlbildungen wie DN, Megaureter oder HN bzw. besteht eine zusätzliche Erkrankung (HWI, VUR) muss eine weitere schrittweise diagnostische Abklärung erfolgen (Abb. 13). Abbildung 9: Sonografische Darstellung einer intravesikal gelegenen Ureterocele Miktionszystourethrogramm MCU Eine MCU wird bei rezidivierenden HWI und bei Verdacht auf einen VUR durchgeführt (Abb. 13, (4)). Die Harnblase wird für diese Untersuchung zuerst mittels Katheter völlig entleert und mit Kontrastmittel gefüllt. Nun werden mittels Durchleuchtung Bilder angefertigt. Dabei lässt sich die Urethra und die Harnblase sehr gut darstellen. Zeichen einer intravesikalen Ureterocele ist der Kobrakopf. Bei funktionslosen extravesikalen Ureterocelen findet sich ein glatt begrenzter Füllungsdefekt der Blase (17). Bei großen 29

31 extravesikalen Ureterocelen kommt es oft zu keiner schattenbildenden Raumforderung am Blasenhals, da die Kontrastmittelanreicherung nicht ausreichend vorhanden ist (15). Bei großen Ureterocelen kann es im Rahmen des Katheterismus und bei der suprapubischen Punktion der Blase zu einer Ureterocelenwanddurchstoßung kommen. Auch Fehlinterpretationen aufgrund der daraus resultierenden atypischen Bilder sind möglich. Auch kann eine zu prall gefüllte Ureterocele ein Divertikel vortäuschen (4). Eine MCU ist die am zweithäufigsten verwendete bildgebende Methode. Mittels MCU lässt sich der VUR detailliert darstellen. Abbildung 10: Kontrastmittelaussparung der Ureterocele in einer Miktionszystourethrografie Nierenisotopenuntersuchung Mit der Nierenisotopenuntersuchung lassen sich funktionslose Areale topografisch zuordnen (26). Bei DN lässt sich mit dieser Methode getrennt die Funktion des oberen und unteren Anteils der Niere feststellen (4). Die Nierenisotopenuntersuchung ist ein nuklearmedizinisches Verfahren bei dem ein sogenanntes Radiopharmakon zum Einsatz kommt. Das Radiopharmakon kommt als Tracer in den Stoffwechsel. Damit lässt sich die Nierenfunktion unter statischen und dynamischen Gesichtspunkten bestimmen. Häufig haben intravesikale Ureterocelen eine ausreichende Funktion des oberen Anteils, wohingegen bei extravesikalen Ureterocelen der obere Anteil meist funktionslos ist (4). 30

32 Mittels statischer Nierenisotopenuntersuchung lassen sich die Größe, Form und Lage der Niere erfassen. So können Anomalien sehr gut dargestellt werden. Das verwendete Radionuklid 99m Tc-DMSA wird i.v. injiziert. Erfasst wird die Anreicherung des Radionuklids im gesunden Nierengewebe. Die dynamische Nierenisotopenuntersuchung wird zur Überprüfung der Funktion der Niere durchgeführt. Das dafür verwendete Radionuklid ist 99m Tc-MAG3. Registriert wird die Aktivität mittels einer Gamma Kamera über der Harntraktregion. Eine Beurteilung der Schwere der Harnwegsobstruktion ist nach i.v. Gabe von Furosemid möglich (26). Abbildung 11: Nierenszintigrafie bei einer Patientin mit DN, Megaureter und Ureterocele rechts Magnetresonanztomographie MRT In einer MRT Untersuchung lassen sich vor allem dysplastische obere Nierenanteile, Ureterocelen und vor allem extravesikale Mündungen genauer als mit Sonografie oder Nierenisotopenuntersuchung darstellen. Auch für die Darstellung einer Ureterocele ist die Sensitivität höher (4). In einer frei wählbaren Raumebene werden Schnittbilder angefertigt. Diese Verfahren werden ohne Anwendung von Röntgenstrahlen durchgeführt. Durch Magnetfelder und Radiowellen, welche mit den Atomen des Körpers in Wechselwirkung treten, werden Strukturen dargestellt. Mittels Kontrastmittel kann die Ausscheidungsfunktion der Niere sehr leicht dargestellt werden (26). Lange Zeit hatte das i. v. Urogramm einen hohen Stellenwert in der Diagnostik, hat aber seine Bedeutung wegen der Strahlenbelastung zu 31

33 Gunsten der MR-Urografie verloren. Ein großer Vorteil ist, dass es zu keiner Strahlenbelastung kommt. Mit einem MRT lassen sich komplexere Fragestellungen besser beurteilen als mit anderen diagnostischen Mitteln. Abbildung 12: Magnetresonanztomografie: Unilaterale Kontrastmittelanreicherung in der Niere. 32

34 Abbildung 13: Algorithmus der diagnostischen Abklärung von Harnwegsfehlbildungen Therapie Die Therapie der Ureterocele ist abhängig vom Alter bei Diagnose und den assoziierten Fehlbildungen und Erkrankungen. Ureterocelen können eine Harnabflussstörung bedingen. Kommt es aufgrund dieser zu einer Urosepsis, so wird notfallmäßig eine perkutane Nephrostomie oder eine transurethrale Ureterocelenschlitzung durchgeführt (Abb. 14, (2)). Länger bestehende Ureterocelen haben ein höheres Risiko an einer Urosepsis zu erkranken bzw. besteht die Gefahr auf einen renalen Schaden (27). Lässt sich keine zusätzliche Erkrankung (wie VUR, HWI) feststellen, kommt es zu einer geplanten Schlitzung der Ureterocele. Bei DN mit funktionslosem oberem Anteil kommt es nach Ausschluss eines VUR zu einer Heminephrektomie. Bei erhaltener Funktion wird eine Ureterocelenresektion, eine Rekonstruktion des Blasenbodens oder eine antirefluxive 33

35 Reimplantation beider Harnleiter durchgeführt (2). Laut Pesce C et al. beträgt die Reoperationsrate bei intravesikal gelegenen Ureterocelen 17% und bei extravesikal gelegenen 62% (28). Abbildung 14: Algorithmus der therapeutischen Maßnahmen bei Ureterocelen Ureterocelenschlitzung Indikationen für eine Schlitzung sind intravesikale Ureterocelen und im Notfall extravesikale Ureterocelen mit Sepsis und Blasenobstruktion durch eine prolabierte Ureterocele (Abb. 14, (4)). Heutzutage wird häufig eine endoskopische Inzision der Ureterocele im Einzelsystem durchgeführt, da es einfach und minimal invasiv durchgeführt werden kann und eine geringe Morbidität aufweist. Die transurethrale Inzision hat einen kurativen Ansatz, vor allem beim Einzelsystem und beim Doppelsystem ohne starken Reflux im unteren Anteil. Häufig wird 34

36 die Ureterocelenschlitzung als erster Therapieversuch durchgeführt. In 50% der Fälle kommt es nach einer Ureterocelenschlitzung bei extravesikal gelegenen Ureterocelen, aufgrund der persistierenden Obstruktion bzw. des VUR zu einer offenen Operation (5). Bei intravesikalen Ureterocelen kommt es in 50% nach einer Schlitzung zu einem VUR. Ein schonendes Verfahren ist die Schlitzung über eine kleine Hakensonde, die durch ein Zystoskop geführt wird und an Hochfrequenzstrom angeschlossen ist. Auch bei dieser Methode kommt es in etwa der Hälfte der Fälle zu einem VUR (15). Manche Urologen bevorzugen die Exzision und die Ureterneuimplantation aufgrund des Risikos eines Refluxes (1) Heminephrektomie Bei einer Heminephrektomie wird der funktionslose Anteil der Niere entfernt. Meist wird der obere Anteil der DN, aus dem der Harnleiter der Ureterocele entspringt, entfernt. Laut Literatur ist die Entfernung dieses Anteils effektiver als eine primär durchgeführte transurethrale Punktion der Ureterocele (29). Eine Heminephrektomie sollte nicht bei einem initial bestehendem Reflux und einer höhergradigen Ureterocele durchgeführt werden (4). Die Indikationsstellung für eine Heminephrektomie ist abhängig von der Restfunktion des Nierenanteils. Liegt die Funktion bei weniger als 10-15% der Gesamtfunktion, ist ein nierenerhaltendes Verfahren oft nicht sinnvoll. Es gibt zwei Zugänge für die Heminephrektomie, den transabdominalen oder den retroperitonealen Zugang. Heute wird auch schon eine laparoskopische Heminephrektomie durchgeführt, wobei diese aufgrund des Risikos einer nötigen Konversion in eine offene Operation kontrovers diskutiert wird, Zur Zeit kommt eine laparoskopische Methode nur bei älteren Kindern zur Anwendung, wobei in Zukunft auch bei kleineren Kindern mit einem Einsatz zu rechnen ist (4). 35

37 Heminephroureterektomie Eine Heminephroureterektomie ist bei refluxiver Ureterocele und zugehörigem funktionslosem DN-Anteil indiziert. Der Zugang erfolgt extraperitoneal. Die Operation kann sowohl in einer offenen wie auch in einer laparoskopischen Variante durchgeführt werden(4). Neben der allgemeinen postoperativen Komplikation wird in der Literatur auch von selteneren Komplikationen wie Ureterstenose mit Urinombildung berichtet (30). Dabei wird die funktionslose Niere und der gesamte Ureter inklusive Ureterocele entfernt. Als Komplikation kann es hierbei zu einer Verletzung des gesunden Ureters kommen Ureterneuimplantation Hauptsächlich kommt diese Methode bei Ureterstenosen, VUR und größeren Ureterocelen zum Einsatz (15). Bei dieser Methode muss die Funktion der Niere bzw. die Funktion des Teils aus dem der Ureter mit Ureterocele entspringt erhalten sein. Dabei kommt es zu einer Verlagerung des Harnleiters in der Harnblase. 2 Patienten und Methoden Bei dieser Diplomarbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie. Es wurden Daten von Kindern die mit einer Ureterocele an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Abteilung für Allgemeinpädiatrie behandelt wurden, ausgewertet. Es wurden die Daten von insgesamt 57 Kindern von 2004 bis 2013 mittels Ambulanzkarte, Medocs und Krankenhaus Informationssystem (KIS) analysiert. Erhoben wurden die Häufigkeiten von Ureterocelen, demographische Daten wie Alter, Geschlecht aber auch assoziierte Fehlbildungen, die Seite der Fehlbildung sowie die Diagnostik und therapeutische Maßnahmen erfasst. 36

38 Tabelle 4: Erhobene Daten Demographische Daten Zusätzliche Daten Kinder indirekt Personenbezogen HWI: Ja/Nein + Alter Geschlecht VUR: Ja/Nein + Grad Alter bei Erstdiagnose Hydronephrose: Ja/Nein Letzte Untersuchung Zusätzliche Fehlbildungen: Ja/Nein + welche Diagnostik Therapie Pränatal: Ja/Nein + Alter Ureterocelenschlitzung: Ja/Nein + Alter Ultraschall: Ja/Nein Heminephrektomie: Ja/Nein + Alter MCU: Ja/nein Nephroureterektomie: Ja/Nein + Alter Szintigraphie: Ja/Nein Ureterneuimplantation: Ja/Nein + Alter MRT: Ja/Nein Kontrollen: Abstände AB Therapie Sonstige Operationen Komplikationen Genitale Fehlbildung: Ja/Nein Daten zur Ureterocele Doppelniere: Ja/Nein Größe Intravesikal/extravesikal Lokalisation Rechts/Links/beidseitig Kontralaterale Fehlbildung: Ja/Nein Es gab keine Ausschlusskriterien, die alleinige Diagnose Ureterocele reichte zum Einschluss in die Studie. Nach Erhebung der Daten wurden diese mittels MS Excel ausgearbeitet. Ethikkommissionsvotum Nr: ex 12/13 vom

39 Teile dieser Diplomarbeit wurden im Rahmen der Österreichischen Jahrestagung für Kinder- und Jugendheilkunde, , in Innsbruck im Rahmen einer Posterpräsentation vorgestellt. 3 Ergebnisse Resultate In den letzten zehn Jahren wurden 57 Kinder mit Ureterocelen behandelt. Bei 47 Kinder mündete die Ureterocele intravesikal und in 10 Fällen extravesikal (Abb. 15). Abbildung 15: Lage der Ureterocelen. In den PatientInnenakten bzw. der elektronischen Datenerfassung waren nicht immer alle Daten vorhanden. Es beziehen sich deshalb nicht alle prozentuellen Angaben auf 57 Kinder, sondern teilweise, aufgrund der fehlenden Daten auf eine geringere Anzahl (siehe Angabe in Klammern). 38

40 3.1 Geschlechtsverhältnis und Alter bei Erstdiagnose Intravesikale Ureterocelen fanden sich in 30 Fällen (64%) bei Mädchen und in 17 Fällen (36%) bei Jungen. Extravesikal gelegene Ureterocelen kamen in 7 Fällen (70%) bei Mädchen und nur in 3 Fällen (30%) bei Jungen vor. Sowohl intravesikale als auch extravesikale Ureterocelen kamen häufiger beim weiblichen Geschlecht vor (weiblich: intravesikal 64%, extravesikal 70%, Abb. 16). Abbildung 16: Geschlechtsverhältnis. 3.2 Erstdiagnose Pränatal diagnostizierte Ureterocelen Von 47 intravesikal gelegenen Ureterocelen wurden 21 (45%) pränatal diagnostiziert. In 12 Fällen konnte nicht mehr herausgefunden werden in welcher SSW die Ureterocele entdeckt wurde. In vier Fällen wurde die Ureterocele zwischen der 19. und 21. SSW diagnostiziert, eine in der 25 SSW und in weiteren vier Fällen nach der 27. SSW. Von 10 extravesikalen Ureterocelen wurden sieben (70%) pränatal diagnostiziert, wobei in fünf Fällen keine Angaben über den Zeitpunkt der Diagnose gefunden wurde. In den anderen zwei Fällen wurde diese zwischen der 25. und der 35. SSW diagnostiziert (Abb. 17 und 18). 39

41 Abbildung 17: Diagnosezeitpunkt intravesikaler Ureterocelen. Abbildung 18: Diagnosezeitpunkt extravesikaler Ureterocelen Klinisch diagnostizierte Ureterocelen Bei 29 Kindern wurden die Ureterocele/n erst postpartal diagnostiziert. Meist fielen diese Ureterocelen postpartal durch assoziierte urogenitale Fehlbildungen oder Komplikationen auf. Intravesikale postpartal entdeckte Ureterocelen: 40

42 In sieben Fällen wurden die intravesikalen postpartal entdeckten Ureterocelen bereits im ersten Lebensmonat (LM) diagnostiziert. 11 Ureterocelen wurden in den ersten sechs LM gefunden, drei in der zweiten Lebensjahreshälfte und drei noch später (siehe Tab. 5). Extravesikale postpartal entdeckte Ureterocelen: In einem Fall wurde die extravesikale postpartal entdeckte Ureterocele im ersten halben Jahr diagnostiziert und eine weitere nach dem ersten LJ. In drei Fällen konnten keine genaueren Daten zur Erstdiagnose eruiert werden (Abb. 19). Tabelle 5: Erstdiagnose postnatal entdeckter Ureterocelen Kinder Intravesikal (n/%) Extravesikal (n/%) Postnatal 26/100 3/ LM 7/ LM 11/42 1/ LM 3/12 0/0 Nach dem 1. LJ 3/12 1/33 Unbekannt 2/7 1/33 Abbildung 19: Zeitpunkt bei Erstdiagnose postpartal entdeckter Ureterocelen. 41

43 3.3 Diagnostik Der Ultraschall ist das diagnostische Mittel der Wahl. Bei allen Kindern mit Ureterocelen wurde initial ein Ultraschall durchgeführt. Die 2. häufigste Untersuchung war die MCU. Bei den intravesikalen Ureterocelen wurden in 27 Fällen (57,44%) zusätzlich zum Ultraschall eine MCU durchgeführt (Abb. 20). Bei den extravesikalen wurde die MCU in 70% angewandt. Eine Szintigrafie der Niere wurde bei den intravesikalen Ureterocelen in 21 Fällen (44,68%) bei den Extravesikalen in 6 Fällen (60%) durchgeführt. Am seltensten wurde eine Nieren MRT gemacht: in fünf Fällen 10,63% bei den intravesikalen Ureterocelen, in 4 Fällen (40%) bei den extravesikalen Ureterocelen (Abb. 21). Abbildung 20: Diagnostische Maßnahmen bei intravesikal gelegenen Ureterocelen. 42

44 Abbildung 21: Diagnostische Maßnahmen bei extravesikal gelegenen Ureterocelen Ultraschall Bei allen Kindern wurde als Mittel der ersten Wahl ein Ultraschall durchgeführt. Der Ultraschall ist damit das am Häufigsten durchgeführte bildgebende Verfahren MCU Eine MCU wurde bei 34 Kinder (60%) durchgeführt. Die MCU wurde zum frühesten Zeitpunkt innerhalb der ersten Lebenswoche durchgeführt, der späteste Zeitpunkt lag im 50. LM. Bei 23 Kindern wurde auf die MCU verzichtet oder die Eltern hatten sich gegen diese Untersuchung entschieden Nierenszintigrafie Eine Nierenszintigrafie wurde bei 27 Kindern (47%) durchgeführt. Bei 30 Kindern wurde auf die Nierenszintigrafie verzichtet oder die Eltern hatten sich gegen diese Untersuchung entschieden. 43

45 3.3.4 MRT Bei neun Kindern (16%) wurde ein MRT erstellt, welches als präoperative Diagnostik diente. Bei 48 Kindern war keine MRT notwendig oder die Eltern hatten sich gegen diese Untersuchung entschieden. 3.4 Lokalisation der Ureterocelen Intravesikale Ureterocelen In 23 Fällen (49%) war die Ureterocele rechts lokalisiert. In 17 (36%) Fällen war diese links lokalisiert und nur in sieben Fällen (15%) bestand eine Ureterocele beidseits (Abb. 22, Tab. 6). Tabelle 6: Lokalisation der intravesikalen Ureterocelen Rechts Links Beidseits (n/%) (n/%) (n/%) 23/49 17/36 7/15 Abbildung 22: Lokalisation der intravesikalen Ureterocelen in %. 44