Effizienzpotential im Vertragswettbewerb

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1 Effizienzpotential im Vertragswettbewerb Vortrag von Prof. Dr. Dieter Cassel auf dem 7. Kongress zum Fortschritt im Gesundheitswesen von morgen Innovationen in der Krise am 22. Oktober 2009 in Berlin Neue Alarmsignale in der GKV 7,45 Mrd. Defizit in % Beitragssatz in 2010 Handlungsoptionen der Gesundheitspolitik Höherer Steuerzuschuss im Gesundheitsfonds Leistungskürzungen, Priorisierung, Rationierung Einspar bzw. Effizienzpotentiale ausschöpfen 2

2 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 3 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 4

3 15 14 GKV Beitragssatzentwicklungund und Gesetzgebung indeutschland allgemeiner Beitragssatz allgemeiner Beitragssatz zzgl. Zahnersatz und Sonderbeitrag 14,2 14,9 14,3 14,0 Beitrag gssatz in Proz ent ,2 KVKG und 2. Neuordnungsgesetz ZGÄAG 3 GVerkA 4 GSKRK 5 GMG GKV- (NOG) WSG GKV- Gesund- BSG Gesundheitsreform ABAG AABG 11 heits- AVWG strukturgesetz GKV- Gesund- SolG 2 (GSG) BSichG Kostenheits dämpfungsreform- FBAnpG 6 gesetz gesetz 16 ArzAblG 7 VÄndG 1981 (GRG) Beitrags- RSA entlastungs- ReformG 8 gesetz GRFK Jahr 13,4 Abkürzungen: 1 Krankenversicherungs Kostendämpfungsgesetz; 2 GKV Solidaritätsstärkungsgesetz; 3 Zehntes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes; 4 Gesetz über den Verkehr von Arznei mitteln; 5 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser; 6 Festbetragsanpassungsgesetz; 7 Arzneimittelbudget Ablösungsgesetz; Ablösungsgesetz; 8 Gesetz zur Reform des RSA in der GKV; 9 Gesetz zur Reform des Fremdkassenzahlungsausgleichs; 10 Beitragssatzsicherungsgesetz und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze; 11 Arzneimittelausgaben Begrenzungsgesetz; 12 Arzneimittel budget Ablösungsgesetz; 13 Beitragssatzsicherungsgesetz; 14 Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung; 15 Arzneimittelversorgungs Wirtschaftlichkeitsgesetz; 16 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz; 17 GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz. Quelle: BMG; eigene Darstellung. 5 Ausgaben und einnahmenseitige Wirkungen auf den Beitragssatz der GKV Beitra agssatzpunkte Bei itragssatz im Jahr Jahr 2 ausgabenseitiger Beitragssatzeffekt (L) Beitragssatz ohne ausgabenseitigen Druck (R) einnahmenseitiger Beitragssatzeffekt (L) Beitragssatz ohne einnahmenseitigen Druck (R) Quelle: Sachverständigenrat tzur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen t h Entwicklung 2004, S. 661, Tbll Tabelle 29*; S. 732, Tbll Tabelle 83*; S. 734, Tabelle 85*; Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung 2008, S. 53*, Tabelle 15*; S. 56*, Tabelle 18*; S. 107*, Tabelle 68*; S. 109*, Tabelle 70*; eigene Berechnungen. Aus: Andreas Postler

4 Lokalisierung von Ineffizienzen Systembedingte Unter, Über und Fehlversorgung Mangelhaft integrierte (parallele) Versorgungsstrukturen Kapazitätsüberhänge in einzelnen Sektoren Unzureichende Kosten Nutzen Bewertung Ineffiziente Betriebsabläufe Gesundheitspolitisch induzierte Overheads 7 Systematisierung von Ineffizienzen Quelle: Bert Rürup et al

5 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 9 Methoden der Schätzung von Effizienzpotentialen Anekdotische Evidenz Theoretische Plausibilität (z. B. Bert Rürup et al. 2009) Internationale Vergleiche (z. B. OECD Gesundheitsdaten lfde. Jahre) RegionaleVergleiche (z. B. Boris Augurzkyet al. 2009) Innersektorale Vergleiche (z. B. Arzneimittelverordnungsreport von Ulrich Schwabe / Dieter Paffrath, lfde. Jahre) 10

6 Einsparpotential ti für die GKV (2007; in Mrd. und %) 1 Anteil an den Gesamtkosten der GKV in den drei betrachteten Bereichen. Quelle: Boris Augurzky et al Einsparpotential ti im stationären tti Sektor (2006; in Mrd. ) Quelle: Boris Augurzky et al

7 Einsparpotential ti im ambulanten Sektor (2005; in Mrd. ) Quelle: Boris Augurzky et al Einsparpotential ti im Arzneimittelsektor itt (2007; in Mrd. ) Quelle: Boris Augurzky et al

8 Einsparpotentiale p durch Generika, Analoga und umstrittene Arzneimittel ( ; in Mio. ) Quelle: Ulrich Schwabe Effizienzmessung: Mission Impossible? Effizienzpotentiale Differenz zwischen tatsächlichem und als effizient angesehenem Outcome Statische Effizienz Bei gegebener Faktorausstattung und Produktionstechnik ist keine Verbesserung des Outsomes mehr möglich (Pareto Effizienz) Dynamische Effizienz Durch hverfahrens und Produktinnovationen erreichbare ihb Verbesserung des Outcomes (Schumpeter Effizienz) 16

9 Effizienzpotentiale heben aber wie? Statische und dynamische Effizienz sind nur bei funktionsgerechtem Wettbewerb erreichbar Wettbewerb ist wohlfahrtssteigernd, aber ergebnisoffen Deshalb sind Effizienzpotentiale auch nicht exakt quantifizierbar Wer Effizienzpotentiale realisieren will, muss für funktionsgerechten Wettbewerb sorgen 17 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 18

10 Funktionen und Funktionsbedingungendesdes Wettbewerbs im Gesundheitswesen Wohlfahrtsstiftende Funktionen Anreiz und Kontrollfunktion Allokations und Innovationsfunktion Verteilungs und Anpassungsfunktion Besonderheiten des Gesundheitswesens Regulierter Wettbewerb (Managed Competition) Solidarische Wettbewerbsordnung 19 Funktionen und Funktionsbedingungen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen Funktionsbedingungen innerhalb der GKV Kassen und Arztwahlfreiheit der Versicherten Vertragsfreiheit der Kassen und Leistungserbringer Handlungsparameter bei gegebenem Leistungskatalog Wettbewerbssichernder RSA (Alter, Geschlecht, Morbidität) Steuer und wettbewerbsrechtliche Flankierung 20

11 Märkte und Wttb Wettbewerbsfelder bfld im Gesundheitswesen Versicherte / Patienten Versicherungsmarkt mit Wettbewerb um Versicherte Behandlungsmarkt mit Wettbewerb um Patienten Krankenversicherungen Leistungsmarkt mit Wettbewerb um Leistungsverträge Leistungserbringer Quelle: Eigene Darstellung. 21 Wettbewerbsdefizite b it auf dem GKV Leistungsmarkt Versicherte / Patienten Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt durch freie Kassenwahl Wettbewerb auf dem Behandlungsmarkt durch freie Arztwahl Krankenkassen Kaum Wettbewerb auf dem Leistungsmarkt Leistungserbringer Vertragsmonopol Kollektivverträge und Kontrahierungszwang Vergütungsmonopol Einheitliche Honorierung und Zwangsmitgliedschaft Verbändekartell der Kassen und Leistungserbringer g Quelle: Eigene Darstellung. 22

12 Funktionsmängel lbei ifhl fehlendem Wttb Wettbewerb bauf dem Leistungsmarkt Wettbewerb um Versicherte bei freier Kassenwahl und unvollständigem Risikostrukturausgleich: Risikoselektion Leistungsausweitung Kostensteigerung Versicherte / Patienten Wettbewerb um Patienten bei freier Arztwahl ohne effektive Steuerung der Leistungserbringung: Versorgungsmängel Qualitätsdefizite Arztinduzierte Nachfrage Krankenversicherungen Leistungserbringer Quelle: Eigene Darstellung. 23 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 24

13 Entwicklung selektivvertraglicher t li Gestaltungsmöglichkeiten li it in der GKV Rabattverträge ( 130 a Abs. 8) Besondere ambulante ärztliche Versorgung ( 73 c) IV-Relaunch ( 140 a-d) Hausarztzentrierte Versorgung ( 73 b) Ambulante Öffnung der Krankenhäuser ( 116 a-b) Einzelvertragliche Spielräume Disease-Management- Programme ( 137 f-g) Modellversuche ( 63-65) Strukturverträge ( 73 a) Integrierte Versorgung g (IV) ( 140 a-d) Quelle: vdak ( ). 25 Ausgangslage vor dem GKV WSG von 2007 Einstieg in das selektive Kontrahieren Bunter Strauß von Einzellösungen Wurmfortsatz des Kollektivsystems Durchbruch bei der Integrierten Versorgung (IV) aber nur mit befristeter bfi Anschubfinanzierung i und ohne darüber hinausgehende Budgetbereinigung Steuerungswirrwarr durch Parallelität von Kollektiv und Selektivverträgen 26

14 und die neue Welt danach (GKV WSG; GKV OrgWG) Einerseits Erweiterung der selektivvertraglichen Instrumente (z. B. Besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c) Scharfstellung bereits vorhandener Instrumente (z. B. Arzneimittel Rabattverträge nach 130a Abs. 8) 27 und die neue Welt danach (GKV WSG; GKV OrgWG) Andererseits Rückfall auf Kollektivvertrag und Kontrahierungszwang (z. B. Hausarztzentrierte Versorgung nach 73b; Ambulante Versorgung im Krankenhaus nach 116b) Keine selektivvertragliche Öffnungder stationären Versorgung (nach wie vor kein Preiswettbewerb wegen landes bzw. bundeseinheitlicher DRG Fallpauschalen und dualer Krankenhausfinanzierung) 28

15 Vertragswettbewerb ein uneingelöstes Reformversprechen Selektives Kontrahieren ist nach wie vor auf bestimmte Versorgungsbereiche beschränkt Selektivvertragliche Möglichkeiten bleiben wegen mangelnder Budgetbereinigung, Versichertenbindung und Planungssicherheit ungenutzt Slki Selektivverträge sind ddh daher ein Flickenteppich i im Rihd Reich der Kollektivverträge ( gemeinsam und einheitlich ) Ein klares Konzept zur Transformation in eine durchgängig selektivvertraglich gesteuerte Gesundheitsversorgung ist nicht erkennbar 29 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 30

16 Wettbewerbs oder Reformversagen? Wenn immer noch nennenswerte Einspar bzw. Effizienzpotentiale in der GKV Versorgung vorhanden sind, liegt das nicht am Versagen des Vertragswettbewerbs, sonderndaran daran, dass eraus Mangelangeeigneten geeigneten Reformschritten noch unterentwickelt und teilweise dysfunktionalgestaltet ist. Was intensiver und funktionsgerechter Vertragswettbewerb bewirken könnte, soll an drei Fallbeispielen aus dem ambulanten, stationären und pharmazeutischen Versorgungsbereich gezeigt werden. 31 Fallbeispiel I Effizienzsteigerung dank Managed Care (HMO s): Eine empirische Analyse 21. Jahrestagung Ausschuss Gesundheitsökonomie Bielefeld, Konstantin Beck, Maria Trottmann, Urs Käser, Stefan von Rotz & Monika Buholzer CSS Institut für empirische Gesundheitsökonomie institut.ch 32

17 Zerlegung der Einspareffekte Einspareffekte Leistungseinsparung Risikoselektion Mittel- Verwendung Rabatte Zusätzliche Verwaltungskosten Zusätzlicher Risikoausgleich 33 Bruttoeffekte Einsparungund und Risikoselektion2007 Leistungseinsparung Risikoselektion Brutto Le eistungse einsparun ng Zusätzliche Zusätzlicher Rabatte Verwaltungskosten Risikoausgleich 50% Fläche der Blasen = Versicherte im Modell 40% % 1'766 1'161 13'823 20% 9'334 9'581 1' % 4' ' % 274 1' '883 20% 30% 40% 50% 60% % 70% Brutto Risikoselektion 34

18 Errechnete Effekte für2007 Einspareffekte Leistung Risikoselektion & moral hazard Reduktion Mittel- Verwendung Rabatte HMO-Rabatte andere Rabatte Zusätzlicher Risikoausgleich Zusätzliche Verwaltungskosten DB-Gewinn 35 Fazit Die HMO s erzielen mit durchschnittlich 18 % insgesamt signifikante Leistungseinsparungen Die HMO s erzielen unterschiedlich gute Resultate und müssen individuell beurteilt werden Die Einsparungen fallen aber deutlich geringer aus, als bisher vermutet 36

19 Fallbeispiel II Effizienz, Wettbewerb und regionale Unterschiede in der stationären Versorgung Dr. Andreas Werblow Prof. Dr. Alexander Karmann Prof. Dr. med. Bernt Peter Robra Gesundheitsökonomischer Ausschuss, Bielefeld 9. Oktober 2009 Gesundheitsökonomischer Ausschuss, Bielefeld 9. Oktober Hypothesen H1: Pi Private Krankenhäuser effizienter i als öffentliche Häuser wegen Kostenminimierung der Privaten H2: Wettbewerb hat Einfluss auf die Effizienz der Krankenhäuser Mit steigendem ti Wettbewerbsdruck b Zunahme der Effizienz. i Ab einem bestimmten Punkt wieder Abnahme. H3: angebotsseitiger Wettbewerb von untergeordneter Bedeutung für Effizienz eines Krankenhauses im Vergleich zu nachfrageseitigem Wettbewerb Standort vs. Einzugsgebiet 38

20 Entwicklungder durchschnittlichen Effizienz deutscher Krankenhäuser CMI: Case Mix Index Quelle: Andreas Werblow / Alexander Karmann / Bernt Peter Robra Ergebnisse H1 bestätigt: Private Krankenhäuser effizienter als öffentliche und freigemeinnützige H2 bestätigt: signifikanter Zusammenhang zwischen Effizienz und Wettbewerb, wenn auch teilweise andere Richtung als erwartet H3 bestätigt: nachfrageseitige Marktabgrenzung (Einzugsgebiet) stärkerereinfluss als angebotsseitige (Standort) 40

21 Einflussdes Wettbewerbs auf dieeffizienz Kreis Einz HHI HHI: Herfindahl Hirschman Index der Marktkonzentration (1=Monopol). Quelle: Andreas Werblow / Alexander Karmann / Bernt Peter Robra % aller KH 1 % aller KH 41 42

22 Entwicklungder Anteile von rabattierten Arzneimitteln nach Inkrafttreten des GKV WSG 50% 40% Anteil Rab battarzneiach mittel na Pkg. 30% 20% 10% 0% Apr 07 Mai 07 Jun 07 Jul 07 Aug 07 Sep 07 Okt 07 Nov 07 Dez 07 GKV gesamt Generika Quelle: Maag Interdependenzen zwischenrabattverträgen und Regulierungsinstrumenten im Status quo der GKV Arzneimittelversorgung Rabattverträge duplizieren erübrigen beeinträchtigen - Belastungsgrenze - Bonus-Malus-Regelung - Aut-idem-Regelung - Zuzahlungsbefreiungsgrenze g g 1) -Richtgrößenprüfungen g - Festbeträge - Wahltarife - Verbot von Naturalrabatten - Höchstbeträge - Importförderung 2) - Vereinbarungen über Ausgabenvolumina - gesetzlichen Herstellerabschlag 2) - Zielvereinbarungen - Effekte der Zuzahlungen 1) Hier möglicherweise mit einer Verschärfung des Preisdrucks. 2) Jeweils im generikafähigen Markt. Quelle: Eigene Darstellung. 44

23 Agenda Wo die Effizienzpotentiale liegen Maus oder Elephant: Potentialschätzungen Vertragswettbewerb für mehr Effizienz Selektivvertragliche t li Gestaltungsmöglichkeiten li it Wettbewerbsdefizite alseffizienzbremse Was reformpolitisch zu tun bleibt 45 Vorschläge für mehr Vertragswettbewerb Ausweitung der Möglichkeiten für sektorale Selektivverträge Verbesserte Anschubfinanzierung Präzise und verlässliche Budgetbereinigung g g( (ambulant und stationär) Sicherstellungsauftrag ih an die Krankenkassen k 46

24 Vorschläge für mehr Vertragswettbewerb Deregulierung und durchgängig wettbewerbliche Steue rung der Arzneimittelversorgung i Verträge mit allen zulassungsfähigen Leistungsanbietern Generelle Möglichkeit zur freiwilligen Selbstbindung der Versicherten Steuer und wettbewerbsrechtliche b h Gleichbehandlung h 47 Fazit Es bleibt reformpolitische noch viel zu tun, bevor Vertragswettbewerb das Kollektivsystem abgelöst hat und Effizienzpotentiale in der GKV kein reformpolitisches Dauerthema mehr sind Besten Dank für Ihr Interesse und die noch folgende Diskussion 48