Perspektiven für für regulierten Wettbewerb in in der der gesetzlichen Krankenversicherung vor vor dem dem Hintergrund internationaler Erfahrung

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1 Perspektiven für für regulierten Wettbewerb in in der der gesetzlichen Krankenversicherung vor vor dem dem Hintergrund internationaler Erfahrung Vortrag Wirtschaftswissenschafliches Kolloquium Fachbereich Wirtschaftswissenschaft Universität Duisburg-Essen Campus Essen 1

2 Übersicht 1. Wettbewerb und soziale Krankenversicherung 2. Wettbewerbsanreize und -instrumente im internationalen Vergleich 3. Modell für regulierten Wettbewerb in der GKV 4. Umsetzungschancen 5. Fazit 2

3 Merkmale soziale Krankenversicherung 6 Finanzierung durch öffentlich-rechtliche Versicherer 6 Non-Profit 6 Einheitsversicherung möglich 6 Versicherungspflicht und Kontrahierungszwang 6 Umverteilungsmechanismen 6 Gesund zu krank (ex ante) 6 Gesund zu krank (ex post) 6 Hohe Einkommen zu niedrigen Einkommen 6 Mann zu Frau 6 Versicherte ohne Kinder zu Versicherten mit Kindern 3

4 Wettbewerbsziele 6 Statische Effizienz 6 optimale Faktorallokation und marktleistungsbedingte Einkommensverteilung (allokative Effizienz) 6 Wirtschaftlichkeit (produktive Effizienz) 6 Dynamische Effizienz 6 Anpassungsflexibilität 6 Technischer Fortschritt 6 Ausscheiden nicht effizienter Unternehmen 6 Herausforderung: Kombination von Solidaritäts- und Effizienzzielen 4

5 Wettbewerbsmechanismus 1/2 1/2 6 Versicherte haben freie Wahl zwischen den Versicherungsträgern und nutzen ihr Wahlrecht 6 Krankenversicherer konkurrieren untereinander mit den Preis sowie Qualität und haben keine Monopolmacht 6 Unwirtschaftlich arbeitende Leistungsanbieter werden entweder zu wirtschaftlichem Verhalten angereizt oder müssen aus dem Markt ausscheiden 6 Such- und Entdeckungsprozesse führen zu mehr Effizienz in der Versorgung 5

6 Wettbewerbsmechanismus 2/2 2/2 Versicherte Freie Kassenwahl Effizienzverbesserung Krankenkasse Vertragswettbewerb Anbieter 6

7 Überblick 1. Wettbewerb und soziale Krankenversicherung 2. Wettbewerbsanreize und -instrumente im internationalen Vergleich 3. Modell für regulierten Wettbewerb in der GKV 4. Umsetzungschancen 5. Fazit 7

8 Neutralisierung Anreize Risikoselektion D NL SUI Morbiditätsbezogener RSA Ergänzender Ausgabenausgleich Zeitliche Befristung Hochrisikopool Verbleibende Anreize zur Risikoselektion Hoch Niedrig Sehr hoch 8

9 Anreize Konsumentenmobilität D NL SUI Kontrahierungszwang Sonderkündigungsrecht nach Beitragserhöhung Finanzielle Anreize Arbeitgeber Hoch Niedrig Keine Finanzielles Risiko Kassen Hoch Mittel Hoch Preisunterschiede Hoch Niedrig Hoch Angebot Zusatzversicherungen durch Krankenkassen Anreize Konsumentenmobilität Hoch Niedrig Hoch 9

10 Instrumente zum zum Versorgungsmanagement D NL SUI Individuelle Verträge mit Anbietern Ausnahme: Integrierte Versorgung Nur ambulant Ausnahme: Managed Care Tarife Öffentliche Regulierung von Preisen und Kapazitäten Einfluss Krankenkassen auf Krankenhausplanung Integration Finanzierung und Versorgung (Eigenbetriebe) Nur ambulant Instrumente Versorgungsmanagement Sehr gering Gering Gering 10

11 Zwischenbilanz regulierter Wettbewerb D NL SUI Konsumentenmobilität Hoch Sehr niedrig Niedrig Wichtigster Wettbewerbsparameter Preis Zusatzversicherung Risikoselektion Risikoselektion Hoch Keine Evidenz Sehr hoch Effizienzverbesserung in der gesundheitlichen Versorgung Keine Evidenz Keine Evidenz Wenig Evidenz 11

12 Überblick 1. Wettbewerb und soziale Krankenversicherung 2. Wettbewerbsanreize und -instrumente im internationalen Vergleich 3. Modell für regulierten Wettbewerb in der GKV 4. Umsetzungschancen 5. Fazit 12

13 Voraussetzungen regulierter Wettbewerb 6 Morbiditätsorientierter RSA 6 Einheitlicher Leistungskatalog 6 Überwindung sektorspezifischen Regelungen 6 Ausreichendes Versorgungsangebot 6 Markttransparenz durch Qualitätsindikatoren 13

14 Morbiditätsorientierter RSA RSA 6 Minimierung der Anreize zur Risikoselektion durch Morbiditätsorientierung 6 Beitragssatzunterschiede sind vor allem auf unvollständige Kompensation der Ausgaberisiken zurückzuführen 6 Vertragsmanagement muss profitabler sein als Risikoselektion 6 Ohne umfassende Risikoadjustierung: Vertragswettbewerb ein Instrument zur Risikoselektion 14

15 Einheitlicher Leistungskatalog 6 Erhaltung des Status Quo 6 Krankenkassen finanzieren standardisiertes Leistungspaket 6 Versicherte dürfen keine Leistungen zu- oder abwählen 6 Ziel ist Effizienzverbesserung der Versorgung 6 Wahl der Versorgungsmodelle durch die Versicherten 6 doppelte Wahlfreiheit 6 Wahl der Krankenkasse 6 Wahl des Versorgungsmodells 6Zentraler Wettbewerbsparameter: Art und Weise der Leistungserbringung 6 Vorschrift von konkreten Modellen nicht zielführend 15

16 Überwindung sektorspezifischer Regelungen 6 Segmentierung zentrales Innovationshindernis 6 Abschaffung von zentraler Zulassung und Bedarfsplanung 6 Versorgungsmanagement der Krankenkassen 6 Keine Vertragsgarantie für Leistungsanbieter 6 Sektorale Budgets werden durch vertragliche Vereinbarungen ersetzt 6 Bedeutungsverlust gemeinsame Selbstverwaltung 6 Mehr Kompetenzen für individuelle Vertragspartner 6 Vergütungsformen sind Vertragsbestandteil 6 Entwicklung von Innovationen 6 Wirkung abhängig von institutionellen Details 16

17 Sicherstellung der der Versorgung im im Normalfall 6 Definition: Zugang zu allen im Bedarfsfall notwendigen Versorgungsleistungen in einem räumlichen und zeitlichem Höchstrahmen 6 Krankenkassen stellen Versorgung für ihre Versicherten durch Verträge mit ausgewählten Leistungserbringern sicher 6 Bisherige sektorale, zentrale Bedarfsplanung wird durch dezentrale Versorgungsplanung der Einzelkassen ersetzt 6 Bei regional begrenzt tätigen Kassen: Verträge mit anderen Krankenkassen zur Abdeckung des gesamten Bundesgebiets 17

18 Sicherstellung im im Ausnahmefall 6Wirksamer Auffangmechanismus bei punktuellem Marktversagen 6Bundeseinheitliche Festlegung von Mangelindikatoren und Schwellenwerten 6 Wegstrecken und Wartezeiten für Patienten 6 Notdienstversorgung 6Länder: 6 Gesundheitsberichterstattung zur Feststellung von Versorgungsdefiziten 6 Gezielte Anwendung von Interventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Unterversorgung 18

19 Transparenz durch durch Qualitätsindikatoren 6Kassen und Leistungsanbieter müssen zur Information über Qualität verpflichtet und ermächtigt werden 6Einheitliche Basisindikatoren 6 Bundeseinheitliche Festlegung 6 Verpflichtung zur Veröffentlichung 6 Nutzung auch durch Verbraucherorganisationen 6Zusatzindikatoren 6 Veröffentlichung ist den Vertragspartnern freigestellt 6 Zertifizierung über methodischen Mindestanforderungen möglich 19

20 Beispiele für für Basisindikatoren 6 Teilnehmer und Leistungsprofile 6 Ein- und Austritt Versicherte und Ärzte 6 Hausbesuche 6 Qualitätsfähigkeit und Qualitätsentwicklung 6 Fortbildungspunkte (einschl. Qualitätszirkel) pro Arzt 6 Anzahl eingesetzter Leitlinien 6 Medizinische Prozesse und Ergebnisse 6 Patienten mit Wiedereinweisung 6 Patienten mit Teilnahme an präventiven Maßnahmen 6 Bewertung durch Patienten

21 Überblick 1. Wettbewerb und soziale Krankenversicherung 2. Wettbewerbsanreize und -instrumente im internationalen Vergleich 3. Modell für regulierten Wettbewerb in der GKV 4. Umsetzungschancen 5. Fazit 21

22 Umsetzungschancen 1/2 1/2 6 Politik muss Interessen der Akteure berücksichtigen 6 Haifischbecken Gesundheitspolitik 6 Zustimmungspflichtige Gesetze 6 Große Wählerklientel 6 Krankenkassen 6 Mehr Gestaltungsmöglichkeiten 6 Mehr Risiko 6 Differenzierte Beurteilung morbiditätsorientierter RSA 6 Leistungserbringer 6 Chancen für individuelle innovative Leistungserbringer 6 Ablehnung durch Interessenvertretungen 6 Kassenärztliche Vereinigungen werden weitgehend obsolet 22

23 Umsetzungschancen 2/2 2/2 6 Bundesländer 6 Krankenhausplanung geht verloren 6 Neue Aufgaben bei Sicherstellung der Versorgung 6 Patienten/Versicherte 6 Besseres Preis-/Leistungsverhältnis der Versorgung 6 Eingeschränkter Zugang 6 Gesundheitsökonomische Rationalität und gesundheitspolitische Rationalität sind nicht deckungsgleich 6 Fenster der Gelegenheit ist derzeit geschlossen 23

24 Fazit Fazit 6 Theoretisch lassen sich durch regulierten Wettbewerb Effizienz- und Solidaritätsziele kombinieren 6 Umverteilungsziele unabhängig von Vertragswettbewerb 6 Risikoselektion ineffizient und unsolidarisch 6 Praktisch sind Anreize und Instrumente für regulierten Wettbewerb bislang unzureichend 6 Neutralisierung von Risikoselektion 6 Instrumente zur Beeinflussung der Versorgung 6 Politische Umsetzungschancen kurzfristig gering 6 aus Sicht des Autors mittel- bis langfristig alternativlos 24