Vertragswettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Perspektiven für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesundheitlichen Versorgung

Transkript

1 Forschungsseminar Forschungsseminar des des Rheinisch-Westfälischen Instituts Instituts für für Wirtschaftsforschung (RWI) (RWI) in in Essen Essen Vortrag Vortrag am am Juni Juni Vertragswettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Perspektiven für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der gesundheitlichen Versorgung Prof. Dr. Jürgen Wasem Dr. Stefan Greß Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 1

2 Kurzportrait Lehrstuhl für für Medizinmanagement 6 Management von Gesundheitseinrichtungen 6 Krankenhausfinanzierung und management 6 Management integrierter Versorgungsformen 6 Krankenkassen-Management 6 Ökonomische Evaluation medizinischer Technologien 6 Kosten-Effektivitäts-Analysen 6 Health Technology Assessment 6 Impact-Analyse 6 Gesundheitspolitik und Gesundheitssystemvergleich 6 Internationaler Vergleich von Hausarztmodellen 6 Geschichte der Sozialpolitk Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 2

3 Kurzportrait Lehrstuhl für für Medizinmanagement 6 Versorgungsforschung 6 Leitliniengestützte Behandlung 6 Fragen der Unter-, Über- und Fehlversorgung, 6 Entwicklung/Evaluation von Disease Management Programmen 6 Krankenversicherungsökonomie 6 Kalkulationsmodelle von Krankenversicherern 6 Kassenwettbewerb 6 Risikostrukturausgleich Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 3

4 Veröffentlichungen 6 Ebsen I, Greß S, Jacobs K, Szecseny J, Wasem J (2003) Vertragswettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung - Gutachten im Auftrag des AOK- Bundesverbandes. AOK-Bundesverband - AOK im Dialog (Band 13), Bonn. 6 Schut FT, Greß S, Wasem J (2003) Consumer price sensitivity and social health insurer choice in Germany and the Netherlands. International Journal of Health Care Finance and Economics 3: Behrend C, Buchner F, Happich M, Holle R, Reitmeir P, Wasem J (2004) Risk-Adjusted Capitation Payments: How Well Do Principal Inpatient Diagnosis-Based Models Work in the German Situation? Results From a Large Data Set. Diskussionsbeitrag Nr. 134, Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der Universität Duisburg-Essen, Campus Essen. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 4

5 Inhalte 1. Ausgangsposition und Reformbedarf 6 Bisherige Anreize und Instrumente für Wettbewerb 6 Bisherige Wettbewerbswirkungen 2. Reformperspektive Vertragswettbewerb 6 Wettbewerbsmechanismus 6 Voraussetzungen für Vertragswettbewerb 3. Neuregelungen des GMG 6 Wechselanreize für Versicherte 6 Wettbewerbsinstrumente 4. Forschungsbedarf Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 5

6 Anreize: Vermeidung von von Risikoselektion 1/2 1/2 6 Keine risikobezogenen Prämien in der GKV 6 Hohe Anreize für Krankenkassen zur Risikoselektion 6 Gute Risiken: Einnahmen höher als erwartete Ausgaben 6 Schlechte Risiken: Einnahmen niedriger als erwartete Ausgaben 6 Trotz Kontrahierungszwangs Selektionsinstrumente 6 Selektives Marketing 6 Angebot über Internet 6 Selektive Leistungsgewährung 6 Unterschiede in der Servicequalität 6 Vermittlung von privaten Zusatzversicherungen 6 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 6

7 Anreize: Vermeidung von von Risikoselektion 2/2 2/2 6 Risikoselektion ist betriebswirtschaftlich rational 6 Konzentration auf Klientel mit positiven Deckungsbeiträgen 6 Verbesserung der Beitragssatzposition 6 aber gesamtwirtschaftlich ineffizient 6 Keine Anreize zur Optimierung der Versorgung 6 Kosten der Selektion 6 Neutralisierung der Selektionsanreize durch Risikoadjustierung 6 Optimierung der Versorgung muss profitabler als Selektion sein 6 Derzeitige Risikoadjustierung lässt zu viele Selektionsanreize 6 Gesetzgeber hat Übergang zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich beschlossen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 7

8 Anreize: Wahlfreiheit der der Versicherten 6 Exit-Option für Versicherte zentral für Wettbewerb 6 Freie Kassenwahl in der GKV seit Einschränkungen bei Betriebs- und Innungskrankenkassen 6 Ordentliches Kündigungsrecht nach 18 Monaten 6 Sonderkündigungsrecht bei Beitragssatzerhöhung 6 Wechselanreize abhängig vom Einkommen 6 Arbeitgeber haben Interesse an Wahlentscheidung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 8

9 Wettbewerbsinstrumente 6 Verpflichtung der Krankenkassen zu gemeinsamen und einheitlichen Verträgen mit den Leistungserbringern in vielen Bereichen 6 Beidseitige Kontrahierungszwänge für Kassen und Leistungsanbieter 6 Sektorale Zersplitterung: 6 Bedarfsplanung und Zulassung 6 Budgets und Vergütungssysteme 6 Kaum Instrumente für Versorgungsmanagement Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 9

10 Auswirkungen des des Wettbewerbs 6 Intensiver Preiswettbewerb 6 Hohe Wechselbereitschaft der Versicherten Period Individual fund level Type of fund level All subscribers All subscribers Non-pensioners Pensioners (1.58) (1.21) (1.65) 0.35 (0.67) * (1.59) -2.45* (1.20) -3.29* (1.65) (0.62) * (1.14) -3.37* (1.56) 0.08 (0.47) * (1.13) -4.34* (1.54) (0.47) * (1.11) -4.69* (1.50) (0.49) * (1.18) -5.25* (1.61) -1.40* (0.55) Quelle: Schut et al Gute Risiken wechseln eher als schlechte Risiken Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 10

11 Relativer Beitragsbedarf von von Wechslern 6 Relativer Beitragsbedarf: Tatsächliche Leistungsausgaben als Anteil an standardisierten Leistungsausgaben West Ärzte KH Zus Quelle: Andersen et al Wechsler insgesamt haben keinen niedrigeren Beitragsbedarf als Nicht-Wechsler Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 11

12 Relativer Beitragsbedarf von von Wechslern (aufnehmende Kassenarten ) AOK EK IKK BKK Ärzte Quelle: Andersen et al Gute Risiken (relativer Beitragsbedarf unter 100) wechseln in günstige Krankenkassen 6 Schlechte Risiken (relativer Beitragsbedarf über 100 wechseln in teure Krankenkassen) 6 Risikoselektion ist profitabel KH Zus Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 12

13 Fazit Fazit Reformbedarf 6 Versorgungslage: Hoher Ressourceneinsatz bei durchschnittlichem Ergebnis des Gesamtsystems 6 Preiswettbewerb (und Risikoselektion) der Krankenkassen statt Wettbewerb um wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Versorgung Umsteuerung zu mehr Wettbewerb durch Anpassung der Anreize und Instrumente erforderlich Grundannahme: Mehr Effizienz steigernder Wettbewerb ist auch bei Beibehaltung der politisch gewünschten Solidarziele möglich Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 13

15 Wettbewerbsmechanismus 6Kassenwettbewerb: Kassen konkurrieren mit attraktivem Verhältnis aus Preis (Beitragssatz) und Leistung um Versicherte 6Wettbewerb der Leistungserbringer: um Versorgungsverträge mit den Kassen statt automatische Zulassung 6Wettbewerbliche Such- und Entdeckungsprozesse: Innovative, vor allem auch sektorübergreifende Versorgungsformen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 15

16 Voraussetzungen für für Vertragswettbewerb 6Morbiditätsorientierter RSA 6Überwindung sektorspezifischen Regelungen 6Ausnutzung marktherrschender Stellungen durch Wettbewerbsrecht verhindern 6Ausreichendes Versorgungsangebot sichern 6Markttransparenz schaffen: Rechte u. Pflichten 6Neuordnung von Institutionen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 16

17 Morbiditätsorientierter RSA RSA 6 Neutralisierung der Anreize zur Risikoselektion durch Morbiditätsorientierung 6 Ansonsten ist Vertragswettbewerb ein zusätzliches Instrument zur Risikoselektion Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 17

18 Stationäre Diagnosen und und bisher im im RSA RSA berücksichtigte Variablen am am Beispiel einer einer ostdeutschen Regionalkasse Zeitgleiches Modell Risk Adjustment Model Alter, Geschlecht Alter, Geschlecht, EU/BU Alter, Geschlecht, EU/BU, HCCs MAPE: Mittlerer absoluter Vorhersagefehler MAPE in 1,842 1,795 1,067 Quelle: nach Behrend et al. (2004). Download unter Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 18

19 Stationäre Diagnosen und und bisher im im RSA RSA berücksichtigte Variablen am am Beispiel einer einer ostdeutschen Regionalkasse: R 2 2 Modell Alter * Geschlecht R 2 im prospektiven Modell 3,2 % Alter * Geschlecht * EU/BU Alter * Geschlecht, HCCs Alter * Geschlecht * EU/BU, HCCs Quelle: nach Behrend et al. (2004). Download unter 4,5 % 11,0 % 11,7 % Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 19

20 Überwindung sektorspezifischer Regelungen 6 Überwindung sektorspezifischer Segmentierung des Gesundheitssystems 6 Abschaffung von zentraler Zulassung und Bedarfsplanung 6 Sektorale Budgets werden durch vertragliche Vereinbarungen ersetzt 6 Vergütungsformen sind Vertragsbestandteil Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 20

21 Wettbewerbs- und und Vergaberecht 6Statt Zulassungen: Vertragliche Vergabe von Dienstleistungsaufträgen 6Verhinderung der Ausnutzung von marktbeherrschender Stellung von Vertragspartnern: 6 Anwendung des nationalen Kartellrechts 6Unternehmensbegriff für Krankenkassen gegeben 6 Europäisches Wettbewerbsrecht anwendbar Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 21

22 Sicherstellung der der Versorgung im im Normalfall 6Definition: Zugang zu allen im Bedarfsfall notwendigen Versorgungsleistungen in einem räumlichen und zeitlichem Höchstrahmen 6Krankenkassen stellen Versorgung für ihre Versicherten durch Verträge mit ausgewählten Leistungserbringern sicher 6bisherige sektorale, zentrale Bedarfsplanung wird durch dezentrale Versorgungsplanung der Einzelkassen ersetzt 6Bei regional begrenzt tätigen Kassen: Verträge mit anderen Krankenkassen zur Abdeckung des gesamten Bundesgebiets Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 22

23 Sicherstellung im im Ausnahmefall 6Wirksamer Auffangmechanismus bei punktuellem Marktversagen 6Bundeseinheitliche Festlegung von Mangelindikatoren und Schwellenwerten 6 Wegstrecken und Wartezeiten für Patienten 6 Notdienstversorgung 6Länder: 6 Gesundheitsberichterstattung zur Feststellung von Versorgungsdefiziten 6 Gezielte Anwendung von Interventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Unterversorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 23

24 Transparenz durch durch Qualitätsindikatoren 6 Kassen und Leistungsanbieter müssen zur Information über Qualität verpflichtet und ermächtigt werden 6 Ein mögliches Konzept: 1. Einheitliche (obligatorische) Basisindikatoren 6 Bundeseinheitliche Festlegung durch Selbstverwaltung 6 Verpflichtung zur Veröffentlichung 2. (Fakultative) Zusatzindikatoren 6 Veröffentlichung ist den Vertragspartnern freigestellt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 24

25 Beispiele für für Qualitätsindikatoren 6 Teilnehmer und Leistungsprofile 6 Ein- und Austritt Versicherte und Ärzte 6 Hausbesuche 6 Qualitätsfähigkeit und Qualitätsentwicklung 6 Fortbildungspunkte (einschl. Qualitätszirkel) pro Arzt 6 Anzahl eingesetzter Leitlinien 6 Medizinische Prozesse und Ergebnisse 6 Patienten mit Wiedereinweisung 6 Patienten mit Teilnahme an präventiven Maßnahmen 6 Bewertung durch Patienten 6... Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 25

27 GMG: Wechselanreize Versicherte 6 13: Möglichkeit der Wahl zur Kostenerstattung (alle) 6 53: Selbstbehalttarife (nur freiwillige Mitglieder) 6 54: Beitragsrückerstattung (nur freiwillige Mitglieder) 6 65a: Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten (alle) 6 Früherkennung von Krankheiten 6 Primärprävention 6 Hausarztzentrierte Versorgung 6 Strukturierte Behandlungsprogramme (DMPs) 6 Betriebliche Gesundheitsförderung (1a): Vermittlung von Zusatzversicherungen (alle) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 27

28 GMG: Hausarztzentrierte Versorgung 6 Kassen müssen hausarztzentrierte Versorgung anbieten 6 Einschreibung für Versicherte freiwillig (mind. 1 Jahr) 6 Inanspruchnahme ambulanter fachärztlicher Leistungen nur nach Überweisung des Hausarztes 6 Kassen können Boni für Versicherte gewähren 6 Reduzierte Zuzahlungen 6 Reduzierte Beitragssätze 6 Einzelverträge zwischen Leistungsanbietern und Kassen 6 Einheitliche Rahmenbedingungen für Vergütung und Qualitätsanforderungen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 28

29 GMG: Integrierte Versorgung 6 Einzelverträge mit einzelnen Leistungsanbietern bzw. Gruppen oder Managementgesellschaften 6 Teilnahme für Versicherte freiwillig, Boni möglich 6 Bis zu 1 Prozent aus den sektoralen Vergütungen Anschubfinanzierung für Bis Ende 2006 Ausnahme vom Gebot der Beitragsatzstabilität 6 Streichungen 6 Kassenärztliche Vereinigungen und Kassenverbände als Vertragspartner 6 Rahmenvereinbarungen (Aufhebung von Beitrittsrechten Dritter) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 29

30 Bewertung GMG-Neuregelungen 6 Wechselanreize Versicherte 6 Instrumente zur Kundenbindung Richtung PKV 6 Instrumente zur Risikoselektion in der GKV 6 Keine Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich 6 Hausarztzentrierte Versorgung 6 Kosteneinsparung plausibel aber nicht belegt 6 Geringer einzelvertraglicher Spielraum 6 Integrierte Versorgung 6 Hoher einzelvertraglicher Spielraum 6 Anschubfinanzierung setzt hohe Dynamik frei 6 Nebeneinander von sektoraler und integrierter Versorgung 6 Budgetbereinigung zwingend erforderlich Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 30

31 Fazit: Fazit: Der Der Weg Weg ist ist noch noch weit weit Versorgungsstrukturen Steuerung Kollektivvertragssystem Vertragswettbewerb Sektoral getrennt (I) (II) Sektorübergreifend (III) (IV) Darstellung nach Jacobs/Schulze 2004 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 31

33 Forschungsbedarf 6 Risikostrukturausgleich 6 Welche morbiditätsorientierten Grouper neutralisieren gleichzeitig die Anreize für Risikoselektion und setzen optimale Anreize für mehr Effizienz in der Versorgung? 6 Kassenwahl der Versicherten 6 Warum wechseln gesunde Versicherte eher als kranke Versicherte? 6 Warum wechseln kranke Versicherte eher in teure Kassen? 6 Welche Auswirkungen haben die Neuregelungen des GMG auf die Kassenwahl der Versicherten? 6 Differenzierung der Versorgungslandschaft 6 Welche Effizienzwirkungen haben integrierte Versorgung, DMPs und hausarztzentrierte Versorgung? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem/Dr. Stefan Greß 33