WORKSHOP ANTIBIOTIKA IN DER HAUSARZTPRAXIS

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1 Fallvignette 1: HWI WOKHOP ANTIBIOTIKA IN DE HAUAZTPAXI 25 jährige sonst gesunde tudentin ruft HA an. Dysurie und Pollakisurie seit 2 Tagen, kein Fieber oder Flankenschmerzen, habe viel getrunken. Hatte schon 3 x HWI in den letzten 2 Jahren. Hat wenig Zeit, da emester beginnt CLAUDIA HAGEN PETE GABE 1 A Urinstatus, Cotrimoxazol 2 x 1 forte für 3 Tage B Urinstatus, Urinkultur, kleines Labor, dann resistenzgerechte Behandlung C p. für Cotrimoxazol in Apotheke faxen, keine Konsultation notwendig D Ciprofloxacin 2 x 500 für 7 Tage 2 Komplizierter HWI Unkompl. HWI: elapse Anatomische/funktionelle Anomalie der HW Männer chwangerschaft Kinder <12 Jahre Diabetes mellitus Nierenversagen, Polyzystische Nierenkrankheit Nieren-Tx, Immunsuppression esistenter Keim (nosokomiale Infektion) Ursachen der Keim-Persistenz esistenter Erreger okkulte Pyelonephritis (30%), kurze Therapie (3 d) Urolithiasis, DK chron. bakterielle Prostatitis 3 4 iskofaktoren für HWI bei jungen Frauen HWI : Erregerspektrum Vorangehende Episoden von Cystitis Häufige u/o kürzliche sexuelle Aktivität Odds ratio ex. Aktivität innerhalb der 60 letzten 48h permizide 2-3 Unkomplizierte HWI (in 95% ein Erreger) Ca. 90% E. coli 5-8% taphylococcus saprophyticus Komplizierte HWI E. coli (ca. 25%) Klebsiella, Proteus, Enterobacter (ca.30%) Enterokokken (ca. 25%) Nonfermenter (Pseudomonas, Acinetobacter) bei Betagten und DK-Trägern häufig polymikrobiell 5 6

2 HWI: Urinstatus HWI: Urinkultur Leukozyturie (± Hämaturie) Urinsediment > 10 Lc (tamm Am J Med 1983) Pyurie in > 96% bei sympt. HWI Lc-Zylinder: diagnostisch für Pyelonephritis fehlende Pyurie: HWI ausgeschlossen (Ausnahme: Obstruktion der Harnwege) Hämaturie: kein Prädiktor für kompl. HWI terile Pyurie: Urethralsyndrom (Chlamydien, Ureaplasma, Gonorrhoe, Tbc) 7 Bakteriurie Blasen-Urin (suprapub. Asp.) als Goldstandard Frisch gelöster Mittelstrahl-Urin U-Kultur (Frau, symptomatisch, Pyurie) 10 5 Keime / ml (ens. 51 %; pez. 99%) 10 3 Keime / ml (ens. 80 %; pez. 90%) Keimzahlen 10 5 / ml oft bei jungen Frauen mit typ. ymptomatik anderen Erregern als E.coli (.saprophyticus) 8 Zystitis: Management per Telefon?? Antibiotikawahl bei unkompl. HWI icher und effektiv, wenn folgende isikofaktoren ausgeschlossen werden können: Pyelonephritis (Fieber, chüttelfrost, Flankensz, Erbrechen) Vaginaler Ausfluss (Vaginitis/Cervicitis) Diabetes, Chemo, Immunsuppression, AB-Therapie innerhalb des letzten Monats Kompliz. HWI in Anamnese Kürzlicher HWI in der Anamnese (<1Mt) ymptomdauer < 14 d Anamnestisch bekannte anatomische u/o funktionelle Abnormität Alter > 55 Jahre Barry et al. J Fam Pract 2001;50: Erste Wahl Cotrimoxazol forte 2 x 1 /d Norfloxacin 2 x 400 mg /d Ciprofloxacin 2 x 250 mg/d Alternativ Ciprofloxacin 2 x 250 mg/d Amoxicillin / CA (Therapiedauer 5-7d) orale Cephalosporine 2. / 3. Gen. (Therapiedauer 7 d) Nitrofurantoin (Therapiedauer 7 d) Fosfomycin (Monuril ) 1 x 3g Therapiedauer nach chweregrad Asympt. Bakteriurie keine Th (Ausnahme und vor TUP) Cystitis (unkompl.) 3 d Cystitis (kompl.) 7d Pyelonephritis unkompl 7-10 d Pyelonephritis kompl d Urosepsis 10-14d Katheter-assoz. UTI 5-7 d (Katheterwechsel) Chinolone: gute Bioverfügbarkeit, frühe orale Therapie möglich Betalaktame: Bioverfügbarkeit problematisch, höhere ezidivraten bei gleicher Therapiedauer andomisierte placebokontrollierte tudie N = 319 tudentinnen mit akutem HWI 155 Patientinnen in Cranberry-Juice Gruppe (27%iger low calories Cranberry Juice 2 x 240ml /d) 164 Placebo Gruppe ( placebo juice ) Follow-up bis zum zweiten UTI oder max. 6 Monate esultate 31/155 (20%) ezidive in Cranberry vs 23 /164 (14%) ezidive in Placebo-Gruppe (Unterschiede nicht signifikant) Clin Infect Dis 2011;52:23-30

3 Fallvignette 1 (Fortsetzung) Urinkultur ergibt 10 5 E. coli Patientin ruft an. Cotrimoxazol hat diesmal nicht geholfen. Dysurie/Pollakisurie persistiert. ie hat neu leichte Flankenschmerzen rechts. Kein Fieber. ie lassen sie in die Praxis kommen Urinstatus Lc +++, Ec +, Nitrit + Amoxicillin Cefazolin, Cefalotin Cefuroxim-axetil Cefpodoxim Ceftriaxon Ceftazidime, Cefepime Ciprofloxacin Ofloxacin Gentamycin Tobramycin Trimethoprim / ulfametoxazol Nitrofurantoin I 14 Fragen: eisen und EBL-isiko A. Welches sind isikofaktoren für EBL? B. Ambulante Behandlung ja/nein? C. Welches Antibiotikum? Antibiotikum po oder iv? D. Therapiedauer? E. Ultraschall ja / nein? chwedische tudie, Impfberatung, sonst gesunde eisende eisen ausserhalb chweden, Dauer <3 Monate N= 231 Pat., tuhlkulturen vor und nach eise, Fragebogen EBL pos. Vor eise 9/231 (4%) Nach eise 73/231 (32%) Indien 82%, Ägypten 57%, Peru 36%, Thailand 37%, üdafrika 27%, Tansania 24% Östholm et al. ECCMID 2010, Abstract O397 Therapieoptionen bei EBL Amoxicillin Cefazolin, Cefalotin Cefuroxim-axetil Cefpodoxim Ceftriaxon Ceftazidime, Cefepime Ciprofloxacin Ofloxacin Gentamycin Tobramycin Trimethoprim / ulfametoxazol Nitrofurantoin Fosfomycin I Invanz (Ertapenem) 1 x 1g iv/d Monuril (Fosfomycin) 3 g po Tag 1,4,7 Nitrofurantoin? Fallvignette 2 18

4 Fallvignette 2: Infektion der oberen Atemwege Modifizierte Centor Kriterien 32-jähriger Vater einer 2jährigen Tochter mit seit 2 Tagen starkem chluckweh, das unter Ponstan nicht bessert, Fieber und Gliederschmerzen, keine Allergien bekannt. Im Untersuch stark geschwollene und gerötete Tonsillen mit eitrigem Belag und vergrösserten Lymphknoten angulär. Kein Husten. A EBV-erologie B Penicillin p.o. C Azithromycin 500mg 1x täglich für 3 Tage D trept A chnelltest E Etwas anderes trept A chnelltest vs. trept A Kultur Praktisches Vorgehen Akute Pharyngitis dann mit AB behandeln,wenn alle 4 Centor-Kriterien erfüllt bei nur 2-3 positiven Centor-Kriterien: zusätzlich pos. trept. A chnelltest pektrum gegen treptokokken gerichtet (Penicillin, Amoxicillin) Peritonsillarabszess: Nicht nur trept A Häufigste Komplikation der bakteriellen Tonsillitis Neuere tudien zeigen, dass nicht nur trept Gruppe A ursächlich beteiligt sind: Dänische tudie von n=847 Patienten mit Peritonsillarabszess 23% Fusobacterium necrophorum 17% trept A 5% trept Gruppe C oder G Klug TE, Clin Infect Dis 2009;49: Lemierre yndrom epsis mit Fusobacterium necrophorum, Thrombose V. jugularis, sept. Lungenherde Typischerweise sekundäre Verschlechterung nach Besserung der Pharyngitis ( Postangina epsis ) Hohes Fieber, Halspalpation dolent, evtl. einseitige Halsvenenstauung, Thoraxschmerzen, Lungeninfiltrate Mortalität um 5% 23 24

5 Wissenswertes zu bewährten Antibiotika in der Hausarztpraxis Hepatotoxizität von Co-Amoxicillin: isiko einer medikamentös induzierten cholestatischen Hepatopathie von Antibiotikum vs. Kontrolle (ohne AB) Amoxicillin O 1.7 Amoxi/Clavulansäure recent use O 31.9 Amoxi/ Clavulansäure current use O 94.8 De Abajo, Br J Clin Pharmacol 2004; 58: etrospektive Analyse von 800 Patienten mit medikamentös induzierter cholestatischer Hepatitis - 32% der Fälle zurückzuführen auf Amoxi/Clavulansäure - geschätzte Inzidenz 9.91 Fälle / Verschreibungen Hussaini et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: DOIEUNG Zweimal täglich oder dreimal täglich Dosieren? pielt das eine olle? 27 Co-Amoxicillin: egistrierte Indikationen für 2 x tägliche Dosierung inusitis Community acquired Pneumonia akute Exazerbation der chron. bronchitis HWI Nicht aber bei: Abdominalinfektionen Haut- und Weichteilinfektionen Abszessen Gynäkologische Indikationen (Adnexitis, Endometritis) 28 Antibiotikaassoziierter Durchfall Chinolone und Tendinopathie Chinolone erhöhen das isiko für eine Achillessehnenruptur ehr heterogene tudien mit unterschiedlichem bis fehlendem Nutzen Gute Evidenz für accharomyces boulardii (Perenterol) Lactobacillus rhamnosus (ähnlich Lactobacillus LC1) isiko der AAD mit Probiotika wird ungefähr halbiert Keine Empfehlung zur routinemässigen Anwendung Anwendung bei hospitaliserten Patienten oder bei Patienten, die bereits früher unter Antibiotikaassoziierter Diarrhoe litten KEINE Anwendung bei Immunsuprimierten Patienten Butler, BMJ 2012 (Feb 21) 29 um Faktor 3 bei Gesamtpopulation um Faktor 6 bei > 65 jährigen um Faktor 20 bei > 80 jährigen um Faktor 17 bei Kortikosteroidtherapie isiko Ofloxacin > Ciprofloxacin (Daten nicht gezeigt) 2-6% aller Achillessehnenrupturen bei >65-jährigen sind auf Chinolone zurückzuführen van der Linden, Arch Intern Med 2003;163 Das absolute isiko ist aber dennoch gering: ca. 5.7 / ohne Chinolon-Exposition ca. 17.7/ mit Chinolon-Exposition ode, Eur J Clin Pharmacol 2007; 63 30