DIAGNOSIS RELATED GROUPS Verbesserungspotentiale für die Prüfung aus MDK-Sicht

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1 Verbesserungspotentiale für die Prüfung aus MDK-Sicht Priv. Doz. Dr. med. G. Geißler - Aufgabe des MDK - Was können die Kliniken tun? - Was können wir gemeinsam tun?

2 DIE RICHTIGE GESINNUNG? Persönliches Statement vorweg: MDK: Neutralität, exklusiv im Krankenkassenauftrag, kein Vermittler zwischen Parteien, keine wirtschaftlichen Interessen. weder Oberlehrer noch Staatsanwalt; bei med. Fragen Facharztstandard wahren; ex-ante-prinzip wahren; politische Beratung statt Sachaufklärung hat kurze Beine.

3 Rechtsrahmen / MDK SG MD: S 6 KR 68/01 ( ) Der MDK hat die vorhandenen Erkenntnismöglichkeiten zu nutzen. Das Ausschöpfen der vorhandenen Erkenntnismöglichkeiten ist erforderlich, weil sonst nicht nachgeprüft werden kann, in welchem Umfang die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vertretbar war. Gerade in Zweifelsfällen ist es unumgänglich, anhand der weiteren Krankenunterlagen üblicherweise aufgeführten medizinischen Sachverhalte die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nachzuvollziehen. [gemeint sind Krankenaktenanteile jenseits des Entlassungsberichts].

4 Rechtsrahmen / Krankenhaus SG MD: S 6 KR 68/01 ( ) Das Prüfverfahren ist von wechselseitigen Verpflichtungen zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse geprägt. Der Krankenhausträger hat seinerseits die Voraussetzungen für eine zeitnahe Überprüfung der notwendigen Behandlungsdauer unverzüglich zu schaffen. Der Krankenhausträger trägt das Risiko, wenn sich anhand der Krankenhausunterlagen, beispielsweise durch lückenhafte Aufzeichnungen, begründete Zweifel an der Notwendigkeit der Behandlungsdauer ergeben, die sich durch ergänzende Befragung des Krankenhausarztes oder eine Ortsbegehung nicht mehr schließen lassen.

5 Klinikdokumentation 1 versetzen Sie sich in die Lage eines MDK- Gutachters er war nicht mit dabei, soll aber wissen und beurteilen, was wann und wie geschah

6 Klinikdokumentation 1 - Aufnahme: Wer? (Alter, Geschlecht, Gewicht). Wann? Wie? (Einweisungsgrund, Notfall, Begleitperson) - Aufenthalt (Verweildauer, Eintagesfälle mit Stundenzahl, Beatmung mit Stundenzahl, Haupt- / Nebendiagnosen, Notfall, Komplikationen, Begleitperson, Sondertatbestände) - lückenlose Darstellung von Verlauf und Schweregrad und Angabe inhaltlicher Verknüpfung - Entlassungszeit + Entlassungsart

7 Klinikdokumentation 2 - Angaben nach 301 SGB V reichen für Aufgabe der Krankenkasse nicht aus. - Kodierrichtlinien exakt eingehalten? - Nicht dokumentiert nicht vergütet. - Falsche oder unvollständige Dokumentation kann zu falscher Kodierung und damit zu falscher Gruppierung mit falscher Abrechnung führen. - Systematische Fehler: ggf. erhebliche Nachteile für Krankenkasse oder Klinik. - Standardisierung / Optimierung der Dokumentation aller Einzelleistungen und aller Fälle erhält existentielle Bedeutung.

8 Klinikdokumentation 3 Kasse fragt MDK nach Sachverhalten. Der MDK soll klären / antworten: - Klinik rechnet Niereninsuffizienz, Harnwegsinfekt oder Hypokaliämie als Nebendiagnose ab. Dokumentation? - Klinik rechnet Demenz als Nebendiagnose ab. Klinischer Beleg? - Harn- oder Stuhlinkontinenz? Dokumentation?

9 Klinikdokumentation 3 der MDK weiß ex ante nicht immer, welches geeignete Unterlagen sein können

10 Klinikdokumentation 3 Wenn eine Krankenkasse etwas fragt: beantwortet der MDK pflichtgemäß die Frage muß der MDK auch zu nicht hinterfragten Auffälligkeiten Stellung nehmen (gutachterliche Sorgfaltspflicht). Solche zusätzlichen Sachverhalte kommen oft vor. QUINTESSENZ: Die Antwort geht oft weiter als Frageanlaß und inhalt.

11 DIE RICHTIGE GESINNUNG? Umgang mit Konflikten zwischen Klinik und MDK? - Klinik und Krankenkasse haben ein vertragliches Binnenverhältnis. - Sie sind die Herren des (Streit-)Verfahrens. - Der MDK arbeitet im Auftrag der Krankenkasse (selten im Auftrag von Behörden, Gerichten und Staatsanwaltschaften). - Er entscheidet nicht. - Der MDK ist Berater der Krankenkasse. - Er ist nicht Verhandler mit der Klinik. - Ein Dialog über konkrete Einzelfälle - immer auf Basis der Original- Klinikunterlagen - ist sinnvoll.

12 DIE RICHTIGE GESINNUNG? Umgang mit Konflikten zwischen Klinik und MDK? Der MDK begutachtet oder berät immer auf Basis der ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen Inhalt, Umfang und Qualität dieser Dokumente sind von entscheidender Bedeutung

13 Die Absicht, dass der Mensch glücklich sei, ist im Plan der Schöpfung nicht enthalten. Sigmund Freud