Einflussfaktoren. Das Belastungs-EKG. Ziel. Belastungsformen

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1 Einflussfaktoren Das Belastungs-EKG Ergometrie Energieumsatz neuromuskuläre Funktion (Kraft, Muskelfaserzusammensetzung, Koordination) psychologischen Faktoren Leistungsempfinden Leistungsbereitschaft Motivation 1 3 Ziel körperliche Leistungsfähigkeit kardiale Ausbelastung Aussagefähigkeit der Ergebnisse bestimmt: definierte Belastung Reprodzierbarkeit Dosierbarkeit Vergleichbarkeit objektive Belastungskriterien Belastungsformen 2 4

2 Fahrradergometer I Laufbandergometer Liege- vs. Sitzergometer mechanisch vs. elektrisch gebremste Ergometer Einfluss Leistung (W) Bremskraft Drehzahl orthostatische Reaktionen mildern populär in USA Einsatz in Deutschland: Sportmedizin Angiologie Parameter Protokoll Anfangsgeschwindigkeit (z.b. 4km/h) Anfangssteigung (z.b. 2,5%) Belastungssteigerung über Geschwindigkeit (z.b. 1km/h/3min) oder Steigung (z.b. 2,5%/3min) Fahrradergometer II Andere Belastungsformen Stufenprotokoll Anfangslast Belastungssteigerung Zeitintervall (Zeit/Belastungsstufe) Rampenprotokoll Anfangslast Endlast Zeit Belastungsphase Belastungssteigerung/ZE Kletterstufe Kältebelastung isometrische Belastung pharmakologische Belastung psychische / kognitive Belastung 6 8

3 Apparativ Qualitätssicherung Wartung EKG, RR, Ergometer Gerätebuch STK, MTK 9 11 Räumlich Strukturqualität Umgebungsbedingungen Notfallausrüstung Intubationsbesteck, Tuben Beatmungsbeutel, Maske Sauerstoffflasche Absaugpumpe Notfallmedikamente (siehe Handout) Infusion: Elektrolyte, Glukose Injektions-, Infusionsmaterial 10 12

4 Personell Maßnahmen Fachkompetenz EKG-Interpretation RR-Verhalten unter Belastung Kontraindikationen Abbruchkriterien ärztliche Anwesenheit (Rufbereitschaft) Notfallmaßnahmen Voruntersuchungen RR, EKG, TTE Patientenaufklärung durch den Arzt, 24h im Vorfeld, schriftliche Einwilligung Flexüle optional Kriterien Prozessqualität Indikationen Kontraindikationen Abbruchkriterien Untersuchungsprogramm Auswertung Befundung Dokumentation Archivierung 14 16

5 Prüfung II Ergebnisqualität Referenzwertvergleich Vergleich der Ergebnisse unterschiedlicher Untersucher untereinander Komplikationserfassung Konsequenzen für weitere Diagnosti Kosten-Nutzen-Analyse Prüfung I apparative Überprüfung Ergebniskontrolle: Vergleich anderer Standards positive und negative Befunde (Sensitivität; Spezifität) Häufigkeit der Ausbelastung Fragestellung 18 20

6 Indikationen II Indikationen Nachweis belastungsinduzierter Arrhythmien belastungsabhängige art. oder pulm. Hypertonie Belastungsasthma Objektivierung von Belastungsgrenzen nach MI, OP und PTCA Therapieüberwachung (medikamentös, rehabilitativ, interventionell, PM) Prognoseabschätzung (Sportmedizin, KHK, MI, LH-Insuffizienz, Ischämien, Interventionen) Indikationen I Beurteilung des kv / kp Funktionszustandes von Gesunden, Kranken & Leistungssportlern Eignungstests in Sport-, Arbeits- und Flugmedizin KHK (Einteilung) Ischämienachweis (stumm vs. symptomatisch) Nachweis Belastungsischämien Chronotropie (SK-Funktion) Kontraindikationen 22 24

7 Absolut I schwere Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) schwere Arrhythmien (AV-Block 2. /3., SA- Block, Bigeminie, Couplets, Salven) Tachykardien frische Beinvenenthrombose Arterielle Hypertonie >170 mmhg systolisch / >105 mmhg diastolisch schwere Pulmonale Hypertonie Relativ Tachykardien Schwangerschaft Linksschenkelblöcke Vorhofflimmern Einschränkungen im Bewegungsapparat Absolut II höhergradige Aortenstenosen oder -aneurismen angeborene oder erworbene Vitien Vitien mit Synkopen Frühphase nach akutem Myokardinfarkt Instabile AP Abbruchkriterien 26 28

8 Subjektiv Schwindel Ataxie Angina Pectoris Dyspnoe (Borg-Skala) periphere muskuläre Erschöpfung Claudicatio intermittens allg. Unwohlsein Objektiv EKG HF RR Bigeminie, Couplets, Salven supramaximal progredienter RR-Abfall VT, svt (Hinweis auf Herz-insuffizienz) 220 LA VHF (s)ves mit deutlicher Zunahme 200 LA <10 mmhg/belastungsstufe LSB, RSB submaximal unzureichender RR-Anstieg übermäßiger RR-Anstieg ST horizontal oder descendierend>0,2 mv >240 mmhg systolisch ST- > 0,1 mv >120 mmhg diastolisch Klinisch Zyanose Allg. Erschöpfung Synkopen Ablauf 30 32

9 Leistung Soll Max. Leistung Vorbereitung Körpergewicht (kg) x 3,0 + 10% Max. Leistung Körpergewicht (kg) x 2,5-10% Abzüglich 10 % / Lebensjahrzehnt ab dem 40. Lj Step by step Sicherstellung aller Dokumente Patienteneinweisung Ziel, Ablauf, Abbruchkriterien Kurzanamnese kv Risikofaktoren, Vorerkrankungen, Familie, Medikamente, Größe / Gewicht Sollwerte berechnen / ablesen Protokoll wählen Patient, 69J, 75kg, 30J, 60kg, 73J, 45kg, 40J, 130kg Beispiele Zielleistung 34 36

10 Belastungsphase Durchführung Beginn erste (geringste) Belastungsstufe konstante Umdrehungszahl treten Belastungssteigerung / ZE vordefiniert Kontrolle und Dokumentation RR, HF, EKG 1x / Belastungsstufe letzte s Ziel - HF CAVE: Abbruchkriterien Ruhephase Pat. vorbereiten Sattel / Lenker einstellen Anlegen der RR-Manschette auto vs. manuell BWA 6-Kanal vs. verkürzt Anlage Extremitäten-Elektroden auf den Rücken Ermittlung der Ruhewerte: RR, HF, EKG Prüfung auf Vorliegen einer möglichen Kontraindikation 38 Nachbelastung Dauer min. 5 min. 1x /min Kontrolle von RR, HF und EKG Pat. ruhig weitertreten lassen orthostatische Reaktionen mildern!!! Ende Parameter entsprechen etwa Anfangsniveau Desinfektion kontaminierter Materialien 40

11 Interpretation Herzfrequenz Phasen Beurteilung Ruhwerte Beurteilung Belastungsphase Beurteilung aller Parameter unter maximalster Belastung Beurteilung Nachbelastung Verlauf vor Beginn < 100/min Sensitivität bei Tachykardien unter Belastung steigt die HF proportional zur Leistung und O2-Aufnahme ab Leistung >80 %max Abflachung Proportionalität Anaerobe Schwelle AT VO2 HF Leistung

12 HF-Verhalten variabel Steuerung vegetativ max. HF = kardiale Ausbelastung früherer Abbruch aufgrund anderer Faktoren Einflüsse Trainingszustand, Alter, Geschlecht, Medikamente Träge Reaktionen guter Trainingszustand Medikamente Chronotrope Inkompetenz (Inadäquater Frequenzanstig i.b.a. Leistung) Nichterreichen der max. HF Nichterreichen HF > 100/min unter Belastung Frequenzanstieg < 40 % gegenüber Ausgangsfrequenz Gesteigerte Reaktionen Trainingsmangel Hyperkinetischem Herzsyndrom (sympathikotone Hyperaktivität) Hyperthyreose Pulmonale Hypertonie Anämie Herzinsuffizienz Arterieller Blutdruck 46 48

13 Verlauf vor Beginn < 160/100 mmhg Sensitivität bei Hypertension Ausnahme Fragestellung arterielle Belastungshypertonie RR-Anstieg proportional Belastungsintensität Überschießende Reaktion Belastungshypertonie Unzureichender Anstieg linksventrikuläre Funktionsstörung CAVE: Einflussfaktoren Blutdruck 49 Prognostische Aussage I kardiovaskuläre Organveränderungen (z.b. LV Hypertrophie) kv-risiko-abschätzung bei»gesunden«hypertonikern siehe nächste Folie kv-risiko -Abschätzung bei Postinfarktpatienten 51 Diagnostische Aussage Früherkennung leichter Hypertonie-Formen bei normalem / grenzwertigen Ruhe-RR Diagnosesicherung bei Ruhe-Hypertonie Ausschluss Weißkittelhochdruck Aufdeckung überschießender Belastungsdrücke Prognostische Aussage II Grenzwerte für und bei 100W Alter 100 W 5. Ruheminute Jahre 170/85 mmhg 140/90 mmhg Jahre 200/100 mmhg 140/90 mmhg Jahre 210/105 mmhg 150/90 mmhg > 60 Jahre 220/110 mmhg 150/90 mmhg 50 52

14 Therapeutische Aussage hypertensive Therapie Belastung W entspricht Alltagsbelastung Veränderungen geringer Bedeutung Zunahme R-Amplitude progrediente Verkürzung der QT-Zeit progrediente Verkürzung der PQ-Zeit T-Wellen-Inversion Geringfügige ST-Strecken-Veränderungen ST-Strecken-Analyse Elektrokardiogramm Diagnostik Belastungsischämie subendokardiale Ischämie signifikante ST > 0,2 mv transmurale Ischämie ST > 0,1 mv Infarktzeichen ST + pathologisches Q 54 56

15 Rhythmusstörungen Auftreten unter Belastung ohne kardiale Grunderkrankung mgl. Störung Sympatikotonus Auftreten unter Nachbelastung ohne kardiale Grunderkrankung mgl. Störung Vagotonus bei kardialer Grunderkrankung meist Auslösung durch diese Fortbestand über gesamte Untersuchung CAVE: Abbruchkriterien 57