Endokarditis Prophylaxe, Diagnostik und Therapie Nadja Westphal, Björn Plicht, Christoph Naber

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1 Endokarditis Prophylaxe, Diagnostik und Therapie Nadja Westphal, Björn Plicht, Christoph Naber ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die infektiöse Endokarditis (IE) ist trotz aller medizinischen Fortschritte eine Erkrankung mit hoher Morbidität und Letalität. Diagnostik, Therapie und Prophylaxe stellen im klinischen Alltag weiterhin eine große Herausforderung dar. Methode: Literatur der aktuellen Europäischen und Deutschen Leitlinien, sowie Literatur einer PubMed-Recherche ab dem Jahr Ergebnisse: Für eine rasche Diagnosestellung und eine zielgerichtete Therapie ist neben dem echokardiografischen Nachweis der Endokardbeteiligung der Nachweis des zugrunde liegenden Erregers durch Blutkulturen elementar. Die modifizierten Duke-Kriterien verbessern die Objektivität der Diagnose, ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung. Bei der Wahl einer empirischen Ersttherapie sollte in Betracht gezogen werden, dass Staphylococcus aureus mittlerweile der häufigste Endokarditiserreger ist. Bei Kriterien, die eine Infektion mit methicillinresistenten S.-aureus-Stämmen nahelegen, ist die Therapie mit einem Glycopeptidantibiotikum weiterhin als Standard anzusehen. Aufgrund der Studienlage und bei einer zunehmenden Vancomycintoleranz ist alternativ der Einsatz von neueren Substanzen wie Daptomycin zu erwägen. Bei komplizierten Verläufen ist eine rasche chirurgische Sanierung anzustreben. Die aktuellen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika beschränken diese auf Patienten mit hohem Risiko für einen schweren oder letalen Verlauf bei wenigen, definierten Risikoprozeduren, um eine bessere Effizienz der Prophylaxe zu erreichen. Schlussfolgerung: Die IE ist weiterhin eine potenziell tödliche Infektionserkrankung, die effektiv nur interdisziplinär behandelt werden kann. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28 29): DOI: /arztebl Schlüsselwörter: infektiöse Endokarditis, Blutkultur, Duke-Kriterien, Antibiotikatherapie, chirurgische Sanierung Klinik für Kardiologie und Angiologie, Elisabeth-Krankhaus, Essen: Dr. med. N. Westphal, PD Dr. med. Naber Klinik für Kardiologie, Westdeutsches Herzzentrum, Universitätsklinikum Essen: Dr. med. Plicht Die infektiöse Endokarditis ist eine meist durch Bakterien verursachte endovaskuläre Infektion, die neben den nativen Herzklappen zunehmend auch intravaskulär implantierte Fremdmaterialien wie Klappenprothesen oder Schrittmacherelektroden betrifft. Trotz erheblicher diagnostischer und therapeutischer Fortschritte ist die infektiöse Endokarditis (IE), weiterhin eine Erkrankung mit hoher Morbidität und einer Letalität von 20 bis 30 Prozent. Die genaue Inzidenz in Deutschland ist unbekannt. Im Nachbarland Frankreich liegt sie bei 30/ (1). Lernziel für den Leser ist es, Kenntnisse zu erwerben über: die Rationale hinter den neuen Leitlinien zur Endokarditsprophylaxe die Grundzüge der antimikrobiellen Therapie und Berücksichtigung sich verändernder Erregerspektren und neuer Antibiotika die Bedeutung der Kollaboration zwischen Kardiologie, Mikrobiologie, Infektiologie und Herzchirurgie. Eine Ursache der hohen Letalität der infektiösen Endokarditis ist die lange Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose einer IE mit Einleitung einer adäquaten Therapie (Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362). Ein weiteres Problem stellt der, insbesondere in Deutschland, hohe Anteil an kulturnegativen infektiösen Endokarditiden dar, der eine gezielte Antibiotikatherapie unmöglich macht. Neben dem zugrunde liegenden Erreger bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf. In vielen Fällen kann keine Kausalkette zwischen infektiöser Endokarditis und einem Ereignis mit auslösender Bakteriämie hergestellt werden. In 80 Prozent der Fälle ist vor dem Auftreten der IE keine auszulösende Ursache festzustellen. Selbst nach Zahneingriffen liegt das 3 Punkte cme Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Epidemiologie Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis liegt bei 30/ , die Letalität bei 20 bis 30 Prozent. Bemerkenswert ist die lange Latenz vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnose von etwa einem Monat. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

2 KASTEN 1 Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis (unverändert aus [2]) Patienten mit Klappenersatz (mechanische und biologische Prothesen) Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten 6 Monaten nach Operation (a, b) Patienten mit überstandener Endokarditis Patienten mit angeborenen Herzfehlern zyanotische Herzfehler, die nicht oder palliativ mit systemisch-pulmonalem Shunt operiert sind operierte Herzfehler mit Implantation von Conduits (mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten, das heißt turbulenter Blutströmung im Bereich des prothetischen Materials alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation (b) herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln a) In diesem Punkt unterscheidet sich das DGK/PEG-Positionspapier von den AHA-Leitlinien. b) Nach 6 Monaten wird eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen. Risiko, eine IE zu entwickeln, bei 1 zu mehreren Prozeduren, in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten. Der vorliegende Beitrag beleuchtet den derzeitigen Stand der Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der IE (1, 2). Grundlage des Artikels ist die Literatur der aktuellen Europäischen und Deutschen Leitlinien, sowie Literatur einer PubMed-Recherche ab dem Jahr Prophylaxe Die Notwendigkeit einer prophylaktischen Antibiotikagabe zur Vermeidung von infektiösen Endokarditiden nach medizinischen Eingriffen wurde schon bei Einführung kontrovers diskutiert. Bis heute sind weder die Wirksamkeit noch der individuelle Nutzen der Prophylaxe in einer prospektiven, randomisierten Studie untersucht worden. Zwar konnten tierexperimentelle Arbeiten zeigen, dass unter kontrollierten Bedingungen eine Antibiotikaprophylaxe eine IE verhindern kann. Eine aktuelle Cochrane-Metaanalyse kommt jedoch zu dem Schluss, dass es unklar ist, ob die prophylaktische Gabe von Penicillin effektiv oder ineffektiv ist, um beispielsweise Endokarditiden nach Zahneingriffen zu verhindern (3). Zudem lassen Schätzungen zum Risiko für eine IE nach medizinischen Eingriffen vermuten, dass auch bei Annahme einer hundertprozentigen Effektivität der Prophylaxe die Behandlung von mehreren Zehntausend Patienten erforderlich wäre, um einen einzigen Endokarditisfall zu vermeiden (2). Dieses Spannungsfeld führte schließlich zu einem Paradigmenwechsel (4) in den aktuellen Leitlinien. Demnach wird eine Prophylaxe mit Antibiotika nur noch für Patienten mit einem hohen Risiko für einen besonders schweren Verlauf oder einen letalen Ausgang einer möglichen IE empfohlen (Kasten 1). Die Risikoeingriffe, nach denen noch eine Prophylaxe empfohlen wird, wurden ebenfalls deutlich eingeschränkt (Kasten 2). Auf diese Weise wird versucht, der mutmaßlich geringen Effizienz also dem ungünstigen Verhältnis zwischen Aufwand, potenziellen Risiken und dem individuellen Nutzen, und der fraglichen Effektivität der Prophylaxe in der Praxis Rechnung zu tragen, ohne gleichzeitig Patienten mit einer besonders schlechten Prognose einer möglicherweise vermeidbaren Gefährdung auszusetzen. Empfohlene Substanzen sind in erster Linie Aminopenicilline und, bei Penicillinunverträglichkeit, Clindamycin. Da sich zudem auch bei großzügiger Betrachtung in der überwiegenden Mehrheit der Endokarditisfälle keine klassischen Risikoprozeduren in der Anamnese finden lassen (5, Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362) und bereits alltäglichevorgänge im Mund wie Zähneputzen, Verwendung von Zahnseide oder Kauen von Nahrung, besonders in Abhängigkeit vom Zahnstatus, zu transitorischen Bakteriämien führen können, wird in den aktuellen Leitlinien eine generelle Empfehlung für die Einhaltung einer guten Mundhygiene ausgesprochen. Diagnostik Anamnese, klinischer Befund und Laborparameter Die diagnostische Latenz zwischen dem Auftreten erster Symptome und der definitiven Feststellung einer IE liegt in Deutschland im Mittel bei über einem Monat (Benetka O, Block M, Sangha O et al.: Clinical course of infective endocarditis in the late nineties: preliminary results of the ALKK endocarditis registry [Abstract]. Eur Heart J 1999; 20 [Suppl]: 362). Klassische Leitsymptome sind oft schwer zu beurteilen, wie das neu aufgetretene oder aggravierte Herzgeräusch bei einem bisher kardiologisch nicht untersuchten Patienten, oder unspe- Endokarditisprophylaxe Der Einsatz von Antibiotika zur Prophylaxe von Endokarditiden bei Eingriffen mit Bakteriämierisiko wird kontrovers diskutiert, da die vorliegende Evidenz nach wissenschaftlichen Kriterien nicht ausreicht, um die bisherige Praxis zu stützen oder zu verwerfen. Indikation zur Endokarditisprophylaxe Die Endokarditisprophylaxe wird nur noch für Patienten empfohlen, die im Falle einer Erkrankung ein hohes Risiko für einen schweren oder letalen Verlauf haben. 482 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

3 zifische Symptome wie Fieber, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit oder Myalgien. Oft sind die ersten Symptome bereits Zeichen eingetretener Komplikationen, wie die progrediente Dyspnoe, die auf eine Klappendestruktion mit bedeutsamer Volumenbelastung des Herzens hinweist. Septische Embolien aus Vegetationen können häufig neurologische Symptome verursachen. Sie treten bei bis zu 30 Prozent der Fälle auf (6) und sind häufig die Erstsymptome. Insbesondere wenn Risikofaktoren vorliegen wie zum Beispiel Klappenprothese oder intravenöser Drogenabusus, muss bei diesen Symptomen differenzialdiagnostisch immer eine IE in Betracht gezogen werden. Vaskuläre und immunologische Phänomene können gegebenenfalls auftreten: Osler-Knoten (subkutane, hämorrhagische Knötchen als Ausdruck einer Immunkomplexvaskulitis oder septischer Embolie) Splinter-Hämorrhagien (Einblutungen unter den Fingernägeln) Janeway-Läsionen (durch Immunkomplexe verursachte Hämorrhagien der Handflächen und Fußsohlen) Glomerulonephritiden. Übliche Laborparameter, wie die Leukozytose mit Linksverschiebung, ein erhöhtes C-reaktives Protein sowie die Beschleunigung der Blutsenkung sind grundsätzlich nicht spezifisch und diagnostisch nur bei vorselektionierten Patienten mit entsprechender Klinik bedeutsam. Eine Erhöhung des Serum-Procalcitoninwertes weist zwar möglicherweise sensitiv auf eine systemische Infektionsausbreitung hin, ist aber ebenfalls nicht spezifisch für eine IE. KASTEN 2 Eingriffe, nach denen bei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis eine Prophylaxe empfohlen wird [2] zahnärztliche Eingriffe, die mit Manipulationen an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion oder mit Perforationen der oralen Mukosa einhergehen intraligamentäre Anästhesie im Rahmen von zahnärztlichen Eingriffen Eingriffe am oberen Respirationstrakt mit Inzision der Mukosa, zum Beispiel Tonsillektomie, Adenektomie Eingriffe, nach denen keine Prophylaxe empfohlen wird Eingriffe an Haut- und Weichteilen Eingriffe am Gastrointestinaltrakt, auch Gastroskopie und Koloskopie mit Biopsie Eingriffe am Urogenitaltrakt, auch Zystoskopie Generell gilt: Bei Eingriffen an infiziertem Gewebe ist der Infekt zu behandeln. Bei Patienten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit eines schweren oder letalen Verlaufs einer infektiösen Endokarditis sollten je nach Infektionsort typische Endokarditiserreger durch das Antibiotikaregime erfasst werden (zum Beispiel Gastrointestinaltrakt: Enterokokken). Echokardiografie Dem bildmorphologischen Nachweis verdächtiger Strukturen mittels transthorakaler (TTE) und transösophagealer Echokardiografie (TEE) kommt eine zentrale Rolle bei der Diagnostik der infektiösen Endokarditis zu. Bei jedem begründeten klinischen Verdacht ist eine umgehende transthorakale echokardiografische Untersuchung erforderlich. Mit Ausnahme der Rechtsherzendokarditis ist die TEE der TTE hinsichtlich der Sensitivität stets überlegen (7) und insbesondere bei schlechter Bildqualität, prothetischem Klappenersatz oder einem positiven Befund sollte in jedem Fall eine TEE durchgeführt werden (Grafik). Ein einzelner negativer TEE-Befund schließt eine infektiöse Endokarditis dabei keineswegs aus; bei weiterhin bestehendem klinischem Verdacht sollte die Untersuchung nach sechs bis zehn Tagen wiederholt werden. Sowohl die transthorakale als auch die transösophageale Echokardiografie liefern lediglich morphologische Informationen. Aus diesem Grund ist die Spezifität beider Untersuchungsmethoden allein unzureichend und im Wesentlichen abhängig von begleitenden klinischen und mikrobiologischen Befunden (8). Neben dem reinen Nachweis der typischen sogenannten Vegetationen, also von bakteriell besiedelten endokardadhärenten Thromben, ist ein viel besprochener Parameter die Größe der Vegetationen, da verschiedene Arbeiten einen Zusammenhang zwischen der Vegetationsgröße, dem Auftreten von zentralen und peripheren Embolien oder sogar dem Überleben der Patienten gezeigt haben. Allerdings ist die Bestimmung der Vegetationsgröße nicht standardisiert und daher untersucherabhängig erheblichen Schwankungen unterworfen. Symptome der Endokarditis Häufig sind die Symptome unspezifisch wie Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß. Septische Embolien können neurologische Symptome verursachen. Diese lassen in Verbindung mit unklarem Fieber stets an eine infektiöse Endokarditis denken. Rolle der Echokardiografie Die Echokardiografie ist Methode der Wahl zum Nachweis der Endokardbeteiligung. Die transösophageale ist sensitiver als die transthorakale Echokardiografie. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

4 GRAFIK Einsatz der Echokardiografie bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis; TTE, transthorakale Echokardiografie; TEE, transösophageale Echokardiografie; modifiziert nach (1). Ebenfalls relevant ist die echokardiografische Beurteilung der infektionsbedingten Gewebezerstörung durch Abszesse, Fisteln, Perforationen, Sehnenfädenausrisse oder Prothesendehiszenzen und die dadurch entstehenden valvulären beziehungsweise paravalvulären Insuffizienzen oder intrakardialen Shunts. Die ebenfalls obligate Beurteilung der links- und rechtsventrikulären Funktion dient der frühzeitigen Erfassung einer vitienbedingten Volumenbelastung des Herzens oder einer septischen Kardiomyopathie. Nach Diagnosestellung ist eine echokardiografische Verlaufskontrolle wöchentlich sinnvoll, da es trotz Entfieberung zu einem lokalen Progress kommen kann. Bei klinischer Verschlechterung ist eine Kontrolle gegebenenfalls auch früher notwendig, um entstehende Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. Erregernachweis Neben der echokardiografischen Diagnostik ist der Nachweis des ursächlichen Erregers entscheidend für eine zielgerichtete Therapie. Elementar wichtig ist hierzu die korrekte Abnahme von Blutkulturen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie. Die unabhängige Abnahme von drei Blutkultursets (aerob und anaerob) über die Punktion einer peripheren Vene nach ausreichender Desinfektion kann aufgrund der Annahme einer kontinuierlichen Bakteriämie ohne Berücksichtigung der Körpertemperatur erfolgen. In 10 bis 30 Prozent der Fälle bleiben Blutkulturen negativ. Es ist allerdings unklar, ob dies zwangsläufig eine schlechtere Prognose gegenüber Patienten bedeutet, bei denen der ursächliche Erreger identifiziert werden kann. Hauptursache für negative Blutkulturen ist eine bestehende Therapie mit Antibiotika (9). Daher ist bei klinisch stabilem Patienten mit negativen Blutkulturen das Aussetzen einer laufenden Antibiotikatherapie ( 48 Stunden) vor Blutkulturabnahme zu erwägen. Ein weiterer Grund für eine negative Blutkultur kann das Vorliegen schwer anzüchtbarer Mikroorganismen sein (zum Beispiel Pilze, Bartonella spp., Coxiella spp., Erreger der sogenannten HACEK-Gruppe. Diese umfasst folgende Erreger: Haemophilus species [Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, und Haemophilus paraphrophilus], Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, und Kingella species). Daher ist es wesentlich, auf dem Anforderungsschein an das Labor die Verdachtsdiagnose einer infektiösen Endokarditis zu vermerken, um eine adäquate Untersuchung zu gewährleisten. Zudem können moderne serologische Methoden zur Identifikation schwer anzüchtbarer Erreger eingesetzt werden. Der klinische Wert von molekularbiologischen Methoden wie der Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Erregernachweis aus Vollblut oder Serum ist aufgrund einer fehlenden Standardisierung und der unklaren Relevanz der erhaltenen DNA-Nachweise noch nicht hinlänglich geklärt. Diagnostische Kriterien Ursprünglich zur Objektivierung der komplexen Symptomatik und Befundlage in wissenschaftlichen Studien zur infektiösen Endokarditis gedacht, wurden die 1994 vorgestellten sogenannten Duke-Kriterien (10) rasch in den klinischen Alltag implementiert. Sie bezogen erstmals die Echokardiografie als morphologischen Parameter in die Diagnosestellung ein, was bei annähernd Erregernachweis Unabhängig von der Körpertemperatur werden drei Blutkultursets (aerob und anaerob) vor Antibiotikagabe und nach ausreichender Desinfektion aus einer peripheren Vene entnommen. Diagnostische Kriterien Die Duke-Kriterien objektivieren die Diagnose, ersetzen aber nicht die klinische Beurteilung. Bisherige Modifikationen verbessern die Sensitivität auf Kosten der Spezifität. 484 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

5 gleich bleibender Spezifität zu einer signifikanten Verbesserung der Sensitivität gegenüber früheren Diagnosekriterien führte. Die Duke-Kriterien teilen die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer IE in definitiv, möglich oder ausgeschlossen ein. Hauptkriterien sind der Erregernachweis und der Hinweis auf eine endokardiale Beteiligung mittels Echokardiografie. Nebenkriterien sind zum Beispiel Fieber, Gefäßbeteiligung oder eine prädisponierende Herzkrankheit. In der Folgezeit wurde versucht, die Sensitivität der Duke-Kriterien durch verschiedene Modifikationen zu steigern. Die heute allgemein akzeptierte Erweiterung der Duke-Kriterien nach Li et al. (11) bewertet die S.-aureus-Bakteriämie als Hauptkriterium, da eine positive S.-aureus- Blutkultur in bis zu 15 Prozent der Fälle mit einer endovaskulären Infektion einhergeht (Kasten 3a, b). Bei der Einführung weiterer Parameter sollte jedoch stets bedacht werden, dass in der Regel die Zunahme der Sensitivität mit einer Abnahme der Spezifität einhergeht. Eine aktuelle Metaanalyse mit Patienten konnte daher auch zeigen, dass der Anstieg der Sensitivität durch die Anwendung der Modifikationen nach Li et al. einen vergleichbaren Abfall der Spezifität bedingt (Neuerburg CK, Breuckmann F, Buhr C, Philipp S, Eggebrecht H, Kordish I, Böse D, Naber CK: Duke-Kriterien zur Diagnostik der infektiösen Endokarditis: Metaanalyse von 3557 Fällen und Ergebnisse eine prospektiven Studie [Abstract]; Clin Res Cardiol 2007; [Suppl 1] V1148). Festzuhalten bleibt, dass diagnostische Kriterien eine rationale klinische Beurteilung nicht ersetzen können, insbesondere bei blutkulturnegativen Fällen, bei Infektionen von Klappenprothesen und Schrittmacherelektroden oder wenn das rechtsseitige Endokard betroffen ist (12). Prinzipien der Antibiotikatherapie Die Prognose einer infektiösen Endokarditis hängt von zahlreichen Faktoren ab. Dies sind unter anderem der Ort der Infektion, der zugrunde liegende Erreger und die lokale Resistenzlage, die Einbeziehung von Fremdmaterial und die Zeit bis zur Diagnosestellung (1). Generell kann man sagen, dass bei einer Rechtsherzendokarditis weniger häufig zerebrale Komplikationen auftreten und die Erfolgsraten bei einer konservativen Therapie meist höher sind als bei einer Linksherzendokarditis. Eine Klappenprothesenendokarditis bedarf meist häufiger und früher einer chirurgischen Intervention als eine Nativklappenendokarditis. Eine S.-aureus-Infektion verläuft meist schwerer als eine Infektion mit Streptococcus spp. KASTEN 3a Duke-Kriterien (10) und modifizierte Duke-Kriterien (11) Pathologische Kriterien histologischer oder bakteriologischer Nachweis Hauptkriterien positive Blutkulturen endokarditistypische Erreger persistierend positive Blutkulturen endokardiale Beteiligung Echokardiografie: oszillierende Strukturen, Abszess, neu aufgetretene Klappendehiszenz, neu aufgetretene Klappeninsuffizienz Aggravierung einer vorbestehenden Klappeninsuffizienz Modifikation zusätzlich: positive Q-Fieber-Serologie S.-aureus-Bakteriämie Nebenkriterien prädisponierende Herzerkrankung Fieber > 38 C vaskuläre Phänomene immunologische Phänomene mikrobiologischer Nachweis (nicht Hauptkriterium) Verdachtsdiagnose in der Echokardiografie (nicht Hauptkriterium) Modifikation entfällt: Verdachtsdiagnose in der Echokardiografie (nicht Hauptkriterium) Das grundlegende Ziel der Therapie, die Eradikation des Erregers aus dem infizierten Gewebe, ist durch spezifische und unspezifische Abwehrmechanismen, wie zum Beispiel die Biofilmbildung und die zunehmende Toleranz beziehungsweise Resistenz gegenüber verschiedenen Antibiotika, erschwert. Bei kritischem Allgemeinzustand des Patienten wird umgehend nach Entnahme der Blutkulturen mit einer empirischen, kalkulierten antimikrobiellen Therapie begonnen. Die frühzeitige Einleitung einer adäquaten Antibiotikatherapie ist von großer Bedeutung, da sie neben der Kontrolle der lokalen Infektion auch das Risiko für das Auftreten von Komplikationen wie beispielsweise septischen Embolien reduziert (13). Antibiotikatherapie Nach Blutkulturasservation beginnt die kalkulierte Kombinationstherapie in Abhängigkeit von möglichem Erregerspektrum und betroffener Struktur (Nativklappe, Prothese etc.), dann erfolgt die Umstellung der Therapie nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse. Nativklappenendokarditis Bei der Nativklappenendokarditis sowie der späten Endokarditis nach Klappenersatz sind vor allem methicillinsensible S.-aureus-Stämme, verschiedene Streptokokken-Species und Enterococcus faecalis zu erwarten. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

6 KASTEN 3b Kategorien der Duke-Kriterien und der modifizierten Duke-Kriterien Kategorien Duke-Kriterien (10) Modifikation (11) Definitiv pathologische Kriterien erfüllt oder 1 Hauptkriterium erfüllt oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien erfüllt oder 5 Nebenkriterien erfüllt Möglich alle Fälle, die weder als definitiv oder zurückzuweisen eingestuft werden können Modifikation 1 Haupt- und 1 Nebenkriterium erfüllt oder 3 Nebenkriterien erfüllt Ausgeschlossen wahrscheinliche Alternativdiagnose Rückbildung der Symptome vier Tage nach Beginn der antibiotischen Therapie histologisch oder bakteriologisch kein sicherer Nachweis bei chirurgischer Intervention oder Obduktion Hierbei sollte zwischen einer Nativklappenendokarditis sowie einer späten (> 1 Jahr postoperativ) und einer frühen Klappenprothesenendokarditis (< 1 Jahr postoperativ) differenziert werden, da ein unterschiedliches Erregerspektrum zu erwarten ist (1). Bei der Nativklappenendokarditis sowie der späten Endokarditis nach Klappenersatz sind vor allem methicillinsensible S.-aureus-Stämme, verschiedene Streptokokken-Species und Enterococcus faecalis zu erwarten. Bei der frühen Endokarditis nach Klappenersatz ist dagegen gehäuft an methicillinresistente S.-aureus-Stämme, koagulase-negative Staphylokokken aber auch gram-negative Erreger zu denken (14). Aktuelle Aspekte der Antibiotikatherapie Die empirisch begonnene Therapie sollte nach Erhalt der Resistenzbestimmung modifiziert werden. Dabei sollte für die Auswahl eines geeigneten Antibiotikums wenigstens die minimale Hemmkonzentration (MHK) und nicht eine diskrete Einteilung der Empfindlichkeit, zum Beispiel in sensibel, intermediär und resistent, herangezogen werden. Dies betrifft insbesondere die Therapie mit Glykopeptiden: Während die oft besprochenen Vancomycin-Resistenzen auch bei S. aureus (VRSA) bisher nur selten beobachtet werden, ist die Zunahme von vancomycintoleranten beziehungsweise intermediär empfindlichen S.-aureus-Stämmen (VISA) der eigentliche Kern der Problematik (15). Nur die differenzierte Resistenzbestimmung und ein ausreichendes Monitoring der Serumtalspiegel, die nach neusten Empfehlungen in einem Bereich von μg/ml und nicht, wie früher empfohlen bei 5 10 μg/ml liegen sollten, erlauben hier eine adäquate Therapiesteuerung (16) (Tabelle). Die in den meisten bisherigen Leitlinien ausgesprochene Empfehlung der Kombinationstherapie von Betalaktamen mit Gentamicin muss insbesondere für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen kritisch gewertet werden. Zwar gibt es eine kleine, mehr als 20 Jahre alte randomisierte Studien die zeigen konnte, dass die Kombination von Nafcillin mit Gentamicin zu einer schnelleren Entfieberung von IE-Patienten führen kann. Nach neueren Metaanalysen ist die Kombinationstherapie mit Gentamicin der Monotherapie mit einem Betalaktam jedoch klinisch nicht überlegen (17, 18). Vielmehr ist unter der Kombinationstherapie mit Gentamicin eine signifikant erhöhte Nephrotoxizität zu verzeichnen. In der Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaften, die die aktuellste veröffentlichte Leitlinie ist, wird die Kombinationstherapie mit Gentamicin für die Behandlung von Staphylokokkeninfektionen als optional bewertet (19). Im Gegensatz dazu zeigen Daten eines Schwedischen Registers bei Patienten mit kulturnegativer IE unter einer Kombinationstherapie mit Gentamicin ein signifikant verbessertes Überleben (20). Für die Therapie von infektiösen Endokarditiden, die durch methicillinresistente Staphylokokken verursacht werden, sind neben Vancomycin auch neuere Substanzen zu diskutieren. So wurde das Lipopeptid Daptomycin in einer prospektiven, randomisierten Studie bei Patienten mit Rechtsherzendokarditis untersucht und besitzt eine entsprechende Zulassung (21). Interessant dabei ist vor allem, dass die Substanz im Gegensatz zu Vancomycin auch bei Infektionen durch methicillinsensible Staphylokokken nicht schlechter wirksam war als die Vergleichstherapie mit einem Betalaktamantibiotikum und Gentamicin. Neue Antibiotika Daptomycin ist für die Rechtsherzendokarditis durch S. aureus zugelassen. Die Nephrotoxizität war in der Zulassungsstudie geringer als bei der klassischen Therapie. Zu beachten sind eine potenzielle CK-Erhöhung unter Therapie und eine mögliche Toleranz- oder Resistenzentwicklung. Gentamicin Es gibt keine klinischen Endpunktstudien, die die Kombination von Gentamicin mit Betalaktamen stützen. Aufgrund der erhöhten Nephrotoxizität dieser Kombination ist zumindest bei der Therapie von Staphylokokkeninfektionen diese allenfalls als optional zu sehen. 486 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

7 TABELLE Übersicht über die gebräuchlichen Antibiotika bei infektiöser Endokarditis Mikroorganismen Antibiotikum Dosierung Dauer Staphylococcus spp. Flucloxacillin oder Oxacillin 12 g/d in 4 6 Gaben 4 6 Wochen i.v. bei Penicillinallergie: Vancomycin* 1 30 mg/kg/d in 2 Gaben 4 6 Wochen i.v. optional mit Gentamicin* 2, * 3 3 mg/kg/d in 2 oder 3 Gaben 3 5 Tage i.v. MRSA und prothetische Vancomycin* 1 30 mg/kg/d in 2 Gaben 6 Wochen i.v. Klappen mit Rifampicin* mg/d in 2 Gaben 6 Wochen p.o. und Gentamicin* 2 3 mg/kg/d in 2 oder 3 Gaben 2 Wochen i.v. Enterococcus spp. Amoxicillin oder Ampicillin oder 200 mg/kg/d in 4 6 Gaben 4 6 Wochen i.v. mit Gentamicin* 2 3 mg/kg/d in 2 oder 3 Gaben 4 6 Wochen i.v. orale Streptokokken und Penicillin G oder MU/d in 6 Gaben 4 Wochen i.v.* 5 Gruppe-D-Streptokokken Amoxicillin oder 100 mg/kg/d in 4 6 Gaben 4 Wochen i.v.* 5 (MIC für Penicillin Ceftriaxon 2 g/d als Einzelgabe 4 Wochen i.v.* 5 < 0,125 mg/l) bei Penicillinallergie: Vancomycin* 1 30 mg/kg/d in 2 Gaben 4 Wochen i.v. orale Streptokokken und Penicillin G oder MU/d in 6 Gaben 4 Wochen i.v. Gruppe D Streptokokken Amoxicillin oder 200 mg/kg/d in 4 6 Gaben 4 Wochen i.v. (MIC für Penicillin Ceftriaxon 2 g/d als Einzelgabe 4 Wochen i.v. 0,5 mg/l) bei Penicillinallergie: Vancomycin* 1 30 mg/kg/d in 2 Gaben 4 Wochen i.v. ggf. mit Gentamicin* 2 3 mg/kg/d als Einzelgabe 2 Wochen i v. * 1 Die Autoren verweisen hier auf die in Kürze erwartete Leitlinie der European Society of Cardiology * 2 wöchentliche Kontrolle der Serumspiegel und der Nierenfunktion empfohlen * 3 hier optional wegen unzureichendem Nachweis eines klinischen Nutzens und bei erhöhter Nephrotoxizität * 4 der klinische Nutzen von Rifampicin ist in dieser Situation nicht stringent nachgewiesen, wird in der Regel wegen der mutmaßlich guten Biofilmpenetration dennoch empfohlen * 5 oder 2 Wochen bei Kombination mit Gentamicin 3 mg/kg/d als Einzelgabe i.v.* 2 MIC, minimum inhibitory concentration Während der Einsatz von Daptomycin bei sekundären Lungenabszedierungen durch Embolisation von infiziertem Vegetationsmaterial erfolgreich beschrieben wurde, ist er bei primären pulmonalen Infektionen aufgrund einer Interaktion zwischen der Substanz und dem Surfactant obsolet. Die Nephrotoxizität von Daptomycin war gegenüber den Vergleichsgruppen aus der Kombination von Vancomycin oder einem semisynthetischen Penicillin und Gentamicin deutlich geringer. Es kam zu Erhöhungen der Kreatinkinase (CK), weshalb ein Monitoring der CK erforderlich ist. Die Relevanz von beobachteten Anstiegen der minimalen Hemmkonzentration unter Therapie in einzelnen Fällen in dieser Studie ist noch nicht abschließend geklärt, muss aber als Zeichen einer möglichen Resistenzentwicklung weiter eng beobachtet werden (21). Das Oxazolidinon Linezolid wurde in mehreren Fällen ebenfalls erfolgreich bei IE eingesetzt (22), prospektive Daten fehlen allerdings. Ambulante Anschlusstherapie als Option für ausgewählte Fälle In den ersten zwei Wochen nach Diagnosestellung ist, aufgrund der hohen Komplikationsraten, die Indikation für eine ambulante Therapie nur äußerst zurückhaltend zu stellen. Sofern im Verlauf keine Komplikationen, wie zum Beispiel akute Klappeninsuffizienzen, schwere septische Embolien und höhergradige AV-Blockierungen auftreten, ist insbesondere bei Infektionen von Nativklappen mit penicillinsensiblen Streptokokkenstämmen die Möglichkeit einer ambulanten Weiterführung der Therapie gegeben (23). Die Patienten müssen hierzu sorgfältig ausgewählt werden, eine gute Compliance ist unabdingbar. Eine wöchentliche Vorstellung im behandelnden Krankenhaus sollte erfolgen, um den Erfolg der Therapie zu überprüfen und gegebenenfalls das Schema zu modifizieren (24). Bei Erregern, die erfahrungsgemäß ein hohes Risiko von Komplikationen bergen, wie zum Beispiel S. aureus, multiresistente Staphylokokken oder Enterokokken, sollte generell von ambulanten Therapien abgesehen werden. Ambulante Anschlusstherapie In den ersten zwei Wochen nach Diagnosestellung ist aufgrund der hohen Komplikationsraten die Indikation für eine ambulante Therapie nur äußerst zurückhaltend zu stellen. Chirurgische Sanierung Die chirurgische Sanierung ist grundsätzlich nicht als Versagen der konservativen Therapie anzusehen, sondern als wichtiger Teil der Gesamtstrategie. Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

8 Chirurgische Therapie Seit den ersten Eingriffen in den 1960er-Jahren durch Kaye ist die operative Sanierung einer IE ein etabliertes Therapieverfahren, jedoch fehlen randomisierte, prospektive Studien, die den Nutzen belegen können. Insbesondere besteht immer noch Unklarheit bezüglich des optimalen Zeitpunktes der Operation. Die klassischen Indikationen zur frühzeitigen operativen Sanierung sind die Endokarditis mit schwerer Herzinsuffizienz, eine unter adäquater Therapie unkontrollierte Infektion mit persistierendem Fieber, persistierender Bakteriämie, lokaler Ausbreitung der Infektion mit Ausbildung von perivalvulären Abszessen, Fisteln, septischen Embolien sowie neu aufgetretenen AV- Blockierungen und die Klappenprothesenendokarditis beziehungsweise die Endokarditis bei liegendem Schrittmacher/ICD (6, 25, e1). Eine akut auftretende schwere Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz mit begleitendem Lungenödem oder persistierendem kardiogenem Schock muss umgehend operiert werden. Bei der Mitralklappenendokarditis sollte, wenn möglich, eine Klappenrekonstruktion angestrebt werden, um die Einbringung von alloprothetischem Material während der floriden Infektion zu vermeiden (e2). Abszesse und Fisteln sollten in toto reseziert und, wenn nötig, mittels Perikardpatch gedeckt werden. In vielen Fällen ist jedoch eine komplette Fokussanierung nur über einen Klappenersatz realisierbar, da die technischen Voraussetzungen für eine Klappenrekonstruktion nicht gegeben sind (e1). Nach erfolgreicher Operation ist eine Fortführung der antimikrobiellen Therapie für mindestens zwei Wochen erforderlich, bei intraoperativ nachgewiesenen Entzündungsherden oder positiven Kulturen der Klappe hingegen eine volle Therapiedauer von 4 bis 6 Wochen (1). Bei Infektionen in Verbindung mit implantiertem Schrittmacher/ICD muss eine komplette Eradikation der Erreger vor Neuimplantation eines Systems erfolgen (e3). Schlussfolgerungen Für eine rasche Diagnosestellung und eine zielgerichtete Therapie der IE ist neben dem bildmorphologischen, echokardiografischen Nachweis der Endokardbeteiligung der Nachweis des zugrunde liegenden Erregers durch korrekt abgenommene Blutkulturen elementar. Die modifizierten Duke-Kriterien verbessern die Objektivität der Diagnose, ersetzen jedoch nicht die klinische Beurteilung des Patienten. Bei der Wahl einer empirischen Ersttherapie sollt bedacht werden, dass S. aureus mittlerweile der häufigste Endokarditiserreger ist. Bei Kriterien, die eine Infektion mit methicillinresistenten S.-aureus-Stämmen (MRSA) nahe legen, ist die Therapie mit einem Glykopeptidantibiotikum immer noch als Standard anzusehen. Aufgrund der Studienlage und bei zunehmender Vancomycintoleranz ist auch der Einsatz von neueren Substanzen wie Daptomycin in Betracht zu ziehen. Im Falle eines komplizierten Verlaufs ist eine rasche chirurgische Sanierung anzustreben. Die aktuellen Empfehlungen zur antibiotischen Endokarditisprophylaxe beschränken diese auf Patienten mit einem hohen Risiko für einen schweren oder letalen Verlauf bei wenigen, definierten Risikoprozeduren, um eine bessere Effizienz der Prophylaxe zu erreichen. Interessenkonflikt PD Naber ist im Advisory Board der Firmen Novartis und Astellas. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Naber CK, Bauhofer A, Block M et al.: S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis. Z Kardiol 2004; 93: Naber CK, Al-Nawas B, Baumgartner H et al.: Prophylaxe der infektiösen Endokarditis. Kardiologe 2007; 1: Oliver R, Roberts GJ, Hooper L: Penicillins for the prophylaxis of bacterial Endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev C004:CD Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al.: Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF: Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands, II: antecedent procedures and use of prophylaxis. 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Schlussfolgerung Für eine rasche Diagnosestellung und eine zielgerichtete Therapie der IE ist neben dem bildmorphologischen, echokardiografischen Nachweis der Endokardbeteiligung der Nachweis des zugrunde liegenden Erregers durch korrekt abgenommene Blutkulturen elementar. 488 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

9 8. Mügge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR: Echocardiography in infective endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cardiol. 1989; 14(3): Werner M, Andersson R, Olaison L, Hogevik H: A clinical study of culture-negative endocarditis. Medicine (Baltimore) 2003; 82: Durack DT, Lukes AS, Bright DK: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T et al.: Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: Prendergast BD: Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004; 90: Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D et al.: Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. 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Christoph Naber Klinik für Kardiologie und Angiologie Elisabeth-Krankenhaus Klara-Kopp-Weg Essen c.k.naber@contilia.de SUMMARY Infective Endocarditis Prophylaxis, Diagnostic Criteria and Treatment Background: Despite important medical advances, infectious endocarditis (IE) is still a disease with high morbidity and mortality. Its prophylaxis, diagnosis, and treatment are still a major challenge in clinical practice. Methods: Selective literature review based on the current German and European guidelines and a PubMed search from 2004 onward. Results: Essential requirements for the rapid diagnosis and specific treatment of IE are the echocardiographic demonstration of endocardial disease and the identification of the causative organism by blood culture. The modified Duke criteria have made the diagnosis more objective but are not a replacement for clinical judgement. It should be borne in mind, when the initial empirical treatment is chosen, that Staphylococcus aureus is currently the most common causative organism. If diagnostic criteria are met that suggest a methicillin-resistant S. aureus infection, then glycopeptide antibiotics are still the standard treatment. Newer agents such as daptomycin can be considered as an alternative, as suggested by recent studies and in view of the increasing frequency of vancomycin resistance. Early surgical treatment should be considered for patients who encounter further complications along their clinical course. According to the current recommendations, antibiotics should be given for endocarditis prophylaxis only to patients about to undergo one of a small number of explicitly defined procedures, who would otherwise be at a high risk of major illness or death. The purpose of this restriction is to make prophylaxis more efficient. Conclusion: IE remains a potentially lethal infectious disease that can be treated effectively only by physicians from multiple disciplines working in collaboration. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28 29): DOI: /arztebl Key words: infectious endocarditis, blood culture, Duke criteria, antibiotic therapy, surgical Mit e gekennzeichnete Literatur: The English version of this article is available online: Kasuistik unter: Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik Meine Daten oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 24. August Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. Die Lösungen zu dieser cme-einheit werden in Heft 37/2009 an dieser Stelle veröffentlicht. Die cme-einheit Obstipation Pathophysiologie, Diagnose und Therapie (Heft 25/2009) kann noch bis zum 31. Juli 2009 bearbeitet werden. Für Heft 33/2009 ist das Thema Gastroenteritiden im Kindesalter vorgesehen. Lösungen zur cme-einheit in Heft 21/2009: Zopf Y et al.: Differenzialdiagnose von Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Lösungen: 1a, 2b, 3e, 4d, 5d, 6b, 7a, 8c, 9d, 10c Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli

10 Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Wie hoch ist zurzeit die Letalität der infektiösen Endokarditis? a) 5 10 % b) % c) % d) % e) über 90 % Frage Nr. 6 Welcher Erreger ist bei einer frühen (< 1 Jahr postoperativ) Prothesenklappenendokarditis am häufigsten? a) Staphylococcus aureus b) Chlamydia spp. c) Enterococcus faecium d) Erreger der HACEK-Gruppe e) Streptococcus spp. Frage Nr. 2 Bei welcher Patientengruppe sollte nach den aktuellen Leitlinien eine prophylaktische Antibiotikagabe zur Verhinderung einer Endokarditis vorgenommen werden? a) bei Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz b) bei Patienten mit Mitralklappenstenose c) bei Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz d) bei Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz e) bei Patienten mit Aortenklappenstenose Frage Nr. 7 Welche Einteilung sollte vor der Einleitung einer kalkulierten Antibiotikatherapie der infektiösen Endokarditis berücksichtigt werden? a) männlicher/weiblicher Patient b) Mitralklappenendokarditis/Aortenklappenendokarditis c) Patient älter/jünger als 75 Jahre d) Nativklappenendokarditis/Klappenprothesenendokarditis e) Symptomdauer länger/kürzer als drei Wochen Frage Nr. 3 Welcher Befund wird neben der Endokardbeteiligung laut den Duke-Kriterien zur definitiven Diagnose einer Endokarditis gefordert? a) Leukozytose mit Linksverschiebung b) Erregernachweis in der Blutkultur c) Beschleunigung der Blutsenkung d) Erhöhung des Serum-Procalcitoninwertes e) erhöhtes C-reaktives Protein Frage Nr. 8 Wann muss bei einer schweren Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz umgehend operiert werden? a) bei Methicillinresistenz b) bei positiven Blutkulturen mit S. aureus c) bei konservativ unkontrollierbarer Infektion d) bei Bakteriämie mit Enterokokken e) bei Persistenz des Fiebers über 3 4 Tage nach Antibiotikagabe Frage Nr. 4 Welchen Vorteil bietet die transösophageale Echokardiografie bei der Diagnostik der infektiösen Endokarditis? a) höhere Sensitivität im Nachweis von Vegetationen als bei der transthorakalen Echokardiografie b) Hinweise auf den ursächlichen Erreger c) deutliche Überlegenheit bei der Diagnose der Rechtsherzendokarditis d) Bestimmung der Zusammensetzung von Vegetationen e) sichere Diskriminierung zwischen degenerativen und infektiösen Klappenveränderungen Frage Nr. 9 Wann sollte grundsätzlich von einer ambulanten Therapie der infektiösen Endokarditis abgeraten werden? a) bei Linksherzendokarditiden, die durch S. aureus verursacht werden b) bei Infektionen der Trikuspidalklappe c) bei Vorliegen einer Mitralklappeninsuffizienz d) bei Infektionen von Nativklappen mit penicillinsensiblen Streptokokkenstämmen e) es sollte grundsätzlich von einer ambulanten Therapie abgeraten werden Frage Nr. 5 Was ist die Hauptursache für negative Blutkulturen bei Vorliegen einer Endokarditis? a) Blutabnahme außerhalb eines Fieberschubs b) Infektionen durch seltene Erreger c) eine vorbestehende Antibiotikatherapie d) falsche Blutabnahmetechnik e) laufende Zytostatikatherapie Frage Nr. 10 Welches Antibiotikum ist Mittel der Wahl bei einer durch methicillinsensible S.-aureus-Stämme verursachten infektiösen Endokarditis? a) Ampicillin b) Ceftriaxon c) Rifampicin d) Vancomycin e) Flucloxacillin 490 Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli 2009

11 Endokarditis Prophylaxe, Diagnostik und Therapie Nadja Westphal, Björn Plicht und Christoph Naber 3 Punkte cme eliteratur e1. Geißler JH, Schlensak C, Südkamp M, Beyersdorf F: Heart valve surgery today Indications, operative technique, and selected aspects of postoperative care in acquired valvular heart disease [Herzklappenchirurgie heute: Indiaktionsstellung, OP-Technik und ausgewählte Aspekte der Nachsorge bei erworbenen Herzklappenvitien]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): e2. de Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F, et al.: Reconstructive surgery in active mitral valve endocarditis: feasibility, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surgery 2007; 31: e3. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, et al.: Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme Deutsches Ärzteblatt Jg. 106 Heft Juli