Impressum. Herausgeber: Klinik Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel.

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1 Infektiologie & Spitalhygiene Weissbuch 2016

2 Impressum Herausgeber: Klinik Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel. Kontakt medizinischer Inhalt: PD Dr. Sarah Tschudin Sutter Autoren: Assistenzärzte und Staff der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene: Prof. Dr. Manuel Battegay, Dr. Veronika Bättig, Dr. Constantine Bloch-Infanger, Dr. Stefan Erb, Dr. Dominique Fasel, PD Dr. Nina Khanna, Dr. Richard Kühl, Dr. Michael Osthoff, Dr. Marcel Stöckle, PD Dr. Christian Theilacker, PD Dr. Sarah Tschudin Sutter, med. pract. Elisabeth Wehrle-Wieland, PD Dr. Maja Weisser, Prof. Dr. Andreas Widmer, med. pract. Benedict Wiggli und weitere Ärzte der Klinik. In Kooperation mit verschiedenen Kliniken des Universitätsspitals Basel (wie in den jeweiligen Kapiteln vermerkt). Koordination: Stefanie Bersacola und Patrick Merz mit Team. Druckerei: buysite ag, Claragraben 39, Postfach, 4005 Basel. Online-Version: Print-Version: / 250 Exemplare anlässlich des 10. Nordwestschweizer Infektiologie & Spitalhygiene Symposiums. Mit freundlicher Unterstützung durch: AbbVie, GILEAD Sciences Switzerland Sàrl, Janssen-Cilag AG, Novartis Pharma Schweiz AG, Sandoz Pharmaceuticals AG. Ausgabe Januar 2016

3 Infektiologie & Spitalhygiene Weissbuch

4 Inhaltsverzeichnis Index... 5 Allgemeine Infektiologie... 7 Sepsis und empirische Infektionstherapie... 7 Infektiöse Endokarditis (IE) Intravaskuläre Katheterinfektionen: Phlebitis, Infektion und Sepsis Ambulant erworbene Pneumonie Im Spital erworbene Pneumonie Tuberkulose...44 Harnwegsinfektion (HWI)...59 ZNS-Infektionen...64 Haut- und Weichteilinfektionen (Erysipel, Zellulitis, nekrotisierende Fasziitis)...80 Intraabdominale Infektionen (IAI)...86 Gelenkprotheseninfektionen...92 Zecken-übertragene Erkrankungen in der Schweiz Dosierung von Anti-Infektiva bei Patienten mit Infektionen und Niereninsuffizienz, Hämo dialyse und Hämofiltration (für Erwachsene) HIV-Infektion Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Infektion und erworbenes Immundefizit- Syndrom (AIDS) Antiretrovirale Medikamente Liste der möglichen Abklärungen von symptomatischen HIV-infizierten Patienten Opportunistische Infektionen: Neurologische Krankheitsbilder bei HIV-Infektion Opportunistische Infektion bei HIV-Patienten: Prophylaxe und Therapie Sexuell übertragbare Infektionen HIV in der Geburtshilfe Postexpositionsprophylaxe (PEP) Infektionen bei Immunsuppression Prophylaxe und empirische antimikrobielle Therapie bei febrilen neutropenischen Patienten (Isolierstationsrichtlinien) Impfungen bei transplantierten Patienten Tropenmedizin Malaria-Richtlinien Diverses Interpretation von Körperflüssigkeiten Massnahmen bei möglicher Tollwutexposition Perioperative Antibiotikaprophylaxe Die hier aufgeführten Richtlinien zu Indikationen und Dosierungen von Antibiotika dienen zur Orientierung für den behandelnden Arzt. Zusätzliche wichtige klinische Informationen müssen im individuellen Fall berücksichtigt werden und können Indikationen und Dosierungen wesentlich beeinflussen. Die Verantwortung für die Verschreibung liegt einzig beim behandelnden Arzt. Dosierungen sind nachzuprüfen und gegebenenfalls anzupassen. 4

5 Index Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) , 131 Antiretrovirale Therapie , 146, 147 Aszitespunktion Empirische Infekttherapie... 7 Endokarditis Enzephalitis...64 Fieber... 7, 164 Fieber in Neutropenie...164, 165 Gelenkprotheseninfektionen...92, 93 Harnwegsinfektion...59 Hirnabszess Immunsuppression , 155 Impfungen bei transplantierten Patienten Isolierstationsrichtlinien Katheterinfekt Kniegelenkpunktion Körperflüssigkeiten Lumbalpunktion Malaria Meningitis...64 Niereninsuffizienz (Antibiotikadosierung) Opportunistische Infektionen bei HIV Phlebitis Pleurapunktion Pneumonie Ambulant erworben Im Spital erworben (nosokomial)... 37, 41 Port-à-Cath Postexpositionsprophylaxe...148, 150 Prophylaxe Endokarditis Protheseninfektionen...92, 93 Punktion Rabies Sepsis... 7, 24 Tollwut Tropenkrankheiten Tuberkulose...44 Zecken-übertragene Erkrankungen ZNS-Infektionen

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7 Allgemeine Infektiologie Sepsis und empirische Infektionstherapie Letzte Revision: Juni Definitionen 1.1 Bakteriämie: Nachweis von Bakterien in der Blutkultur Transient: Dauer: Wenige Minuten; z.b. während Endoskopien, Zahnextraktionen und Manipulationen von infektiösen Herden. Kontinuierlich: Dauer: Stunden, Tage oder noch länger; 100% positive Blutkulturen; ist ein klarer Hinweis auf einen intravaskulären Herd (Endokarditis, septische Thrombose, infiziertes Aneurysma, infizierte Gefässprothese). Intermittierend: Positive Blutkulturen nur zu Beginn der klinischen Symptome (evtl. Patient noch afebril); vor allem bei extravaskulären Infektionsherden wie z.b. einer Cholangitis oder einer Pyelonephritis. 1.2 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) Mindestens zwei der folgenden Kriterien: Temperatur >38.3 C 1x oder >38.0 C 2x innerhalb 1h oder <36 C (tympanal), Tachypnoe >20/min, PaCO 2 <4.25kPa bzw. 32mmHg, Tachykardie >90/min und Leukozyten >12x10 9 /l oder <4x10 9 /l oder >10% stabkernige Neutrophile. 1.3 Sepsis: SIRS mit dokumentiertem Infektfokus (klinisch oder mikrobiologisch). 1.4 Schwere Sepsis (in-hospital mortality ca. 30%) Sepsis mit Hypotension (BD syst. <90mmHg oder Abfall 40mmHg) oder Zeichen einer Organ-Dysfunktion: Oligurie <0.5ml Urin/kg in 1h bei liegendem Blasenkatheter oder neu Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens oder Kreatininanstieg >44µmol/l, marmorierte Haut, kapilläre Reperfusion >3s, arterielle Hypoxämie (PaO 2 /FiO 2 <300mmHg), Ileus (fehlende Darmgeräusche), disseminierte intravasale Gerinnung (INR >1.5 oder aptt >60s), Thrombopenie (< /µl), kardiale Dysfunktion (Echokardiographie), Laktat >1.5x obere Labornorm, neue Bewusstseinsstörung und/oder abnormes EEG, Hyperbilirubinämie (>70µmol/l). 1.5 Septischer Schock (in-hospital mortality ca. 50%) Schwere Sepsis mit Zeichen der Organminderperfusion und Hypotension (BD syst. <90mmHg oder Abfall 40mmHg) trotz adäquater Rehydrierung (40-60ml/kg NaCl oder 20-30ml/kg kolloidale Flüssigkeiten) oder Vasoaktiva für Hypotonie und Zeichen der Organminderperfusion. 7

8 1.6 Multiorganversagen (MOF) Verminderte Organfunktion bei einem akut erkrankten Patienten, sodass die Homöostase nicht ohne Intervention erhalten werden kann (primär oder sekundär). 2. Diagnostik / Fokusabklärung Da eine Sepsis empirisch möglichst gezielt behandelt werden soll und da ein nicht sanierter Fokus die Prognose erheblich verschlechtern kann, ist die Suche des Primärherdes wichtig. 2.1 Anamnese / Status Ausführliche Anamnese und vollständiger klinischer Status. 2.2 Infekt-Labor Bakt. Kulturen (Blut, Urin, Sputum, Wunde, Pleurapunktat, Aszites, Liquor, Gelenkspunktat). Hautläsionen biopsieren (Gram, Kultur). Differenziertes Blutbild, CRP, Leber- und Nierenfunktion (Antibiotikadosierung). Evtl. Serologien gemäss klinischer Verdachtsdiagnose. 3. Therapie 3.1 Allgemeines Optimale supportive Therapiemassnahmen. Rascher Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie. Chirurgische Fokussanierung. 3.2 Antibiotika Bei Vorliegen einer Sepsis muss die antibio tische Therapie möglichst rasch empirisch eingeleitet und später gezielt angepasst werden. Die Prognose der Sepsis/des septischen Schocks ist abhängig vom Zeitpunkt des Starts einer adäquaten Therapie Checkliste vor Antibiotikatherapie Vor jeder Antibiotikatherapie sollten die folgenden Fragen gestellt werden: Antibiotikum aufgrund der Klinik (Hinweis für bakteriellen Infekt) indiziert? Mikrobiologische Diagnostik erfolgt? Ist eine sofortige empirische Therapie notwendig oder können die mikrobiologischen Resultate abgewartet werden? Wahl des Antibiotikums? Welche Erreger kommen in Frage gemäss klinischem Fokus und Epidemiologie? Sind Risikofaktoren für Resistenzen vorhanden (vorangehende Hospitalisation, Antibiotika, Reisen)? Keim-Spektrum und mögliche Toxizität der antibiotischen Therapie? 8

9 Verabreichung des Antibiotikums: Bestehen Allergien? Beste Applikationsart (i.v., p.o.), Dosis (Ladedosis, Gewicht, Pharmakokinetik/-dynamik)? Anpassung an Niereninsuffizienz? Synergistische Kombination nötig (z.b. Endokarditis)? Zusatzprobleme (Immunsuppression)? Fokussanierung notwendig? Richtlinien zur empirischen Infektionstherapie Die untenstehenden Empfehlungen gelten primär für Patienten ohne vorbestehende Antibiotika-Therapie und ohne Niereninsuffizienz. Bei vorbestehender / kürzlich stattgehabter Antibiotika-Therapie muss dies bei der Wahl der Antibiotika berücksichtigt werden. Ebenso müssen bekannte Kolonisierungen mit multiresistenten Keimen (z.b. ESBL) beachtet werden. Die nachfolgend genannten Alternativtherapien für Patienten mit nicht-ige vermittelter Penicillinallergie sind nicht anzuwenden bei Patienten mit Typ 1-Penicillinallergie ( Anamnese von anaphylaktischer Reaktion, Bronchospasmus, Gesichts-/Hals-/Larynxödem). Bei Typ 1-Penicillinallergie sollte die Antibiotikatherapie individualisiert und ggf. mit dem Dienstarzt der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene besprochen werden. Die nachfolgende Tabelle ist als kurze Übersicht zur empirischen Antibiotikatherapie gedacht. Detaillierte Informationen finden sich in den entsprechenden Weissbuchkapiteln. 9

10 Organsystem / Klinik Empirische Therapie Alternative (Penicillinunverträglichkeit, nicht Typ 1-Allergie) Abdominale Infektionen ambulant erworben, hämodynamisch stabil proximal bis Jejunum distal (Ileum, Colon) Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. oder Ceftriaxon 1x2g i.v. plus Metronidazol 3x500mg i.v. Ceftriaxon 1x2g i.v. plus Metronidazol 3x500mg i.v. Ceftriaxon 1x2g i.v. plus Metronidazol 3x500mg i.v./p.o. Ceftriaxon 1x2g i.v. plus Metronidazol 3x500mg i.v./p.o. nosokomial oder hämodynamisch instabil Arthritis, septisch Enzephalitis Endokarditis Nativklappe Prothesenklappe <1 Jahr postoperativ >1 Jahr postoperativ Erysipel/Weichteilinfekt Fieber in Neutropenie ohne Fokus (<500 Neutrophile) Hirnabszess ohne Operation/ Trauma Piperacillin/Tazo bactam 3x4.5g i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. Ceftriaxon 2x2g i.v. plus Aciclovir 3x10mg/kg i.v. plus evtl. Amoxicillin 6x2g i.v.* Amoxicillin/Clavulansäure 4x2.2g i.v. plus Gentamicin 1x3mg/kg i.v. Vancomycin loading dose 25mg/kg, dann 2x15mg/ kg i.v. plus Gentamicin 2x1.5mg/kg i.v. plus Rifampicin 2x600mg i.v. wie Nativklappe plus Rifampicin 2x600 mg i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. Cefepim 3x2g i.v. plus Amikacin 1x15 mg/kg (max. 1g/d) Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. plus Amikacin 1x15mg/kg (max. 1g/d) Ceftriaxon 2x2g i.v. plus Metronidazol 4x7.5mg/kg i.v. (max. 4g/d) Meropenem 3x1g i.v. Cefazolin 3x2g i.v. Cefazolin 3x2g i.v. plus Gentamicin 1x3mg/kg i.v. wie Nativklappe plus Rifampicin 2x600mg i.v. Cefazolin 3x2g i.v., evtl. Clindamycin 3x600mg p.o. bei wenig ausgeprägtem Befund Cefepim 3x2g i.v. plus Amikacin 1x15mg/kg (max. 1g/d) Meropenem 3x2g i.v. Meropenem 3x2g i.v. *ggf. nach Steroid (siehe Kapitel ZNS-Infektionen). 10

11 Hirnabszess nach Trauma nach Operation Meningitis, bakteriell bei Auslandanamnese Nekrotisierende Fasziitis Ceftriaxon 2x2g i.v. plus Rifampicin 2x600mg i.v. Meropenem 3x2g i.v. Ceftriaxon 2x2g i.v. ± Amoxicillin 6x2g i.v. evtl. + Vancomycin Ladedosis 25mg/kg, dann 2x15mg/kg i.v. Imipenem 4x500mg i.v. + Clindamycin 3x900mg i.v. Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. + Clindamycin 3x900mg i.v. Meropenem 3x2g i.v. Vancomycin Ladedosis 25mg/kg, dann 2x15mg/kg i.v. und Rücksprache mit Dienstarzt Klinik Infektiologie & Spitalhygiene Imipenem 4x500mg i.v. + Clindamycin 3x900mg i.v. Pneumonie Aspiration und CAP (schwere CAP) hospital acquired < 5d hospital acquired >5d und VAP Sepsis ohne Fokus ambulant erworben Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. (+ Clarithromycin 2x500mg) Amoxicillin/Clavulansäure 3x g i.v. Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. ± Amikacin 1x15mg/kg (max. 1g/d) Ceftriaxon 1x2g Ceftriaxon 1x2g i.v. Cefepim 2x2g i.v. Cefepim 2x2g i.v. nosokomial erworben Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. Cefepim 3x2g i.v. Urosepsis Ceftriaxon 1x2g i.v. Ertapenem 1g i.v. bei bekannter ESBL-Kolonisation oder anderen Risikofaktoren 4. Literatur 1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20: Annane D et al. Septic shock. Lancet 2005;365: Bochud PY et al. Antibiotics in sepsis. Int Care Med 2001;27: Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: Inter national guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Int Care Med 2013;39:

12 Infektiöse Endokarditis (IE) Letzte Revision: Juni Keimidentifikation Mindestens 3x2 Blutkulturen (BK) aus peripherer Vene entnehmen Akute Endokarditis: Entnahme der BK über ca. 30 Minuten verteilt (rasche empirische Therapie indiziert). Subakute Endokarditis: Entnahme der BK nach 0, 2 und 6 Stunden; falls klinisch vertretbar nach 12 Stunden. Vorgängige Antibiotikatherapie: Sofern Stopp der Antibiotika klinisch vertretbar, Entnahme von 2 BK/Tag (Abstand von 12 Stunden) über mehrere Tage. Wichtig: Längere Bebrütungszeit von Blutkulturen in der Regel nicht notwendig. Bei Streptokokken Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) für Penicillin G, bei Enterokokken Ausschluss einer high-level Resistenz gegen Gentamicin und Streptomycin. Mögliche Diagnostik bei Kultur-negativer IE: Serologien: Coxiella burnetii (Phase I IgG), Bartonella spp., Brucella spp., und Mycoplasma spp. PCR (Klappenbiopsien): Eubakterielle und panfungale PCR, speziesspezifische PCR (Coxiella, T. whipplei, Bartonella, Brucella). Isolatorblutkulturen: Für nicht auf üblichen Nährmedien wachsende Keime (vor allem Legionellen, Schimmelpilze) nach Rücksprache mit dem Mikrobiologielabor. 2. Diagnose der IE mittels modifizierter Duke-Kriterien Major Kriterien 1. Positive Blutkulturen 2 sep. BK, beide positiv für typischen IE-assoziierten Keim* oder persistierend pos. BK: 2 mehr als 12h auseinander, oder 3 hinter einander, oder die Mehrheit von mind. 4 BK abgenommen über 1h. 2. Evidenz für endokardiale Beteiligung ECHO: Vegetationen auf Klappenapparat oder implantiertem Material, perivalvulärer Abszess, neue Dehiszenz Kunstklappe. Neues Insuffizienz-Geräusch. 3. Positive Q-Fieber Serologie (Antiphase I IgG >1:800) oder einzelne BK pos. für Coxiella burnetii. Minor Kriterien 1. Prädisposition: Kunstklappe, Valvulopathie, IVDU. 2. Fieber >38.0 C 2x innerhalb 1 h. 3. Vaskuläre Phänomene: Arterielle Embolien +, mykot. Aneurysma, Janeway, intrakranielle oder Bindehaut Hämorrhagien. 4. Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler- Knötchen, pos. Rheuma faktor, Roth spot. 5. Positive BK (die Major-Kriterium nicht erfüllt) oder serologische Evidenz für aktive Infektion mit kompatiblem Keim. 12

13 * Viridans-Streptokokken, S. aureus, S. bovis (S. gallolyticus/s. infantarius), HACEK- Gruppe oder Enterokokken (Enterokokken falls kein primärer Fokus und ambulant erworben). + Infarkte in Lungen, ZNS, Milz, Niere oder peripher (septische Arthritis und Spondylodiszitis sind KEIN Kriterium, sondern metastatische Infektherde). Definitive IE: Mögliche IE: 2 Major- oder 1 Major- und 3 Minor- oder 5 Minorkriterien. 1 Major- und 1 Minor- oder 3 Minorkriterien. Ggf. zusätzliche Bildgebung erwägen: kardiales CT (paravalvulärer Abszess, Fistel, Pseudoaneurysma?), PET-CT (erhöhter paravalvulärer Uptake bei Kunstklappe >3 Monate nach Implantation, systemische Embolien?) oder zerebrales MRI (asymptomatische Embolien?), erneutes TEE (bei initialem negativem TEE). 2.1 Echokardiographie Indikation nur bei positiven Blutkulturen oder nach Konsil Klinik Infektiologie & Spitalhygiene. Transthorakale oder transösophageale Echokardiographie. Clinical Suspicion of IE TTE Prosthetic valve Intracardic device Poor quality TTE Positive Negative Clinical Suspicion of IE High Low TEE * TEE * Stop If initial TEE is negative but suspicion for IE remains, repeat TEE within 7-10 days Indications for echocardiography in suspected infective endocarditis. IE = infective endocarditis; TEE = transoesophageal echocardiography; TTE = transthoracic echocardiography. *TEE is not mandatory in isolated right-sided native valve IE with good quality TTE examination and unequivocal echocardiographic findings. Quelle: Eur Heart J 2009;30:

14 3. Antibiotikatherapie der IE Antibiotika-Dosierungsangaben gelten für normale Kreatinin-Clearance für Dosisanpassung bei reduzierter Kreatinin-Clearance siehe Kapitel «Anpassung der Dosis bei Niereninsuffizienz». Penicillin-Allergie: Soforttyp (Coombs-Typ I): Urticaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie. Spättyp (Coombs-Typ II-IV): Zytopenie, Serumkrankheit, Exanthem, interstitielle Nephritis, Hepatitis. 3.1 Empirische Antibiotikatherapie der IE Situation Häufigste Erreger Empirische Therapie Nativklappen (NVE) Keine Allergie Penicillin-Allergie S. aureus, Viridans-Streptokokken 1 a) Spättyp b) Soforttyp Amoxicillin/Clavulansäure 4x2.2g i.v. 2 + Gentamicin 1x3mg/kg a) Cefazolin 3 3x2g i.v. + Gentamicin 1x3mg/kg b) Vancomycin 4 2x15mg/kg i.v. + Gentamicin 1x3mg/kg Kunstklappen (PVE) 1 Jahr postoperativ Koagulase-negative Staphylokokken, S. aureus Vancomycin 4 2x15mg/kg i.v. + Gentamicin 1x3mg/kg i.v. + Rifampicin 2x600mg i.v./p.o. 1 Jahr postoperativ S. aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Viridans-Strep tokokken, Enterokokken wie für NVE + Rifampicin 2x600mg i.v./p.o. 5 1 S. aureus 26%, Streptokokken 36%, Enterokokken 10% (NEJM 2013). 2 Ggf. erhöhen auf 6x2.2g bei morbider Adipositas und Patienten auf der Intensivstation. 3 Enterokokken und HACEK nicht abgedeckt; Dosis 4x2g für Patienten auf der Inten- sivstation. 4 Vancomycin loading dose 25mg/kg. 5 Rationale: Je früher Rifampicin-Gabe, desto weniger Biofilm-Bildung. 14

15 3.2 Gezielte Therapie der IE Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken und S. bovis Gruppe (S. gallolyticus/s. infantarius...), Penicillin-sensibel (MHK 0.125µg/ml) AB Dosierung Dauer Kommentar Penicillin G oder Ceftriaxon Penicillin G oder Ceftriaxon + Gentamicin 1 4x5 Mio E i.v. 1x2g i.v. 4x5 Mio. E i.v. 1x2g i.v. 1x3mg/kg i.v. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 2 Wochen 2 Wochen Nicht bei PVE, Niereninsuffizienz, perivalvulärem Abszess, septischen Embolien, S. milleri-gruppe a Penicillin-Allergie vom Soforttyp 2 Vancomycin 1 2x15mg/kg i.v. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel <1mg/l; Vancomycin: Ziel 15-20mg/l), Vancomycin loading dose 25mg/kg. 2 Penicillin-Allergie vom Spättyp: Ceftriaxon. a S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius Therapie der NVE und PVE mit Viridans-Streptokokken und S. bovis Gruppe (S. gallolyticus /S.infantarius...), relative Penicillinresistenz (MHK µg/ml) und mit nutritionally variant streptococci (Abiotrophia spp., Granulicatella spp.) AB Dosierung Dauer Kommentar Penicillin G oder Ceftriaxon + Gentamicin 1 4x5 Mio. E i.v. 1x2g i.v. 1x3mg/kg i.v. 4-6 Wochen 2 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE, NVS 3 Penicillin-Allergie vom Soforttyp 2 Vancomycin 1 2x15mg/kg i.v. + Gentamicin 1 1x3mg/kg i.v. 4-6 Wochen 2 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE, NVS 3 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel <1mg/l; Vancomycin: Ziel 15-20mg/l), ggf. Vancomycin loading dose 25mg/kg. 2 Penicillin-Allergie vom Spättyp: Ceftriaxon. 3 Nutritionally variant streptococci. 15

16 3.2.3 Therapie der NVE und PVE mit S. pneumoniae und mit β-hämolysierenden Streptokokken (S. pyogenes und Streptokokken der Gruppen B, C und G) Penicillin G 4x5 Mio. E i.v. oder Ceftriaxon 1x2g i.v. für 4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE). Penicillin-Allergie vom Soforttyp: Vancomycin Ladedosis 25mg/kg, dann 2x15mg/kg i.v. für 4 Wochen (NVE) bzw. 6 Wochen (PVE); Penicillin-Allergie vom Spättyp: Ceftriaxon. Streptokokken der Gruppe B können eine relative Penicillinresistenz aufweisen wenn Penicillin-MHK 0.25µg/ml, zusätzlich Gentamicin 1x3mg/kg i.v. während der ersten 2 Wochen Therapie der NVE mit Staphylokokken AB Dosierung Dauer Flucloxacillin 6x2g i.v. 4 Wochen Penicillin-Allergie vom Spättyp Cefazolin 3x2g i.v. 1 4 Wochen Penicillin-Allergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken Vancomycin 2 2x15mg/kg i.v. 4 Wochen +/- Rifampicin 3 1 Dosis 4x2g für Patienten auf der Intensivstation. 2 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Ziel 15-20mg/l); Ladedosis 25mg/kg. 3 Zugabe von Rifampicin erwägen. Alternative Daptomycin 10mg/kg i.v Therapie der PVE mit Staphylokokken AB Dosierung Dauer Flucloxacillin + Rifampicin + Gentamicin 1 Penicillin-Allergie vom Spättyp Cefazolin + Rifampicin + Gentamicin 1 6x2g i.v. 2x600mg i.v./p.o. 1x3mg/kg i.v. 3x2g i.v. 2x600mg i.v./p.o. 1x3mg/kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen Penicillin-Allergie vom Soforttyp oder Oxacillin-resistente Staphylokokken Vancomycin 1 + Rifampicin + Gentamicin 1 2x15mg/kg i.v. 2x600mg i.v./p.o. 1x3mg/kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 2 Wochen 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel <1mg/l; Vancomycin: Ziel 15-20mg/l), Vancomycin Ladedosis 25mg/kg. 16

17 3.2.6 Rechtsherzendokarditis mit S. aureus (nicht Pacemaker-/ ICD-assoziiert) I.a. bei i.v. Drogenabusus oder als Komplikation einer ZVK-Sepsis. 2-wöchige Therapie mit Flucloxacillin 6x2g i.v. (oder Penicillin 4x5 Mio. E i.v. falls sensibel) möglich falls: S. aureus Oxacillin-sensibel. Gutes Therapieansprechen. Keine septischen Foci ausserhalb der Lunge. Kein Rechtsherzversagen, keine respiratorische Insuffizienz. Vegetation <20mm, kein perivalvulärer Abszess. Keine Kunstklappe, keine zusätzliche Linksherzendokarditis. Keine schwere Immunsuppression (HIV: CD4 <200). Falls nicht alle Kriterien erfüllt: Therapie wie Linksherzendokarditis. Bei septischen Lungenabszessen p.o. Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin im Anschluss an i.v.-therapie solange bis Lungenabszesse radiologisch nicht mehr nachweisbar sind. Falls Patient nicht im Spital bleiben will: P.o.-Therapie mit Ciprofloxacin 2x750mg und Rifampicin 2x450mg (2x450mg anstatt 2x600mg wegen geringerer Tablettenmenge) für 4 Wochen CAVE: Interaktion Rifampicin mit Methadon, CAVE: Adhärenz! Alternative: Bactrim forte 3x2 für 6 Wochen (plus Dalacin 3x600mg i.v. in der ersten Woche). Penicillin-Allergie vom Spättyp: siehe Penicillin-Allergie vom Soforttyp oder MRSA: Daptomycin 10mg/kg/24h für 4 Wochen (nur für Rechtsherzendokarditis zugelassen), CAVE: fehlende Wirksamkeit bei Lungenabszessen oder Ciproxin plus Rifampicin (s.o.) Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf Penicillin und auf Gentamicin (high level) AB Dosierung Dauer Kommentar Amoxicillin + Gentamicin 1 6x2g i.v. 1x3mg/kg i.v. 4-6 Wochen 2 Wochen Penicillin-Allergie vom Spättyp und Soforttyp Vancomycin 1 + Gentamicin 1 2x15mg/kg i.v. 1x3mg/kg i.v. 6 Wochen 6 Wochen 4 Wochen: NVE mit Symptomen <3 Monate; 6 Wochen: NVE mit Symptomen >3 Monate, PVE 1 Dosisanpassung gemäss Talspiegel (Gentamicin: Ziel <1mg/l; Vancomycin: Ziel 15-20mg/l), Vancomycin loading dose von 25mg/kg. Audiogramm baseline und nach 4 Wochen. 17

18 3.2.8 Therapie der NVE und PVE mit Enterokokken, sensibel auf Penicillin und high-level resistent auf Aminoglykoside AB Dosierung Dauer Kommentar Amoxicillin + Ceftriaxon 6x2g i.v. 2x2g i.v. 6 Wochen 6 Wochen Nach Rücksprache mit Klinik Infektiologie & Spitalhygiene Therapie der NVE und PVE mit Erregern der HACEK-Gruppe (Haemophilus (heute Aggregatibacter) aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) AB Dosierung Dauer Kommentar Ceftriaxon 1x2g i.v. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE Penicillin-Allergie vom Soforttyp Ciprofloxacin 2x400mg i.v. oder 2x500mg p.o. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE Therapie der Kultur-negativen Endokarditis (bei negativen Serologien/PCR für Q-Fieber, Brucellen, Bartonellen ) AB Dosierung Dauer Kommentar Augmentin + Gentamicin 1 4x2.2g i.v. 1x3mg/kg i.v. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE Penicillin-Allergie vom Soforttyp oder PVE <12 Mo Vancomycin 2 + Gentamicin 1 + Rifampicin 2x15mg/kg i.v. 1x3mg/kg 2x600mg p.o./i.v. 4-6 Wochen 4 Wochen: NVE 6 Wochen: PVE 1 Gentamycin Dosisanpassung gemäss Talspiegel; Ziel <1mg/l, Audiogramm Base- line und nach 4 Wochen. 2 Vancomycin Loading dose 25mg/kg, Dosisanpassung gemäss Talspiegel, Ziel 15-20mg/l. 18

19 4. OPAT (= outpatient antibiotic therapy) Für Linksherzendokarditis (Rechtsherzendokarditis siehe 3.2.6), immer nach Rücksprache mit dem Dienstarzt der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene Behandlungsphase Kritische Phase (Woche 0-2) Empfehlungen Komplikationen zu erwarten. Hospitalisation empfohlen. OPAT Falls Viridans-Streptokokken, Patient stabil, keine Komplikationen (siehe unten), afebril, neg. BK. Kontinuitätsphase (>2 Wochen) OPAT Wenn Patient stabil. Kontraindikation: Herzinsuffizienz, fokal neurologische Zeichen, Niereninsuffizienz, Verschlechterung des ECHO-Befundes, intrakardiale Abszesse, grosse Vegetationen (>10mm). Grundsatz Nur auf MedPol, keine Heiminfusionen empfohlen. Regelmässige ärztliche Kontrollen (1-2x/ Wo). 19

20 5. Richtlinien zur Diagnostik und Therapie Jede bakterielle Endokarditis soll mit dem Konsiliardienst der Klinik Infektiologie & Spitalhygiene besprochen werden, da Fehler in der Therapie die Morbidität und Mortalität erhöhen. Fokussuche (z.b. bei IE mit Viridans-Streptokokken OPT mit Frage nach Zahngranulom/-Abszess, bei IE mit S. gallolyticus/s. infantarius Koloskopie mit Frage nach Kolonkarzinom) bzw. Suche nach septischen Embolien/Abszessen (vor allem S. aureus). Überwachungsblutkulturen: 2 Tage nach Beginn einer adäquaten Therapie und dann alle 48h bis negativ. 2-4 Wochen nach Abschluss der Therapie klinische Kontrolle beim Hausarzt anstelle von Blutkulturen. Patient für die Möglichkeit eines Rezidivs und dessen Symptome sensibilisieren. TTE vor Therapieende zur Beurteilung der Klappenmorphologie und -funktion. An Interaktion Rifampicin mit Marcoumar denken engmaschige INR-Kontrolle (erhöhtes Blutungsrisiko). Talspiegelkontrolle bei Gabe von Gentamicin oder Vancomycin generell empfohlen: Gentamicin-Talspiegel vor der 2. Dosis (Zielbereich 1mg/l, Vancomycin-Talspiegel vor der 4. Dosis (Ziel in der Regel 15-20mg/l). Bei stabiler Nierenfunktion, Messung 1/Woche (für Dosisanpassung siehe Kapitel «Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz»). Verlaufs-Echokardiographie: Sofort bei Auftreten eines neuen Symptoms (z.b. Herzinsuffizienz, neues Herzgeräusch, neuer Leitungsblock) oder bei persistierendem Fieber/CRP; bei unkompliziertem Verlauf am Ende der Antibiotikatherapie. Nach durchgemachter Endokarditis: Endokarditisprophylaxe Ausweis mitgeben. Effektive Tage werden gezählt ab 1. Tag mit negativer BK (Voraussetzung: Mindestens 1x2 BK im Abstand von 48h entnommen, bis negativ). Indikationen für rasche operative Revision: schwere Herzinsuffizienz/kardiogener Schock, unkontrollierte Infektion, Embolieprävention bei grossen Vegetationen. Kardiologen und Herzchirurgen frühzeitig involvieren (kardiochirurgische Besprechung). Dauer der Therapie nach Klappenersatz unter Therapie: Falls Klappenkulturen negativ, dann ist die präoperativ festgelegte Therapiedauer ausschlaggebend (z.b. 4 Wochen für NVE), mindestens sollten aber 1-2 Wochen postoperativ gegeben werden. Falls Klappenkultur positiv, Therapie analog einer PVE mit Startdatum = OP-Datum. 20

21 6. Endokarditisprophylaxe gemäss Schweizerischer Herzstiftung 6.1 Herzfehler, die eine antibiotische Endokarditisprophylaxe benötigen 1 1. Nach Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothese oder Homograft). 2. Nach durchgemachter Endokarditis. 3. Mit/nach rekonstruierten Herzklappen: a. unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von 6 Monaten nach Intervention. b. mit paravalvulärem Leck. 4. Angeborene Vitien: a. unkorrigierte zyanotische Vitien sowie mit palliativem aortopulmonalem Shunt oder Conduit. b. korrigierte Vitien mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten 6 Monate nach Implantation. c. korrigierte Vitien mit Residualdefekten an oder nahe bei prothetischen Patches oder Prothesen. d. Ventrikelseptumdefekt und persistierender Ductus arteriosus. 5. Nach Herztransplantation mit neu aufgetretener Valvulopathie. 1 Weiterführende Erklärungen in Flückiger U., Jaussi A. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(12): Prophylaxe nach Organsystem: Erste orale (60 Minuten) oder parenterale Dosis (30-60 Minuten) vor Intervention Organsystem A. Zähne, Kiefer B. Respirationstrakt (ORL) Prozedere, Eingriff Manipulationen des gingivalen Sulcus oder der periapikalen Region der Zähne Perforation der oralen Schleimhaut Operation bei Infektion 1 Tonsillektomie oder Adenektomie, Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme Operation bei Infektion 1 Standard Amoxicillin 2g p.o. oder i.v. (Einzeldosis) Penicillin- Allergie Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1g p.o. Cefazolin 1g i.v. oder Ceftriaxon 2g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600mg p.o. oder i.v. Vancomycin 1g i.v. Therapie wie unter C. Dosis und Dauer entsprechend Infektion Amoxicillin 2g p.o. oder i.v. (Einzeldosis) Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1g p.o. oder Cefazolin 1g i.v. oder Ceftriaxon 2g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600mg p.o. oder i.v. oder Vancomycin 1g i.v. Therapie wie unter C. Dosis und Dauer entsprechend Infektion 21

22 C. Gastrointestinaltrakt Endoskopien mit/ ohne Biopsie, ohne Vorliegen einer Infektion Keine Prophylaxe Elektive chirurgische Abdominaleingriffe 2 Amoxicillin/ Clavulansäure 2.2g i.v. (Einzeldosis) Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol Endoskopien mit/ ohne Biopsie oder Operationen mit Vorliegen einer Infektion Amoxicillin/ Clavulansäure 2.2g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4.5g i.v. Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol D. Urogenitaltrakt und gynäkologische Interventionen Elektive Eingriffe 3 bei sterilem Urin und gynäkologische Interventionen ohne Vorliegen einer Infektion Keine Prophylaxe Eingriffe bei Harnwegsinfektion 4 Amoxicillin/ Clavulansäure 2.2g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4.5g i.v. Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) Gynäkologische Intervention bei Vorliegen einer Infektion 4 Amoxicillin/ Clavulansäure 2.2g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 4.5g i.v. Spät- oder Soforttyp: Vancomycin 1g i.v. + Aminoglykosid (oder Ciprofloxacin) + Metronidazol E. Haut und Diverses Inzision von Furunkeln oder Abszessen Amoxicillin/ Clavulansäure 2g p.o. oder 2.2g i.v. Dosis und Dauer entsprechend Infektion Spättyp: Cefuroxim-Axetil 1g p.o. oder Cefazolin 2g i.v. Soforttyp: Clindamycin 600mg p.o. oder i.v. oder Vancomycin 1g i.v. 1 Bei Drainage von Abszessen oder eines Pleuraempyems soll die antibiotische Therapie der Infektion ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen die wahr scheinlichsten Erreger (Viridans-Streptokokken, S. aureus) enthalten. 2 Z.B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Appendektomie benötigen für Prophylaxe ein Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken. 3 Z. B. Prostatachirurgie, Zystoskopie, urethrale Dilatation. 4 Endokarditis-Prophylaxe und anschliessende Therapie mit Antibiotikum mit Aktivität gegen Enterokokken, bei gynäkologischem Eingriff und Infektion zusätzlich Anaerobier abdecken. 22

23 7. Literatur 1. Habib G et al. Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. European Society of Cardiology, endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and by the International Society of Chemotherapy for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30: Baddour LM et al. Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications. Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111: e394-e Li JS et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2000;30: Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004;363: Cosgrove S et al. Initial Low-Dose Gentamicin for Staphylococcus aureus Bacteremia and Endocarditis Is Nephrotoxic. Clin Inf Dis 2009;48: Fowler VG et al. Daptomycin versus Standard Therapy for Bacteremia and Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2006;355: Gould FK et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; Feb:67(2): Hoen B et al. Clinical practice. Infective endocarditis. N Engl J Med 2013;368(15): Gavaldà J et al. Brief communication: treatment of Enterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone. Ann Intern Med 2007; 146: Fernández-Hidalgo N et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus faecalis Infective Endocarditis. Clin Inf Dis 2013;56:

24 Intravaskuläre Katheterinfektionen: Phlebitis, Infektion und Sepsis Letzte Revision: Juni Definitionen und diagnostische Kriterien Infektion Kolonisierter Katheter Phlebitis (periphere Katheter) Exit-site Infektion Tunnelinfektion Kathersepsis Catheter-related bloodstream infection = CR-BSI Catheter-associated bloodstream infection = CA-BSI Definition Signifikantes Wachstum 1 Mikroorganismen an Katheterspitze Ausrollmethode: 15 KBE (Kolonie bildende Einheiten) 2 der folgenden Kriterien: Überwärmung, Induration, Rötung, Druckdolenz oder Schmerz Klinisch: Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit im Abstand 2 cm um Katheter-Austrittsstelle, evtl. plus Eiter und Fieber oder Mikrobiologisch: Keimnachweis aus Exudat von Katheter-Austrittstelle mit oder ohne Kathetersepsis Erythem, Induration und/oder Druckschmerzhaftigkeit >2cm um Katheter-Austrittsstelle entlang dem getunnelten Katheter mit oder ohne Kathetersepsis Bakteriämie oder Fungämie ( 1 pos. Blutkultur aus peripherer Vene) bei liegendem ZVK plus SIRS ohne andere Quelle für Sepsis. ZUSÄTZLICH eines der folgenden Kriterien: - Isolation identischer Keim von Katheterspitze in relevanter Menge oder - Differential Time to Positivity (DTP) 2 Stunden Primäre Sepsis ( 1 pos. Blutkultur ohne Hinweis für andere Infektquelle) in Anwesenheit eines ZVK 48 h (v.a. für Surveillance) 2. Kathetereinlage und Pflege 2.1 Material Standardkatheter USB aus Polyurethan. Bei immunsupprimierten Patienten auf MedIso: aussen und innen Chlorhexidin-beschichteter Katheter (Arrowguard blue plus ). 2.2 Auswahlkriterien nach voraussichtlicher Liegedauer («Daumenregel») 7 Tage: Peripherer Katheter oder Jugularis-ZVK 7-28 Tage: Subclavia-Katheter, PICC (= Peripherally Inserted Central Catheter) >28 Tage: Long-term Katheter: tunnelierte Katheter (z.b. Hickman, Port-à-Cath) 2.3 Einlage und Pflege Einlage ZVK in «full barrier precautions»: Mund-/Nasen- Schutz, sterile Handschuhe, Haube, Überschürze, Hautdesinfektion mit Braunoderm oder Octeniderm. ZVK-Verband mit Chlorhexidin-Patch (Tegaderm ) für alle ZVK und arteriellen Katheter (ausser tunnelierte Katheter, Port-à-Cath, Dialysekatheter). 24

25 Alle unter REA-Bedingungen eingelegten intravaskulären Katheter innerhalb 24h bzw. nach Stabilisierung des Patienten ziehen oder wechseln. Kein routinemässiger Wechsel intravaskulärer Katheter ohne Infektzeichen. 3. Diagnostik bei Katheterinfektionen 3.1 Blutkulturen Bei Verdacht auf Katheterinfektion gleichzeitige Entnahme von je 1 Paar Blutkulturen aus Katheter und peripher vor Antibiotika gabe. Immer Ort und Zeit der Entnahme auf dem Auftragsformular vermerken (wichtig für Berechnung DTP!). 3.2 Katheterspitze Kultur von Katheterspitze (10cm) mittels Ausrollmethode bei: Verdacht auf CR-BSI, Exit-site Infektion oder Phlebitis, auch bei peripheren Kathetern. Entfernung ZVK bei hämatologischen Patienten. Alle gezogenen PICC (Surveillance). Keine routinemässige Kultur Katheterspitze ohne Verdacht auf CR-BSI. 3.3 Indikation für Echokardiographie Bei CR-BSI (vor allem bei grampositiven Keimen) und 1. fehlendem Therapieansprechen (persistierend Fieber/ positive Blutkulturen 72h), 2. klinischen Zeichen einer Endokarditis oder septischen Streuherden, 3. kardialen Risikofaktoren (künstliche Herzklappe, Pace maker/ ICD, Klappenvitium) empfohlen, 4. S. aureus CR-BSI zu diskutieren, falls kurze Therapiedauer von 2 Wochen geplant ist. In der Regel keine Notfalluntersuchung (am sensitivsten 5-7 Tage nach Beginn Bakteriämie). 3.4 Indikation für Duplexsonographie 1. Klinische Hinweise auf Thrombose oder septische Thrombophlebitis. 2. Fehlendes Therapieansprechen (persistierend Fieber/positive Blutkulturen 72h) ohne Hinweise für Endokarditis. 3.5 Phlebitis Entfernung peripherer Katheter und Einsenden der Spitze an Mikrobiologie. Bei systemischen Infektzeichen Entnahme von Blutkulturen peripher (nicht durch peripheren Katheter). 25

26 4. Management und Therapie von Katheterinfektionen 4.1 Management CR-BSI bei nicht-tunnelierten ZVK (gemäss IDSA-Guidelines 2009) Short-term central venous catheter (CVC) or arterial catheter (AC) infection-related bloodstream infection Complicated* Uncomplicated bloodstream infection and fever resolves within 72 hours in a patient who has no intravascular hardware and no evidence of endocarditis or suppurative thrombophlebitis and for S. aureus is also without active malignancy or immunosuppression Suppurative thrombophlebitis, endocarditis or osteomyelitis etc. Coagulasenegative staphylococci Staphylococcus aureus Enterococcus Gramnegative bacilli Candida spp. Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 4-6 weeks; 6-8 weeks for osteomyelitis in adults Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 5-7 days If catheter is retained, treat with systemic antibiotic + antibiotic lock therapy for days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 14 days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 7-14 days Remove catheter & treat with systemic antibiotic for 7-14 days Remove catheter & treat with antifungal therapy for 14 days after the first negative blood culture * Komplizierte CR-BSI: Persistierendes Fieber und Bakteriämie/Fungämie 72h, intravaskulärer Fremdkörper in situ (z.b. Herzklappenprothese), Komplikationen wie Endokarditis, septische Thrombophlebitis, Osteomyelitis oder andere septische Streuherde. 26

27 4.2 Katheterentfernung Generell bei schwerer Sepsis/septischem Schock ohne anderen Fokus und komplizierter CR-BSI. CR-BSI mit S. aureus, Enterokokken, gramnegativen Bakterien, Pilzen (Ausnahmen vgl. Abschnitt 5, «Antibiotische Lock-Therapien»). Tunnel-/Port-Infektion (Ausnahmen vgl. Abschnitt 5, «Antibiotische Lock-Therapien»). 4.3 Katheter-erhaltende Therapie Nur bei unkomplizierter CR-BSI mit koagulase-negativen Staphylokokken (KNS). Folgeblutkulturen abnehmen, falls persistierende Bakteriämie 72h Katheter entfernen. Systemische Antibiotikatherapie über Katheter plus Lock- Therapie gemäss Konsil Klinik Infektiologie & Spitalhygiene (vgl. auch Abschnitt 5, «Antibiotische Lock-Therapien»). 4.4 Empirische und spezifische Antibiotikatherapie Häufigste Erreger: KNS > S. aureus > Enterokokken > gramnegative Erreger > Candida. KNS sind am USB 50% Oxacillin-resistent. Trotzdem keine empirische Vancomycin Therapie wegen Gefahr der Selektion von Vancomycin-resistenten Enterokokken. Schwere Komplikationen treten aufgrund niedriger Virulenz von KNS in der Regel bis zum Eintreffen des Antibiogrammes auch bei ungenügender Antibiotikatherapie nicht auf. Anpassen nach Erhalt des Antibiogrammes. Diagnose Empirische Therapie Bemerkungen Kolonisation Exit-site-/Tunnel-/ Port-Infektion CR-BSI Erreger KNS S. aureus (Oxa-sens) Enterococcus faecalis Nicht routinemässig. Ausnahme: Bei Nachweis von S.aureus und Candida präemptive Therapie für 5-7 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. für 7-10 Tage Ohne Vorbehandlung: Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v. Spezifische Therapie Vancomycin Ladedosis 25mg/kg i.v., dann 2x15mg/kg i.v. Flucloxacillin 4x2g/Tag i.v. Amoxicillin 4x2g/d i.v. +/- Gentamicin 3x1mg/kg/d i.v. Bei Streptokokken und Enterobacteriaceae engmaschige Überwachung Katheter immer ziehen! Antibiotische Vorbehandlung, Neutropenie: Konsil Klinik Infektiologie & Spitalhygiene. Alternativ Daptomycin 6mg/kg 1x/Tag i.v., falls Oxa-sens. Flucloxacillin Enterococcus faecium Gramnegative Bakterien Candida albicans Vancomycin Ladedosis 25mg/kg i.v., dann 2x15mg/kg i.v. +/- Gentamicin 3x1mg/kg/d i.v. Gemäss Resistenzprüfung Fluconazol 800mg Ladedosis, dann 400mg 1x/Tag i.v. Alternative bei Enterococcus faecium: Daptomycin 6-8mg/kg 1x/d i.v. Candida nicht-albicans: Caspofungin 70mg Ladedosis, dann 50mg 1x/Tag i.v. (bis Erhalt Resistenzprüfung) 27

28 5. Antibiotische Lock-Therapien für zentralvenöse Katheterinfektionen 5.1 Grundsätzlich: Immer Konsil Klinik Infektiologie & Spitalhygiene anmelden (Ausnahme Isolierstation) Katheter-erhaltende Therapie mit einem Antibiotika-Lock kann bei folgenden Voraussetzungen erwogen werden Langzeitkatheter (ZVK inkl. tunnelierte Katheter und Port) mit Ziel des Katheter-Erhalts. Keine Zeichen einer Exit-site-, Tunnel- oder Port-Infektion (Logeninfekt). Hämodynamische Stabilität. CR-BSI mit folgenden Erregern: koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken (ausser bei Vancomycin-Resistenz), gramnegative Bakterien (ausser Pseudomonas aeruginosa) sofern Chinolon-sensibel Kontraindikationen für eine Katheter-erhaltende Therapie mit einem Antibiotika-Lock Kurzzeit-Katheter. Komplizierte CR-BSI (Exit-site-, Tunnel- oder Port-Infektion, Endokarditis, septische Thrombose, Osteomyelitis (als septische Komplikation) oder dokumentierte septische Embolien). Schwere Sepsis oder hämodynamische Instabilität. Persistierende Bakteriämie trotz adäquater antibiotischer Therapie seit 72h. CR-BSI mit S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Chinolonresistenten gramnegativen Bakterien, Bacillus species, Candida spp., Schimmelpilzen oder Mykobakterien. Bei diesen Erregern muss der Katheter entfernt werden Grundsätze Keine alleinige Anwendung des Antibiotika-Locks, sondern immer nur in Kombination mit einer systemischen Therapie, wobei beide Regimes für 14 Tage (ab Nachweis der ersten negativen Blutkultur) durchgeführt werden sollen. Die systemische Antibiotika-Therapie soll über den infizierten Katheter verabreicht werden. Bei Durchführung einer Katheter-erhaltenden Lock-Therapie sollte der Patient engmaschig klinisch auf Zeichen einer persistierenden Infektion überwacht werden. Die Katheter-erhaltende Lock-Therapie sollte abgebrochen und der Katheter entfernt werden falls - der Patient nach Beginn der Katheter-erhaltenden Lock- Therapie über 48-72h persistierend febril bleibt. - Blutkulturen 72h nach Beginn der Katheter-erhaltenden Lock-Therapie positiv bleiben. - Persistierende klinische Sepsis-Zeichen, neu auftretende hämodynamische Instabilität oder septische Embolien auftreten. 28

29 Die Konzentration des Antibiotika-Locks sollte mindestens 1'000x höher sein als die MIC des zu behandelnden Keimes. Aktuell ist die Datenlage für den Ethanol-Lock ungenügend, um Therapieempfehlungen machen zu können Auswahl der Lock-Lösung Wahl des Antibiotikums abhängig von der Keimidentifikation und resistenz (Bestimmung der MHK im klinischen Mikrobiologielabor). Am Universitätsspital Basel kein Zusatz von Heparin zur Lock-Lösung Standardtherapie am Universitätsspital Basel (USB) Antibiotikum Konzentration Minimale Verweildauer Koagulase-negative Staphylokokken Maximale Verweildauer Vancomycin 5mg/ml 1h 72h (resp. bis zur nächsten Dialyse) 1 Gramnegative Enterobacteriaceae Ciprofloxacin 0.4mg/ml 1h 72h (resp. bis zur nächsten Dialyse) 1 1 Bei den 72h sollte die Haltbarkeit der von der Spitalpharmazie gelieferten Lösungen keinesfalls überschritten werden. Das Datum ist entsprechend aufgedruckt. Alternative Lock-Therapien mit anderen Antibiotika sind möglich und müssen individuell evaluiert werden (nicht Evidenz-basiert) Herstellung und Anwendung der Lock-Lösung Herstellung über Spitalapotheke (Ciprofloxacin-Lock) oder für Vancomycin-Locks auf der Isolierstation so wie unten beschrieben. Die Lock-Lösung sollte unmittelbar vor Installation hergestellt werden. Berücksichtigung der Einwirkzeit. Bei Hämodialysepatienten kann die Lock-Lösung nach jeder Dialyse erneuert werden, sofern die maximale Einwirkzeit eingehalten wird. Alle Schenkel des zentralvenösen Katheters müssen mit der Lock-Lösung gefüllt werden Katheter-Lock: Vancolock (5mg/ml) Zubereitung 1. Eine Ampulle 500mg Vancocin wird aufgelöst mit 10ml Aqua dest = Stammlösung. 2. Von dieser Stammlösung werden üblicherweise 0.2ml (= 10mg) abgezogen und mit 1.8ml NaCI 0.9% verdünnt. Das ergibt 2ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. bei Port-à-Cath-Kathetern 0.3ml (= 15mg) abgezogen und mit 2.7ml NaCI 0.9% verdünnt. Das ergibt 3ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. 29

30 bei Verlängerungen (z.b. Jugulariskatheter) 0.4ml (= 20mg) abgezogen und mit 3.6ml NaCI 0.9% verdünnt. Das ergibt 4ml je Katheterschenkel, die eingelegt werden sollen. 3. Die Vancolock-Lösung verbleibt so lange wie möglich (mindestens 1h) im abgestöpselten Schenkel. 4. Die Einlegelösung wird nicht aspiriert. 5. Doppel- und Dreilumenkatheter werden gleichzeitig mit je 2ml Vancocin-Lösung eingelegt (d.h. jeder Schenkel wird einmal pro 24h eingelegt). 6. Die restliche Stammlösung wird zur Herstellung von Kurzinfusionen verwendet. 6. Literatur 1. Widmer AF et al. Decontamination, Disinfection, Sterilization. In Murray PR et al. eds. Manual of Clinical Microbiology, pp Washington, D.C.: ASM Press, Bally F et al. Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Behandlung von Infektionen implantierter venöser Katheter. Swiss-Noso 2004;11: Hughes WT et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. CID 2002;34: Menon A et al. Clinical significance of isolated Staphylococcus aureus central venous catheter tip cultures. Clin Microbiol Infect 2006; 12: Ekkelenkamp MB et al. Bacteremic complications of intravascular catheters colonized with Staphylococcus aureus. CID 2008;46: Peacock SJ et al. Positive intravenous line tip cultures as predictors of bacteraemia. H Hosp Infect 1998;40: Kaech C et al. Course and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia: a retrospective analysis of 308 episodes in a Swiss tertiary-care centre. Clin Microbiol Infect 2006;12: Pigrau C et al. Management of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: when may sonographic study be unnecessary? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Grady N et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011;52:e1-e Mermel L et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49: Bouza E et al. How Many Lumens Should Be Cultured in the Conservative Diagnosis of Catheter-Related Bloodstream Infections? CID 2010;50(12): Lee JY et al. In vitro evaluation of the antibiotic lock technique (ALT) for the treatment of catheter-related infections caused by staphylococci. J Antimicrob Chemother 2006;57: LaPlante KL et al. In vitro activity of daptomycin and vancomycin lock solutions on staphylococcal biofilms in a central venous catheter model. Nephrol Dial Transplant 2007;22: Kaasch AJ, Seifert H et al. Use of a Simple Criteria Set for Guiding Echocardiography in Nosocomial Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2011;53(1): Droste JC et al. Stability and in vitro efficacy of antibiotic-heparin lock solutions potentially useful for treatment of central venous catheterrelated sepsis. J Antimicrob Chemother 2003;51:

31 Ambulant erworbene Pneumonie Letzte Revision: Juli Allgemeines Ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonien werden am häufigsten durch Pneumokokken (40-50 %) verursacht, gelegentlich (5-10 %) durch Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae und respiratorische Viren, selten (<5 %) durch Chlamydophila pneumoniae, Legionellen oder S. aureus. In mindestens 35 % kann kein Erregernachweis erbracht werden. 2. Definition ambulant-erworbene Pneumonie (Community Acquired Pneumonia, CAP) Klinischer Verdacht auf CAP: Akute Erkrankung mit Husten plus mindestens ein weiteres klinisches Symptom: Fieber > 4 Tage Dyspnoe/Tachypnoe/Thoraxschmerzen Neuer fokaler klinischer Lungenbefund UND keine andere offensichtliche Ursache der Beschwerden. Definitive Diagnose: Klinischer Verdacht auf CAP (s.o.) PLUS Infiltrat in der Röntgen- Thoraxaufnahme. 3. Diagnostik 3.1 Ambulante Patienten Mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen, Sputumkultur) nicht empfohlen. 3.2 Hospitalisierte Patienten Blutkulturen Bei allen hospitalisierten Patienten 2 Blutkulturpaare. Sputumkultur Bei allen hospitalisierten Patienten (Voraussetzung: gute Sputumqualität 25 PMN / GF und Transport und Verarbeitung innerhalb von 2-4h). 31

32 Antigen-Nachweis im Urin Legionella pneumophila: bei entsprechendem klinischem/ epidemiologischem Verdacht, schwerer Pneumonie, typischen gastro intes tinalen/neurologischen Begleitsymptomen, Alkohol, Immun suppression, hohem Alter, Reiseanamnese. Sensitivität % bei milder Pneumonie, steigt auf 90 % bei 2 Messungen; Sensi tivität 90 % bei schwerer Pneumonie und bei Reise-assoziierten Legionellosen, Spezifität 99 %. Cave: nur Serogruppe 1 wird erfasst, ein negatives Legionellenantigen schliesst eine Legionellenpneumonie nicht aus. Pneumokokken: Wenn keine Sputumdiagnostik möglich, bzw. wenn Sputum nicht konklusiv, Sensitivität %, bzw % bei Bakteriämie, Spezifität 90 % bei Erwachsenen. Eine hohe Sensitivität und Spezifität hat der Pneumokokken-Antigennachweis auch aus der Pleuraflüssigkeit. 1 PCR Nasopharyngealabstrich Nachweis von RSV und Influenza in der Wintersaison bei klinischem Verdacht. 2 PCR-Diagnostik PCR für Legionellen bei klinischem/epidemiologischem Verdacht aus Sputum oder BAL. PCR für Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila bei klinischem/epidemiologischem Verdacht aus nasopharyngealem Abstrich, Sputum oder BAL. PCR für Bordetella pertussis aus nasopharyngealem Abstrich bei klinischem/epidemiologischem Verdacht. PCR für respiratorische Viren aus Nasopharyngealabstrich nur bei immunsupprimierten Patienten in der Wintersaison, falls therapeutische Relevanz (RSV, Influenza, Parainfluenza oder respiratorisches Panel). Bronchoskopie und BAL Bei Immunsuppression, intubierten Patienten ohne Besserung unter der initialen Antibiotikatherapie. Pleurapunktion Bei relevantem Pleuraerguss (siehe auch Kapitel Interpretation von Körperflüssigkeiten). Procalcitonin Bei unklaren Fällen ggf. zur Einschätzung der Indikation zur Antibiotikatherapie und Festlegung der Therapiedauer (siehe Notfallstandards Intranet des USB). 1 Andreo F et al., Clin Microbiol Infect 2006;59: Die PCR ist unter spitalhygienischen Gesichtspunkten, auch ohne therapeutische Konsequenzen, sinnvoll. 32