Fortbildung. Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom. Einleitung

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1 38 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 8/2014 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom Autoren: PD Dr. med. Philipp Bahrmann, Prof. Dr. med. Martin Andrassy Medizinische Klinik, Kardiologie und Angiologie, Fürst-Stirum-Klinik, Bruchsal Einleitung Instabile Angina pectoris, akuter Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI) und akuter ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) sind drei verschiedene Manifestationen des akuten Koronarsyndroms (ACS). Der erste Schritt beim Management der betroffenen Patienten ist die rasche Diagnosestellung, da der Nutzen einer Therapie umso größer ist, je schneller sie nach Vorstellung des Patienten im Krankenhaus eingeleitet wird. Die Diagnosestellung bei älteren Patienten ist häufig schwierig, da sie vielfach atypische Beschwerden aufweisen. Diesbezüglich ist Atemnot die am häufigsten anzutreffende Beschwerdesymptomatik, während Synkope, Abgeschlagenheit und Verwirrtheit weniger häufig auftreten 1. Jeder ältere Patient, der nach initialer Abklärung einschließlich Elektrokardiogramm (EKG) und Röntgen-Thorax keine klare Erklärung für die Symptomatik bietet, sollte daher bis zum Beweis des Gegenteils die Arbeitsdiagnose ACS erhalten. Der Grund hierfür ist, dass die Mortalitätsrate beim ACS ab dem 50. Lebensjahr exponentiell mit jedem Lebensjahrzehnt ansteigt. Bei über 75-jährigen Patienten ist sie mindestens doppelt so hoch wie bei Patienten, die unter 75 Jahre alt sind. Bereits heute sind rund ein Fünftel aller Patienten in einer Notaufnahme über 80 Jahre alt. Dabei liegt die Inzidenz eines ACS bei dieser Patientengruppe bei etwa einem Drittel der Patienten 2. In den folgenden Abschnitten werden daher einige wichtige Punkte aufgegriffen, die im Zusammenhang mit der diagnos - tischen Abklärung eines ACS beachtet werden sollten. Das Ziel dieser Fortbildung ist es, die in der aktuellen Literatur empfohlenen Abklärungsschritte bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen darzustellen.

2 der niedergelassene arzt 8/2014 Zertifizierte Fortbildung 39 Definitionen Tabelle 1 Definition des akuten Myokardinfarkts (modifiziert nach 20 ) Zeitabhängiger Anstieg und/oder Abfall von kardialen Biomarkern (vorzugsweise Troponin I oder T) über die 99 % Perzentile des oberen Referenzbereichs in Kombination mit wenigstens einem der folgenden Punkte: Ischämietypische Beschwerdesymptomatik Hinweise für neue, ischämietypische Ver - änderungen im EKG (neue ST-Strecken-/ T-Wellen-Veränderungen oder neuer Linksschenkelblock) Entwicklung pathologischer Q-Zacken im EKG Hinweise für den neu aufgetretenen Verlust vitalen Myokards oder neuer regionaler Wandbewegungsstörungen in einem bild - gebenden Verfahren (z. B. Echokardiographie, Perfusionsszintigraphie, Kardio-CT oder Kardio-MRT) Der Begriff akuter Myokardinfarkt soll verwendet werden, wenn die klinischen Befunde auf eine myokardiale (Herzmuskel) Nekrose durch Verschluss eines Herz kranzgefäßes hinweisen. Es müssen die in der universellen Definition des Myokardinfarkts festgelegten Kriterien erfüllt sein (Tab. 1). Diese diagnostische Festlegung bereitet aber in der klinischen Praxis auch Schwierigkeiten insbesondere wenn einige kli - nische Zeichen nicht vorliegen bzw. sich Patienten mit atypischen Beschwerden präsentieren. Oft kann die Diagnose eines Myokardinfarktes erst im weiteren Krankheitsverlauf gestellt werden. Der Begriff ACS im engeren Sinn ist eindeutig definiert, wird aber häufig bei noch nicht geklärter Ursache der Beschwerden in der Notfallmedizin etwas weiterführend als Bezeichnung einer Arbeitsdiagnose verwendet und ist in dieser Verwendung unscharf. Ein ACS wird immer dann vermutet, wenn man von einer kardialen Genese als Ursache der Beschwerden ausgeht. Betroffene Patienten, die sich wegen dieser Symptomatik vorstellen, können eine Vielzahl verschiedener kardialer und nicht-kardialer Differentialdiagnosen aufweisen. Auch nicht-vaskuläre kardiale Beschwerden, wie z. B. bei Patienten mit tachykarden Herzrhythmusstörungen oder akut dekompensierter Herzinsuffizienz, werden in dieser breiteren klinischen Verwendung der Begrifflichkeit ACS subsummiert 3. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei älteren, häufig polymorbiden Patienten praktikabel, da ungefähr 60 % der Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz eine dokumentierte koronare Herzerkrankung und einen früheren Herzinfarkt, eine koronare Revaskularisation oder beides in der Vorgeschichte hatten 4. Abklärungsalgorithmus Symptomatik Die Erhebung der aktuellen Krankengeschichte ist der erste und wichtigste Schritt in der initialen Beurteilung von Patienten mit akuten Thoraxschmerzen. Die vom Patienten geschilderten Beschwerden ermöglichen dem Notfallmediziner eine Risikostratifizierung hinsichtlich des Vorliegens eines akuten Myo kardinfarkts: Die in Tab. 2 dargestellten Angaben können jedoch nur unterstützen, da die angegebenen Beschwerden keine eindeutige Zuordnung zulassen und in einer Ära zusammengestellt wurden, in der die Diagnostik von akutem Myokardinfarkt noch ohne die Bestimmung von Biomarkern wie z. B. Troponin erfolgte. Bei den ersten Fragen insbesondere an den älteren Patienten ist es wichtig, nicht nach Thoraxschmerzen per se zu fragen, sondern die Fragen weiter zu fassen, und die empfundenen Beschwerden, welche zur Vorstellung geführt haben, abzufragen. Be schwerden wie thorakaler Druckschmerz werden als typisch bezeichnet und betroffene Patienten können der Hochrisikogruppe zugeordnet werden. Besonders ältere Patienten präsentieren sich häufig mit atypischen Beschwerden. Betroffene Patienten empfinden die auftretenden Symptome nur zu einem geringen Anteil als Schmerz. Bei gezieltem Nachfragen schildern ältere Patienten häufig eine rezidivierende Atemnot als Äquivalent der Angina pectoris. Aber auch Synkope, Schwäche und Verwirrtheit können Symptome eines ACS beim älteren Patienten sein. Die bei der körperlichen Untersuchung erhobenen Befunde sind bei den meisten Patienten mit ACS unauffällig. Eine erhöhte Herzfrequenz, ein niedriger Blutdruck oder Tabelle 2 Anamnestische Angaben, die ermöglichen, betroffene Patienten mit akuten Thoraxschmerzen einer Risikogruppe für das Vorliegen eines akuten Myokardinfarkts zuzuordnen. Zu berücksichtigen ist, dass anamnestische Angaben nicht ausreichend sensitiv und spezifisch sind, um die Risikozuteilung zu ermöglichen, sie können allenfalls unterstützen. Außerdem wurden die Angaben zu einem Zeitpunkt analysiert, zu dem die diagnostischen Möglichkeiten eingeschränkt waren, z.b. erfolgte die Einteilung ohne Verwendung von Troponin, da diese Ende der 1980er Jahre noch nicht klinisch eingeführt waren (CCS; Canadian Cardiovascular Society; modifiziert nach 21 ). Hohe Wahrscheinlichkeit n Prolongierte (> 20 min) dauernde Schmerzen in Ruhe n Lungenödem, welches vermutlich ischämisch bedingt ist n Angina pectoris unter Ruhe, mit dynamischen ST-Segmentveränderungen von 0,1 mv n Angina pectoris mit neuer bzw. sich verschlechternder Mitralinsuffizienz in der Auskultation n Angina pectoris mit gleichzeitig vorhandenem 3. Herzton oder sich verschlechternden Rasselgeräuschen in der Aus kultation n Angina pectoris in Verbindung mit Hypotension Intermediäre Wahrscheinlichkeit n Prolongierte (> 20 min) Angina pectoris in Ruhe, die sich gelöst hat, mit mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit n Angina pectoris in Ruhe (> 20 min oder Besserung in Ruhe oder nach sublingualem Nitroglycerin) n Nächtliche Angina pectoris n Angina pectoris mit dynamischen Ver änderungen der T-Wellen n Neu aufgetretene Angina pectoris (CCS Klasse III oder IV) in den vorausgegangenen 2 Wochen mit einer intermediären oder hohen Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit n Pathologische Q-Zacken oder ST-Segment-Senkung von mehr als 0,1 mv in mehreren Ableitungen (anterior, inferior, lateral) in Ruhe n Alter über 65 Jahre Niedrige Wahrscheinlichkeit n Erhöhte Frequenz, Schwere oder Dauer der Angina pectoris n Angina pectoris, die nun bei niedrigeren Belastungswerten ausgelöst wird n Neu aufgetretene Angina pectoris (Wochen bis 2 Monate vor der Vorstellung) n Normales oder unverändertes EKG

3 40 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 8/2014 eine erhöhte Atemfrequenz können wich - tige Hinweise für ein erhöhtes Risiko sein. Der körperliche Untersuchungsbefund kann auch Hinweise auf das Vorhandensein einer nicht-kardialen Erkrankung, wie z. B. einer Lungenentzündung mit Pleuritis, oder auf eine muskuloskelettale Genese der Beschwerden geben. Symptome einer nichtkardialen Genese der Beschwerden können jedoch einen akuten Myokardinfarkt nicht ausschließen. Elektrokardiogramm Die Durchführung eines 12-Kanal-EKG ist Goldstandard bei der Abklärung von Patienten mit akuten Thoraxschmerzen. Das EKG wird als wichtiger Vitalparameter bei der Diagnostik betroffener Patienten gewertet und hat umgehend, spätestens 10 Minuten nach Vorstellung, zu erfolgen 5. Die elektrokardiographischen Kriterien zur Diagnose einer akuten myokardialen Ischämie sind im Jahr 2007 revidiert worden 6. Der Nachweis einer ST-Streckenhebung (vertikaler Abstand 0,1 mv von der isoelektrischen Linie zum J-Punkt) sollte eine umgehende invasive Abklärung folgen lassen. ST-Streckensenkung und tiefe negative T-Wellen weisen auf eine ischämische Genese der Thoraxschmerzen hin und sind mit einer ungünstigen Prognose hinsichtlich ischämischer Komplikationen assoziiert. Je ausgeprägter die ST-Streckensenkung ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit für einen akuten Myokardinfarkt oder Tod, während die Inversion der T-Welle ein niedrigeres Risiko als die ST-Streckensenkung für betroffene Patienten bedeutet 7. Trotz der genannten Bedeutung der EKG-Diagnostik sind bei älteren Patienten mit ACS Limitationen zu berücksichtigen. Bis zu ein Drittel der älteren Patienten zeigt einen vorbestehenden Linksschenkelblock im EKG. Die Sensitivität der EKG-Aufzeichnung bei der Präsentation ist relativ niedrig: a) nur etwa 20 30% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt weisen zum Zeitpunkt der Vorstellung ischämisch-typische Veränderungen im EKG auf, und b) die Sensitivität ischämietypischer Veränderungen im EKG ist von der Lokalisation des betroffenen Koronargefäßes abhängig. Um die Limitation der niedrigen Sensitivität des 12-Kanal-EKGs zu umgehen, wird empfohlen, ein wiederholtes EKG mit zusätzlichen Ableitungen bei Auftreten der genannten Beschwerden zu schreiben. Arbeitsdiagnose und Risikostratifizierung Der erstbehandelnde, in Notfallmedizin geschulte Arzt muss aufgrund der Interpre - tation dieser Befunde die Arbeitsdiagnose ableiten. Diese Erstdiagnose stellt in erster Linie eine Risikostratifizierung dar. Aufgrund der Angaben aus Anamnese, körper - lichem Untersuchungsbefund und EKG-Befunden lassen sich die Patienten in folgende Kategorien einteilen 5 : a) Patienten mit Nachweis einer ST-Streckenhebung, b) Patienten ohne ST-Streckenhebung im Aufnahme-EKG, die aufgrund Anamnese und Untersuchungsbefunden wie z. B. dem Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität der Hochrisikogruppe zuzuordnen sind, c) Patienten ohne eindeutigen Hinweis für ein ACS, die eine weitere Abklärung benötigen, sowie d) Patienten mit nicht-kardialer Genese der Beschwerden. Aufgrund dieser Risikostratifizierung wird entschieden, ob der Patient einer invasiven Diagnostik und ggf. Intervention zugeführt werden muss (z. B. Herzkatheter, Katheterintervention, Operation), oder zunächst eine weitere Beobachtung und Behandlung auf einer Intensivstation, Überwachungsstation oder Normal station stattfindet. Bei niedrigem Risiko für eine lebensbedrohliche Erkrankung erfolgt nach entsprechender Abklärung die weitere Diagnostik und Therapie in der Obhut eines niedergelassenen Kollegen im ambulanten Bereich 8. Die genannten Abklärungsschritte für Patienten mit nie - drigem oder intermediärem Risiko für ein nachfolgendes koronares Ereignis erfolgen meist nach strukturierten Abklärungsprotokollen. Damit kann ein Teil der Patienten ohne Hospitalisation mit hoher Sicherheit ambulant weiterbetreut werden 9. Tabelle 3 Wahrscheinlichkeit, dass klinische Zeichen und Symptome eines Patienten, der sich mit akuten Thoraxschmerzen vorstellt, als akutes Koronarsyndrom auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit zu bewerten sind (KHK, koronare Herzerkrankung; EKG, Elektrokardiogramm; CK-MB, MB Fraktion der Creatinkinase; MI, Myokardinfarkt; TnI, Troponin I; TnT, Troponin T; übersetzt nach 8 ). Hohe Wahrscheinlichkeit Intermediäre Wahrscheinlichkeit Niedrige Wahrscheinlichkeit Einer der folgenden Punkte trifft zu Fehlen von Aspekten für Hohe Wahrscheinlichkeit und Vorliegen einer der folgenden Punkte: Fehlen von Aspekten für Hohe oder Intermediäre Wahrscheinlichkeit, aber Vorliegen von Folgendem: Krankengeschichte Thoraxschmerzen oder Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm oder andere Beschwerden als Hauptsymptom, ähnlich einer bereits bekannten Angina pectoris mit vergleichbarer Symptomatik bei nachgewiesener KHK (einschließlich MI) Thoraxschmerzen oder Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm oder andere Beschwerden: Alter über 70 Jahre Männliches Geschlecht Diabetes mellitus Wahrscheinlich ischämische Symptome in Abwesenheit von Charakteristika für eine intermediäre Wahrscheinlichkeit Kokaingenuss vor Kurzem Körperliche Untersuchung Vorübergehendes Herzgeräusch einer Mitralinsuffizienz; Hypotension, Dia - phorese, Lungenödem, basale Rassel - geräusche bei Auskultation der Lunge Nachweis einer extrakardialen vaskulären Gefäßerkrankung Thoraxschmerzen oder Thorax - beschwerden, die durch Palpation ausgelöst werden können 12-Kanal- EKG Neue, oder vermutlich neue ST-Segment- Abweichungen ( 0,1 mv), oder T-Wellen- Inversion in mehreren präkordialen Ableitungen Q-Zacken (fixiert) ST-Senkung (0,05 bis 0,1 mv) oder T-Wellen Inversion (> 0,1 mv) T-Wellen-Abflachung oder T-Wellen- Inversion (< 0,1 mv) in Ableitungen mit dominanten R-Wellen oder normales 12-Kanal-EKG Kardiale Marker Erhöhtes kardiales TnI, TnT, oder CK-MB Normal Normal

4 der niedergelassene arzt 8/2014 Zertifizierte Fortbildung 41 Diagnosestellung Kardiale Biomarker In den Leitlinien der Fachgesellschaften wird empfohlen, dass bei jedem Patienten mit vermutetem ACS sequentiell kardiale Biomarker mittels Blutabnahme bestimmt werden. Sind die Biomarker bei der ersten Blutabnahme negativ, muss eine weitere Blutabnahme 6 bis 12 Stunden später erfolgen 5. Bei Verwendung von hochsensitiven Troponintests kann bereits nach drei Stunden eine weitere Blutentnahme erfolgen 5. Dieses Vorgehen wurde in verschiedenen Studien evaluiert und ermöglicht bei negativen Biomarkerkonzentrationen und anschließendem Belastungstest betroffene Patienten mit niedrigem Risiko zu identifizieren 8,10. Die Bestimmung von kardialem Troponin T oder I wird wegen der hohen Sensitivität und Spezifität hinsichtlich des Nachweises eines myokardialen Zelluntergangs als Biomarker der Wahl gesehen 5,11. Eine Erhöhung oberhalb der 99. Perzentile der Normal - population ist als einheitlicher Grenzwert einer Myokardschädigung definiert. Dabei sollte der verwendete Labortest den Grenzwert mit ausreichender Präzision messen können (Variationskoeffizient < 10 %). Da jeder Assay eigene Charakteristika aufweist, ist es für die korrekte Interpretation der Messwerte notwendig, den verwendeten Assay hinsichtlich seiner Referenzwerte und Charakteristika zu kennen. Marker des myokardialen Zelluntergangs, wie Myoglobin oder die MB-Fraktion der Creatinkinase, spielen wegen der eingeschränkten Sensi - tivität und Spezifität in der klinischen Rou - tine einer modernen Abklärung des ACS kaum mehr eine Rolle 12. Protokoll zum schnellen Ausschluss eines ACS Seit Einführung des Troponins vor etwa 20 Jahren in die klinische Routine konnte die Laboranalytik erheblich optimiert werden. Die aktuell verwendeten hochpräzisen Tests zur Bestimmung von Troponin I bzw. T besitzen eine sehr hohe Sensitivität. Bei den meisten Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist Troponin bereits zum Aufnahmezeitpunkt erhöht. Die Höhe der Troponin- Spiegel, der zeitabhängige Anstieg und Abfall des Troponins sowie das Ausmaß dieser Dynamik erlauben unter Einbeziehung der klinischen Präsentation und des EKG- Befundes die Diagnose einer koronaren Genese der Beschwerden zu stellen. Markerkombinationen (z. B. Troponin in Kombination mit CK-MB und Myoglobin) haben unter Verwendung kürzerer Blutabnahmezeitpunkte ermöglicht, die Zeitdauer bis zur Diagnosestellung zu reduzieren 13. Durch die höhere Sensitivität der modernen Troponintests ist die Verwendung von Biomarker - kombinationen vermutlich nicht mehr notwendig und eine Abklärung mit alleinigen Bestimmungen von hochsensi tivem Troponin wird voraussichtlich die Abklärungs - strategie der Zukunft sein 12. Auch die Risikostratifizierung von Patienten mit Thoraxschmerzen hat sich durch die hochsensitiven Troponintests im Vergleich zu den konventionellen Tests erheblich verbessert. Ist Troponin nicht erhöht, wird der betroffene Patient in Zukunft ein sehr niedriges Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Ist dagegen Troponin gleich welcher Ursache erhöht, besteht ein erhöhtes Mortalitätsrisiko 14,15. Wichtige Differenzialdiagnosen Die Beurteilung von Patienten, die sich wegen akuter Thoraxschmerzen vorstellen, stellt eine große diagnostische Herausforderung für den erstversorgenden Arzt dar. Das Spektrum möglicher Ursachen umfasst eine Vielzahl von Erkrankungen. Bereits zum Zeitpunkt der Vorstellung muss innerhalb kurzer Zeit zwischen lebensbedrohlichen Erkrankungen (z. B. akuter Myokardinfarkt, akute Lungenembolie, akute Aortendissektion), weniger bedrohlichen Erkrankungen (z. B. Perikarditis, Pleuritis, Bronchitis, Ulkusleiden) und weiteren Erkrankungen (z. B. Tabelle 4 Wichtige Differenzialdiagnosen erhöhter Troponinwerte, wenn ein akuter Myokardinfarkt oder eine akute Herzinsuffizienz ausgeschlossen wurden (übersetzt nach 10 ) Akute Erkrankungen Chronische Erkrankungen Kardial und vaskulär n Akute Aortendissektion n Zerebrovaskuläres Ereignis Ischämischer Schlaganfall Intrazerebrale Blutung Subarachnoidalblutung n Intensivpatienten der Inneren Medizin n Gastrointestinale Blutung Respiratorisch n Akute Lungenembolie n ARDS Entzündungen des Herzen n Endokarditis n Myokarditis n Perikarditis Muskuläre Erkrankung n Infektiös Sepsis Viruserkrankungen, auch Myokarditis Weitere Ursachen einer Troponinerhöhung n Kawasaki-Syndrom n Tako-Tsubo-Kardiomyopathie n Thrombotisch thrombozytopenische Purpura n Rhabdomyolyse n Geburtskomplikationen: Extrem niedriges Geburtsgewicht Vorzeitige Entbindung n Akute Komplikationen bei angeborenen Erkrankungen: Neurofibromatose Muskeldystrophie Typ Duchenne Klippel-Feil-Syndrom n Exposition durch Umwelt: Kohlenmonoxid Hydrogensulfid Colchicin Dialysepflichtige Niereninsuffizienz n Infiltrative kardiale Erkrankungen Amyoloidose Sarkoidose Hämochromatose Sklerodermie n Hypertension n Diabetes mellitus n Hypothyreose Iatrogene Ursachen n Invasive Prozeduren Herztransplantation Korrektur eines angeborenen Herzfehlers Radiofrequenzablation Lungenresektion Endoskopische Verfahren, z.b. retrograde Cholangiopankreatikographie n Nichtinvasive Prozeduren Kardioversion Lithotrypsie n Pharmakologische Ursachen Chemotherapie Toxische Medikation Kardiale Schädigung n Stumpfes Thoraxtrauma n Ausdauerathleten n Vergiftung Schlangenbiss Qualle Spinnenbiss Skorpion Tausendfüßler

5 42 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 8/2014 Abbildung 1 Empfohlener Abklärungsalgorithmus für Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen in der Klinik oder in einer niedergelassenen Praxis vorstellen (EKG, Elektrokardiographie; NSTEMI, Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt; STEMI, ST-Streckenhebungsinfarkt; modifiziert nach 5 ). Aufnahme Arbeitsdiagnose EKG Labor Diagnose muskuloskelettale Beschwerden, Angststörung) differenziert werden. Diese diagnos - tische Festlegung erfolgt durch Interpreta - tion der geschilderten Beschwerden und der körperlichen Untersuchungsbefunde in Kombination mit der Interpretation des unmittelbar nach Eintreffen des Patienten geschriebenen 12-Kanal-EKG und der Bestimmung von kardialen Biomarkern 5. Allerdings können aufgrund der verbesserten Sensitivität der Tests häufiger Nekrosen von Kardiomyozyten diagnostiziert werden, die nicht durch ein ACS bedingt sind (Tab. 4). Insbesondere bei älteren Patienten, die höhere basale Troponinspiegel zu haben scheinen, müssen die Ergebnisse immer im Kontext von Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund, EKG und ggf. weiteren Untersuchungsergebnissen beurteilt werden 16,17. In unklaren Situationen wird diese Basisdiagnostik durch spezielle diagnos - tische Verfahren (z. B. Röntgen-Thorax, transthorakale Echokardiographie, trans - ösophageale Echokardiographie, thorakales Computertomogramm etc.) ergänzt. Zusammenfassung ST-Strecken - hebungen STEMI Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen vorstellen, müssen zeitnah und strukturiert abgeklärt werden. Diese Ab - klärung umfasst eine ausführliche Erhebung der Krankenbeschwerden, die körperliche Untersuchung, die Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKGs, die Echokardiographie und die Bestimmung von Biomarkern, meist von Troponin T oder I. Häufig schließt sich eine Brustschmerz Akutes Koronarsyndrom ST-Strecken - senkungen Troponin An-/Abstieg NSTEMI mehrstündige Beobachtungsphase mit EKG- und Troponin-Monitoring sowie ggf. einem Belastungstest an. Unter Zusammenschau aller Befunde kann die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts gestellt werden und betroffene Patienten müssen einer weiteren invasiven Diagnostik zugeführt werden 18. Patienten, die aufgrund entsprechender Befunde einer Niedrigrisiko-Gruppe zuzuordnen sind, haben eine günstige Prognose und können ambulant weiterbetreut werden 8. Bereits William Osler hatte Ende des 19. Jahrhunderts die Ambivalenz der Symptomatik bei akutem Koronarsyndrom beschrieben und zeigte auf, dass es nahezu unmöglich ist, nur aufgrund der Beschwerdesymptomatik die gefährdeten Patienten zu identifizieren. Deshalb hat sich ein strukturiertes Vorgehen bei der Ab - klärung des akuten Koronarsyndroms nach obigem Muster bewährt 19. 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6 Lernerfolg Frau Arztadresse / Stempel Herr Interne Codierung: Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer bei Fax) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Fax -Adresse Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: / oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8, 9 oder 10 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom mit 1 cme-punkt, welches Sie bitte an Ihre Kammer senden. 1. Welche Aussage stimmt? Das akute Koronarsyndrom ist... a)...in der Notfallmedizin als Arbeitsdiagnose immer eindeutig und scharf definiert. b)...durch die möglichen klinischen Manifestationen instabile Angina pectoris, NSTEMI und STEMI definiert. c)...bei ungefähr der Hälfte der älteren Patienten in der Notaufnahme zu finden. d)...eine Arbeitsdiagnose, die allein durch vaskuläre kardiale Beschwerden charakterisiert ist. e)...durch die Symptomatik Brustschmerz stets zu erkennen. 2. Welche Aussage stimmt? Thoraxschmerzen sind... a)...immer die typischen Symptome bei älteren Patienten im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms. b)...bei der Erhebung der aktuellen Krankengeschichte von untergeordneter Bedeutung. c)...bedeutsam, da typische Beschwerden eine Risikostratifizierung hinsichtlich des Vorliegens eines akuten Myokardinfarktes ermöglichen. d)...immer Hinweis auf eine kardiale Genese der Beschwerden. e)...stets die Beschwerden, die von der Mehrzahl der insbesondere älteren Patienten angegeben werden. 3. Welche Aussage stimmt? Das Elektrokardiogramm ist... a)...ein nachgeordneter Vitalparameter bei der Diagnostik eines akuten Koronarsyndroms. b)...spätestens 60 Minuten nach Vorstellung anzufertigen. c)...sehr sensitiv für die Diagnostik eines akuten Koronarsyndroms beim älteren Patienten. d)...der Goldstandard bei der Abklärung von Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom. e)...auch bei wiederholten Beschwerden stets einmalig zu schreiben. 4. Welche Aussage stimmt? Die Risikostratifizierung beim akuten Koronarsyndrom... a)...umfasst die Angaben aus Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund und EKG-Befunden. b)...erleichtert die Entscheidung, wann ein Patient invasiv behandelt werden sollte, nicht. c)...erfolgt niemals nach strukturierten Abklärungsprotokollen. d)...erlaubt generell keine ambulante Weiterbetreuung der Patienten. e)...umfasst eine weitere Einteilung in fünf verschiedene Kategorien. 5. Welche Aussage stimmt? Mit dem Biomarker... a)...hochsensitives Troponin kann bereits nach 3 statt 6 12Stunden eine zweite Blutentnahme zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms durchgeführt werden. b)...kardiales Troponin T oder I kann ein myokardialer Zelluntergang mit niedriger Sensitivität und Spezifität nachgewiesen werden. c)...myoglobin oder der MB-Fraktion der Creatinkinase kann ein myokardialer Zelluntergang mit hoher Sensitivität und Spezifität nachgewiesen werden. d)...der MB-Fraktion der Creatinkinase arbeitet man auch heute noch generell. e)...troponin ist es für die korrekte Interpretation der Messwerte nicht notwendig, den verwendeten Assay hinsichtlich seiner Referenzwerte und Charakteristika zu kennen. Lernerfolgskontrolle gültig bis August Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

7 Lernerfolg Thoraxschmerz beim akuten Koronarsyndrom 6. Welche Aussage stimmt? Wichtige Differenzialdiagnosen einer akuten Troponinerhöhung sind... a)...akute Aortendissektion. b)...akute Lungenembolie. c)...sepsis. d)...myokarditis. e)...alle vorgenannten Möglichkeiten. 7. Welche Aussage stimmt? Der empfohlene Abklärungsalgorithmus für Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen vorstellen, a)...empfiehlt auch bei Nachweis von ST-Streckenhebungen im EKG eine initiale Troponinbestimmung. b)...erlaubt bei einem Troponinan- und -abstieg und Fehlen von ST-Streckenhebungen die Diagnose eines Nicht-ST-Streckenhebungsinfarktes. c)...kennt den Begriff instabile Angina pectoris nicht mehr. d)...schließt bei normalem EKG ein akutes Koronarsyndrom stets aus. e)...erfordert immer EKG-Veränderungen bei der Diagnose eines Nicht-ST-Streckenhebungsinfarktes. 8. Welche Aussage stimmt? Wichtige Differenzialdiagnosen einer chronischen Troponinerhöhung sind... a)...dialysepflichtige Niereninsuffizienz. b)...elektrische Kardioversion. c)...chemotherapie. d)...stumpfes Thoraxtrauma. e)...alle vorgenannten Möglichkeiten. 9. Welche Aussage stimmt? Hochsensitives Troponin T oder I... a)...ist mit Labortests zu bestimmen, die den Grenzwert mit ausreichender Präzision messen können (Variationskoeffizient < 10 %). b)...hat als einheitlichen Grenzwert einer Myokardschädigung eine Erhöhung unterhalb der 90. Perzentile der Normalbevölkerung definiert. c)...besitzen eine sehr niedrige Sensitivität für Myokardschädigung. d)...zusammen mit CK-MB und Myoglobin können die Zeitdauer bis zur Diagnosestellung immer reduzieren. e)...als alleinige Bestimmung bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom werden voraussichtlich nicht die Strategie der Zukunft sein. 10. Welche Aussage stimmt? Für das EKG gilt, dass... a)...der Nachweis einer ST-Streckensenkung eine umgehende invasive Abklärung zur Folge haben sollte. b)...die elektrokardiographischen Kriterien zur Diagnose einer akuten myokardialen Ischämie im Jahr 1912 revidiert worden sind. c)...st-streckensenkung und tiefe negative T-Wellen auf eine ischämische Genese der Thoraxschmerzen hinweisen und mit einer ungünstigen Prognose hinsichtlich ischämischer Komplikationen assoziiert sind. d)...je ausgeprägter die ST-Streckensenkung, desto niedriger die Wahrscheinlichkeit für einen akuten Myokardinfarkt oder Tod ist. e)...eine Inversion der T-Welle ein höheres Risiko als die ST-Streckensenkung für betroffene Patienten bedeutet. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte kreuzen Sie folgende Zahlen zur Bewertung an: 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend 1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt. 2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe. 3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. 4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags. 5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt. 6. Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt des Fortbildungsbeitrags beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung feststellbar c 7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden? 8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt? c bis 10 c c c c c c über Weitere Bemerkungen: cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.