Herausgegeben von Clarissa Kurscheid, Julia Oswald, und Winfried Zapp. Die geplanten und bereits erschienenen Bände in der Übersicht:

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3 Heath Care- und Krankenhaus-Management Begründet von Udo Janßen, Axe Oaf Kern, Carissa Kurscheid, Thomas Schege, Birgit Vosseer und Winfried Zapp Herausgegeben von Carissa Kurscheid, Juia Oswad, und Winfried Zapp Die gepanten und bereits erschienenen Bände in der Übersicht: Modu I: Gesundheitsökonomie und Gesundheitspoitik Markus Lüngen/Guido Büscher:»Gesundheitsökonomie«Carissa Kurscheid/Andreas Beivers:»Gesundheits- und Soziapoitik«Modu II: Betriebswirtschaftsehre und Management in stationären und ambuanten Gesundheitseinrichtungen Winfried Zapp/Christine Fuchs/Uwe Bettig/Juia Oswad:»Betriebswirtschaftiche Grundagen im Krankenhaus«Logistik, IT, Faciity Management und Services Rechnungswesen und Finanzierung Winfried Zapp/Juia Oswad/Sabine Neumann/Frank Wacker»Controing und Reporting im Krankenhaus«Personawirtschaft Quaitäts- und Risikomanagement Marketing und Öffentichkeitsarbeit Modu III: Gestatung von Managementsystemen in Gesundheitseinrichtungen Normatives Management und Strategie Leadership und Führung Netzwerke und Strukturen Projektmanagement Modu IV: Recht in der Gesundheitswirtschaft Unternehmensrecht im Krankenhaus

4 Markus Lüngen, Guido Büscher Gesundheitsökonomie Verag W. Kohhammer

5 Dieses Werk einschießich aer seiner Teie ist urheberrechtich geschützt. Jede Verwendung außerhab der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verags unzuässig und strafbar. Das git insbesondere für Verviefätigungen, Übersetzungen, Mikroverfimungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in eektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handesnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Viemehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handen, wenn sie nicht eigens as soche gekennzeichnet sind. Es konnten nicht ae Rechtsinhaber von Abbidungen ermittet werden. Sote dem Verag gegenüber der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübiche Honorar nachträgich gezaht. 1. Aufage 2015 Ae Rechte vorbehaten W. Kohhammer GmbH, Stuttgart Gesamthersteung: W. Kohhammer GmbH, Stuttgart Print: ISBN E-Book-Formate: pdf: ISBN epub: ISBN mobi: ISBN Für den Inhat abgedruckter oder verinkter Websites ist ausschießich der jeweiige Betreiber verantwortich. Die W. Kohhammer GmbH hat keinen Einfuss auf die verknüpften Seiten und übernimmt hierfür keinerei Haftung.

6 Inhat Geeitwort zur Reihe... 7 Die Autoren... 8 Vorwort Finanzierung von Krankenversicherungseistungen Grundagen der gesetzichen Krankenversicherung Versichertenkreis Versicherungspfichtgrenze Beitragsfreie Mitversicherung Gesetzicher Rahmen der Beitragserhebung Krankenkassen Gesundheitsfonds Risikostrukturausgeich Mengengerüst GKV Determinanten der Einnahmenentwickung der gesetzichen Krankenversicherung Grundagen der privaten Krankenversicherung Prinzipien der PKV Mengengerüst PKV Leistungen außerhab der Krankenversicherung Steuerung des Leistungskataogs Individuee Gesundheitseistungen (IGeL) Serviceeistungen eines Gesundheitsmarktes Diskussion: Kopfpauschaen, Bürgerversicherung, Grundversicherung Hintergrund: Anreizwirkung von Einnahmengestatung Bürgerversicherung Gesundheitsprämien Grundversicherung Gesundheitskonten (Heath Savings Accounts) Steuerung von Gesundheitssystemen Grundagen der Steuerung von Gesundheitssystemen Steuerung über Märkte

7 Inhat Staatiche Steuerung Deutschand: Sebstverwatung as Sonderweg Institutionee Umsetzung der Steuerung Mengengerüst Ausgaben Determinanten der Ausgabenentwickung Ausgabensteuerung für ambuante Leistungen Vergütung ambuanter Leistungen Privatiquidation Steuerung der fächendeckenden Versorgung Mengengerüst ambuante Versorgung Ausgabensteuerung für stationäre Leistungen Investitionsfinanzierung Fapauschaen (Diagnosis-Reated Groups), Budgetverhandungen Ambuante Leistungen im Krankenhaus Steuerung der fächendeckenden Versorgung (Krankenhauspanung) Mengengerüst stationäre Versorgung Diskussion: Neue Formen der Steuerung Managed Care Disease-Management-Programme Hausarztzentrierte Versorgung Methoden der Gesundheitsökonomie (Kosten-Effektivitäts-Anaysen) Perspektive der Evauation Kosten Nutzen Quaitätsbereinigte Lebensjahre (QALY) Messung der Lebensquaität Diskontierung von Kosten und Nutzen Zeithorizont Studienformen Nicht-vergeichende Studien Vergeichende Studien Auswah der besten Handungsaternative Modeierung Entscheidungsbäume Markov-Modee Unsicherheit Deterministische Sensitivitätsanayse Probabiistische Sensitivitätsanayse Kosten-Effektivitäts-Akzeptanzkurven Literatur Stichwortregister

8 Geeitwort zur Reihe In der dynamisch wachsenden und zunehmend kompexer werdenden Gesundheitswirtschaft ist in den etzten Jahren der Bedarf stark gestiegen, Management bezogenes theoretisches Wissen und praxisreevantes Know-how zu beherrschen und zu vermitten. Dieser Bedarf spieget sich u. a. in zahreichen neuen Hochschustudiengängen und viefätigen Angeboten der berufichen Fort- und Weiterbidung wider. Die Reihe»Heath Care- und Krankenhaus-Management«, die auf den Curricua einschägiger Hochschuen und wichtiger Fortbidungseinrichtungen aufbaut, setzt hier an. Inhatich und didaktisch systematisch angeegt, erhebt sie den Anspruch, das breite Themenfed weitgehend voständig abzudecken. Die in 14 Bänden moduar aufgebaute Reihe möchte aen Studierenden und Dozenten der auf das Management in der Gesundheitswirtschaft bezogenen Studiengänge, Berufstätigen in Fort- und Weiterbidung aus Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere (zukünftigen) Führungskräften und eitenden Mitarbeitern aus Ärztichem Dienst, Medizin- Controing, Pfegedienst, Marketing und Verwatung ein hifreiches Werkzeug für Studium und professionee Praxis sein. Die Herausgeberinnen und Herausgeber: Carissa Kurscheid, Juia Oswad, Winfried Zapp 7

9 Die Autoren Prof. Dr. M. Lüngen ehrt das Fachgebiet Vokswirtschaft, insbesondere Gesundheitsökonomie, an der Hochschue Osnabrück. Dip.-Statistiker Guido Büscher war von 2006 bis 2012 wissenschafticher Mitarbeiter am Institut für Gesundheitsökonomie und kinische Epidemioogie der Universität zu Kön. Seit 2013 ist er Referent bei einem Verband der Gesetzichen Krankenkassen in Berin. 8

10 Vorwort Dieses Buch behandet wesentich die Herausforderungen bei der Steuerung eines Gesundheitssystems. Unser Schwerpunkt iegt dabei weniger auf der poitischen Betrachtungsweise denn auf der Unterstützung, weche das Fach Gesundheitsökonomie anbieten kann. Die von uns betrachteten Methoden innerhab der Gesundheitsökonomie umfassen insbesondere die Vokswirtschaftstheorie und Entscheidungsanayse. Wir haben Schwerpunkte auf diese Teibereiche innerhab der Gesundheitsökonomie geegt, da sie einerseits die aus unserer Sicht wichtigsten Methoden abdecken, andererseits jedoch auch kontroverse Sichtweisen auf Fragen der Steuerung von Gesundheitssystemen erauben. Während sich die Vokswirtschaftstheorie wesentich mit den Prinzipien von Märkten und Wettbewerb beschäftigt, bietet die Entscheidungsanayse unter anderem Unterstützung bei der Frage, ob innovative medizinische Leistungen von den Krankenversicherungen erstattet werden soen oder nicht. Der Kern iegt dabei auf der Strukturierung von Entscheidungssituationen, um mit Hife von Kosten- Effektivitäts-Anaysen Unterstützung für die Steuerung zu erhaten. Das voriegende Buch umfasst nicht die Anwendung von betriebswirtschaftichen Methoden in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Hier wird auf die Bände 3 bis 14 der Reihe verwiesen. Zudem mussten aus Patzgründen einige sehr interessante Leistungsbereiche des Gesundheitswesens weitgehend ausgespart werden. Dies sind insbesondere die Bereiche der Arzneimitteversorgung und der Prävention. Diese Bereiche sind aus unserer Sicht interessant, wei die Gesundheitsökonomie hier erst ansatzweise Antworten geben kann und die Diskussion sich in einem ebhaften Prozess befindet. Verwiesen sei hier ebenfas auf weiterführende Literatur: mit der Distrubution von Arzneimitten befasst sich bspw. Scherer (2000), Fragen der Prävention behandet z. B. Ha (2011). Auch internationae Systemvergeiche werden im voriegenden Band aus Patzgründen kaum thematisiert. Hier sei bspw. auf die viefätigen Pubikationen der OECD verwiesen ( Zugriff am ). Wir haben uns bei der Darsteung der Inhate weniger auf ein Abhanden von Fakten und Gesetzesgrundagen konzentriert. Viemehr haben wir versucht, eine aus unserer Sicht didaktisch hifreiche Abfoge zu wähen. Das Buch so Verständnis schaffen für die Zusammenhänge im Gesundheitssystem und vermitten, weshab weche Regeungen so bestehen, wie wir sie heute kennen. Daher wird jedem Kapite neben der Darsteung auch eine Bewertung angeschossen. Das Buch giedert sich wesentich in drei Teie. In Tei 1»Finanzierung von Krankenversicherungseistungen«wird diskutiert, wie Ged und Versicherungsbeiträge in das Gesundheitssystem hinein kommen, etwa über Soziaversiche- 9

11 Vorwort rungsbeiträge, Steuern oder Zuzahungen der Patienten. In Tei 2»Steuerung von Gesundheitssystemen«wird erkärt, wie die Ressourcen im Gesundheitswesen auf Ausgabenbereiche verteit und für die Inanspruchnahme von Leistungen eingesetzt werden. Hier werden insbesondere auch die sich ergebenden Steuerungseffekte diskutiert. In Tei 3»Methoden der Gesundheitsökonomie (Kosten-Effektivitäts- Anaysen)«wird schießich dargestet, wie die Entscheidung über Ausgaben auf eine rationae Grundage gestet werden kann. In den ersten beiden Teien giedern sich die Kapite jeweis grob in die Darsteung der gesetzichen Grundagen, gefogt von einem Mengengerüst und anschießend einer Diskussion neuerer Entwickungen beziehungsweise einer Einschätzung. Der dritte Tei fogt der methodischen Darsteung von einfachen zu kompexen Fragen der Kosten-Effektivitäts-Anayse. Ziegruppe dieses Buches sind Studierende in aen Studiengängen der Gesundheitswissenschaften, Gesundheitsökonomie und aen Studiengängen, die auf Gesundheitsökonomie aufbauen oder deren Inhate nutzen. Das Buch ist geschrieben auf dem Niveau von Bacheorstudenten, ist jedoch in den Verweisen und wissenschaftichen Ausbicken auch geeignet, die Grundagen für Masterstudiengänge zu egen. Wert wurde geegt auf anschauiche Beispiee und praktische Reevanz, sodass dem geneigten Leser und der Leserin nach dem Studium sebstständig eine Übertragung auf die eigene Tätigkeit geingen kann. Da sich die gesetziche Lage häufig ändert, wurden generee Zusammenhänge ausführicher dargestet as Detais der rechtichen Umsetzung. Hier kann jeweis auf die Darsteungen bei Ministerien, Krankenkassen oder Verbänden verwiesen sowie natürich der Bick in den Gesetzestext sebst empfohen werden. Danken möchten wir Prof. Dr. Winfried Zapp von der Hochschue Osnabrück für die Einadung und Unterstützung sowie dem Verag, hier insbesondere dem Lektorat, für Gedud und Hinweise. Ae Feher und Unstimmigkeiten sind sebstverständich von uns sebst verschudet. Osnabrück, Berin 2015 Markus Lüngen, Guido Büscher 10

12 1 Finanzierung von Krankenversicherungseistungen Das Gesundheitswesen in entwicketen Ländern basiert wesentich auf einem Krankenversicherungsschutz und einem sich daraus abeitenden Anspruch auf Zugang zu gesundheitichen Leistungen oder deren Erstattung. Dieses Zusammenspie von Beitragszahung und Leistungsanspruch wird oftmas gegenübergestet as die Einnahmenseite und Ausgabenseite des Gesundheitswesens. Die Einnahmenseite behandet somit Aspekte der Mitteerhebung. In Deutschand ist die Mitteerhebung geprägt durch die Erhebung von Krankenversicherungsbeiträgen und deren Verteiung auf (gesetziche) Krankenkassen. Die Ausgabenseite behandet wiederum die Verteiung der Mitte von den (gesetzichen) Krankenkassen an die Leistungserbringer, aso insbesondere Vertragsärzte und Krankenhäuser. Weitere Leistungsbereiche sind ambuant verschriebene Arzneimitte, Hei- und Hifsmitte und auch Leistungen der Prävention oder Rehabiitation. Diese Giederung in Einnahmen und Ausgaben hift beim Verständnis der Zusammenhänge im deutschen Gesundheitssystem und so in diesem Buch beibehaten werden. Mithin behandet der nachfogende Tei 1 die Frage, wie finanziee Mitte in das Gesundheitssystem hinein geangen und wie sie auf Krankenkassen verteit werden. 1.1 Grundagen der gesetzichen Krankenversicherung Krankenversicherungsschutz bedeutet in Deutschand für den weitaus überwiegenden Tei der Bevökerung (88 %; Jahr 2014) eine Absicherung durch die Gesetziche Krankenversicherung (GKV) as Pfichtversicherter, freiwiig Versicherter oder as beitragsfrei mitversicherter Famiienangehöriger. In Deutschand sind die Prinzipien der GKV im fünften Soziagesetzbuch (SGB V) ausformuiert. Das SGB V git zunächst nur für die GKV und in weiten Teien nicht für die private Krankenversicherung (PKV). Die PKV weist abweichende Prinzipien, abweichende Gesetzesregeungen und somit auch abweichende Verpfichtungen und Rechte für den Versicherten, die Versicherung und teiweise auch Ärzte auf. Die Grundsätze der PKV werden gesondert dargestet in Kapite 1.2. Einigen Prinzipien der GKV wird grundsätzicher Charakter zuerkannt. Diese Prinzipien haben sich meist über Jahrzehnte hinweg herausgebidet und sind mehr 11

13 1 Finanzierung von Krankenversicherungseistungen oder weniger präzise in Gesetzen hinteregt oder geten in der Bevökerung beinahe as eine Art Gewohnheitsrecht, bei dem sich viee Bürger und Wäher eine grundsätziche Abänderung überhaupt nicht mehr vorsteen können. Dies bedeutet aerdings nicht, dass historische Festegungen unveränderbar sind oder den Charakter von Vorgaben aus dem Grundgesetz haben. Auch Eigenheiten der GKV, die vieen Bürgern heute as sebstverständich vorkommen, sind änderbar. Die Diskussion vor der Bundestagswah 2005 um eine Abschaffung von einkommensabhängigen Beiträgen oder die Abschaffung der beitragsfreien Mitversicherung von Ehepartnern ohne Einkommen haben dies gezeigt (BMAS 2003). Wichtigste grundsätziche Vorgabe im Grundgesetz ist das Soziastaatsgebot in Art. 20 Abs. 1 GG, nach dem die Bundesrepubik ein demokratischer und soziaer Bundesstaat ist. In Verbindung mit dem Verweis auf einen»soziaen Rechtsstaat«(Art. 28 Abs. 1 GG) wird aus der Verfassung ein Soziastaatsgebot herausgebidet. Doch git das Grundgesetz auch für die PKV und die dort Versicherten. Demnach wäre auch eine Ausweitung der PKV und ihrer Prinzipien auf ae Bürger mit dem Grundgesetz vereinbar. Eine Zementierung der gegenwärtigen (soziaen) Errungenschaften der GKV aus dem Grundgesetz as Ewigkeitsgarantie abzueiten, wäre sicher fasch. Recht prominent wird bereits in 1 SGB V auf die Soidargemeinschaft der GKV hingewiesen. Die GKV hat innerhab dieser soidarischen Ausgestatung zudem den Auftrag, die Gesundheit der Versicherten zu erhaten, wiederherzusteen bzw. ihren Gesundheitszustand zu bessern. Expizit wird darauf verwiesen, dass auch die Versicherten für ihre Gesundheit mitverantwortich sind. As Aufgabe der Krankenkassen sieht 1 SGB V zudem Aufkärung, Beratung und Leistungsfinanzierung für die Versicherten sowie ein Hinwirken auf gesunde Lebensverhätnisse. Soidargemeinschaft bedeutet mithin, dass nicht jeder Bürger aein für seine Gesundheitsversorgung aufkommt, sondern in Beitragsgestatung und Inanspruchnahme auf eine gegenseitige Hife as Rechtsanspruch (und nicht as Amosen oder wiküriche Entscheidung) vertrauen kann. Das Soidarprinzip kann in einer Krankenversicherung auch abweichend von den Prinzipien der GKV ausgestatet werden. In der PKV git grundsätzich das Äquivaenzprinzip, weches besagt, dass die Beitragshöhe sich an den zu erwartenden Leistungsinanspruchnahmen (aso dem Risiko) ausrichtet. Auch hier besteht eine Soidarität innerhab einer Versichertengemeinschaft, jedoch auf einer anderen Grundage Versichertenkreis Der Versichertenkreis der GKV giedert sich in Pfichtmitgieder, freiwiige Mitgieder und (beitragsfrei) Famiienversicherte. Die gesetzichen Grundagen für die Mögichkeiten der Versicherung finden sich in 5 bis 10 SGB V. Bedeutsame Ausnahmen der Versicherungspficht in der GKV geten für mehrere Personen- 12

14 1.1 Grundagen der gesetzichen Krankenversicherung gruppen (Detais zu den Regeungen finden sich im SGB V, jedoch auch in der Informationsbroschüre des BMG [2013]): Arbeiter und Angestete mit Einkommen oberhab der Jahresarbeitsentgetgrenze (Versicherungspfichtgrenze). Diese Mitgieder mit einem Einkommen oberhab der Versicherungspfichtgrenze können (müssen aber nicht) in die PKV wechsen. Beamte, Richter, Sodaten und Geichgestete (Geichgestete sind etwa Lehrer an Privatschuen, Geistiche). Sebstständige, auch wenn ihr Einkommen nicht oberhab der Versicherungspfichtgrenze iegt. Minijobber mit einem Einkommen von höchstens 450 Euro pro Monat (Stand 2014). Diese Ausnahmen von der Versicherungspficht in der GKV sind weder durchweg rationa aus der ökonomischen Theorie heraus zu erkären, noch fogen sie einem durchgängigen Muster. Viemehr entwicketen sich die Ausnahmen aus historisch bedingten Sonderregeungen, poitischen Steuerungswünschen und auch Finanzierungsengpässen. Unter dem Begriff der Bürgerversicherung wird diskutiert, für sämtiche Bevökerungsgruppen einen einheitichen Versicherungsrahmen zu setzen (c Kap ). Historisch bedingt wurde in den Anfängen der Krankenversicherung nur für Arbeiter und Personen mit geringen Einkommen ein Schutz vorgesehen, da diese geseschaftichen Gruppen im Krankheitsfa sehr vie eher von finanzieer Überastung (insbesondere durch Lohnausfa) bedroht waren as Bezieher hoher Einkommen (eine ausführiche Geschichte der Krankenversicherung findet sich z. B. bei Simon 2013). Da der Staat in den frühen Anfängen der Krankenversicherung Bezieher hoher Einkommen aussparte, haben sich private Versicherungsunternehmen dieser Personengruppe angenommen. Die PKV deckte somit eine Lücke ab, weche die GKV in ihren Anfangsjahren in der ersten Häfte des 20. Jahrhunderts offen geassen hatte. Die sich daraus ergebenden Probeme des Übergangs zwischen gesetzicher und privater Absicherung, der gezieten Seektion von günstigen Risikogruppen (bzw. der Abweisung von ungünstigen Risiken) etc. waren damas weder bekannt noch wurden sie probematisiert. Das Bewusstsein für die poitischen und auch gesundheitsökonomischen Probeme einer Teiung des Versicherungsschutzes in der Bevökerung entwickete sich erst, seitdem Gesundheitsversorgung ein bedeutsamer Wirtschaftsfaktor mit erhebichem Einfuss auf Wettbewerbsfähigkeit, Lohnkosten und Einkommen geworden ist. Die Ausnahmen von der Versicherungspficht in der GKV werden poitisch und ökonomisch unterschiedich bewertet. Die Sondersteung von Beamten ist wesentich dem Konstrukt der Beihife geschudet. Die Beihiferegeung sieht vor, dass Beamte vom Staat (dem Dienstherrn) über eine teiweise Erstattung der Kosten einer Arztrechnung (bzw. anderweitiger Inanspruchnahmen) unterstützt werden. Beihife kann somit as Äquivaent zum Arbeitgeberbeitrag bei abhängig Beschäftigten interpretiert werden. Der Unterschied besteht wesentich darin, dass Beihifezahungen für den Dienstherrn nur bei konkreter Inanspruchnahme von 13

15 1 Finanzierung von Krankenversicherungseistungen Leistungen anfaen, ein Arbeitgeberbeitrag jedoch einkommensabhängig Monat für Monat unabhängig von tatsächichen Inanspruchnahmen. Beamte schießen eine Krankenversicherung nur über den prozentuaen Antei an Leistungsrechnungen ab, den ihr Dienstherr nicht über die Beihife abdeckt. Diese Krankenversicherungen für Beamte werden derzeit ausschießich über die PKV und nicht über die GKV angeboten. Beispie Übernimmt der Dienstherr über die Beihife 70 % des Betrags der Arztrechnungen seiner Beamten, schießt der Beamte eine Versicherung bei der PKV ab, die standardmäßig jeweis die restichen 30 % des Betrags der Arztrechnungen übernimmt. Insgesamt hat der Beamte dann wie ein abhängig Beschäftigter einen Schutz von 100 %. Die Angebote der PKV für Beamte sind auf diese Konstruktion bereits ausgerichtet. Möchte sich ein Beamter hingegen voständig in der GKV versichern, muss er sowoh den Arbeitnehmer- as auch den Arbeitgeberbeitrag sebst tragen. Dies ist nahezu immer finanzie ungünstiger as der Abschuss einer Versicherung in der PKV über die nicht von der Beihife abgedeckten Kosten. Aus wettbewerbicher Sicht sinnvoer wäre es, wenn Beamte vom Dienstherrn zumindest ein Wahrecht erhieten zwischen Beihife und den für Arbeitnehmer übichen Arbeitgeberbeiträgen. Faktisch steen Beamte derzeit eine Gruppe dar, die sich ohne Wettbewerbsmögichkeiten in der PKV versichern. Hintergrund: Weshab wird das Beihifesystem nicht abgeschafft? Offenbar sind derzeit Beihifezahungen, die nur fäig werden, sofern der Beamte tatsächich zum Arzt geht, für Dienstherrn (noch) günstiger as die auch ohne Leistungsinanspruchnahme fäigen Arbeitgeberbeiträge. Es kann vermutet werden, dass hierin, neben den oftmas betonten»hergebrachten Grundsätze[n] des Berufsbeamtentums«(Art. 33 Abs. 5 GG), ein wesenticher Grund für die Sondersteung der Beamten iegt. Werden in naher Zukunft Beamte ebenso überatern wie der Rest der Geseschaft, kann vermutet werden, dass für den Dienstherrn die Entrichtung von Arbeitgeberbeiträgen günstiger wird as die Beibehatung der Beihife. Über erweiterte Wahmögichkeiten für Beamte wird dann sicher nochmas eine poitische Diskussion erfogen. Dass Bezieher von Einkommen oberhab der Versicherungspfichtgrenze ebenfas nicht der Versicherungspficht in der GKV unteriegen, kann besonders kritisiert werden. Es handet sich bei dieser Personengruppe in der Tendenz um»gute Risiken«, aso Mitgieder mit hohen Beitragszahungen bis zur Beitragsbemessungsgrenze und vergeichsweise geringen Leistungsinanspruchnahmen. Ihre Abwanderung von der GKV in die PKV schwächt somit das Soidarprinzip in der Krankenversicherung. 14

16 1.1 Grundagen der gesetzichen Krankenversicherung Überschreitet das beitragspfichtige Einkommen die Versicherungspfichtgrenze, ändert sich für das gesetzich versicherte Mitgied zunächst nichts, das Mitgied kann aso durchaus in der gesetzichen Krankenversicherung verbeiben. Ledigich der Status innerhab der Krankenkasse ändert sich von Pfichtmitgied auf Freiwiiges Mitgied. Auch für die mitversicherten Famiienangehörigen ändert sich nichts. Ebenso wie für Bezieher hoher Einkommen gibt es auch eine Sondersteung für Sebstständige. In der Historie handete es sich dabei eher um gut situierte und zahenmäßig begrenzte Gruppen der Geseschaft. Zunehmend, insbesondere seit den 1980er Jahren, wurde Sebstständigkeit jedoch as Aternative zu einer angesteten Tätigkeit gesehen, die auch genutzt wurde, um höhere Fexibiität gegenüber einem Angestetendasein zu bekommen. Unter anderem konnte Sebstständigkeit auch gewäht werden, um aus der gesetzichen in die private Krankenkasse zu wechsen. Dies ist aerdings eine Verzerrung der Anreize, denn die Rahmenbedingungen für eine Berufstätigkeit soten sich nicht nach dem Krankenversicherungsschutz richten, sondern nach der Produktivität. Neben der freien Wah des Krankenversicherungssystems besteht für Sebstständige (und auch freiwiig Versicherte) die Besonderheit, dass sie im Gegensatz zu Angesteten sämtiche Einkommensbestandteie offenegen müssen und diese sämtich der Beitragspficht unterworfen sind. Dazu wird in der Rege von der gesetzichen Krankenkasse vom Mitgied eine Einkommensteuererkärung verangt, aus der das soziaversicherungspfichtige Einkommen hervorgeht. Auch diese Regeung kann dazu führen, dass Sebstständige eher in die PKV abwandern, da sie eine Offenegung ihrer Einkommensteuererkärung gegenüber der Krankenversicherung abehnen. In der PKV richten sich die Beiträge nach dem Risiko, eine Offenegung der Einkünfte erfogt nicht. Für freiwiig Versicherte in der GKV ist die Pficht zur Verbeitragung von Einkünften außerhab der abhängigen Beschäftigung weniger bedeutsam. Da für freiwiig Versicherte in der Rege bereits die Arbeitsentgete aus abhängiger Beschäftigung bis in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze reichen, ist es unerhebich, ob noch weitere Einkünfte bspw. aus Kapitaeinkünften oder Vermietung und Verpachtung bestehen. Zumindest aus Gründen der Offenegung seiner Einkünfte muss kaum ein freiwiig Versicherter in die PKV wechsen Versicherungspfichtgrenze Die Versicherungspficht in der GKV endet mit dem Jahr, in dem das beitragspfichtige Einkommen des Mitgieds die Versicherungspfichtgrenze überschreitet und voraussehbar ist, dass sie auch im fogenden Jahr eine ähniche Höhe aufweist. Das Konstrukt der Versicherungspfichtgrenze war regemäßig Gegenstand poitischer Auseinandersetzungen, da ihre Höhe wesentich darüber entscheidet, mit wechem Zuauf die PKV aus Mitgiedern und Versicherten der GKV rechnen kann. Neben der Verbeamtung oder der Aufnahme einer Sebstständigkeit ist das Erreichen der Versicherungspfichtgrenze ein wesenticher Ausöser für den 15

17 1 Finanzierung von Krankenversicherungseistungen Wechse von der GKV in die PKV. Da Verbeamtung und Aufnahme einer Sebstständigkeit im Berufseben weitaus setener vorkommen bzw. weniger beeinfussbar sind, bot das Erreichen der Versicherungspfichtgrenze in der Vergangenheit für Pfichtmitgieder der GKV oftmas den Anass für ein Überdenken des Versicherungsstatus. Das Verfahren zur Festegung der Versicherungspfichtgrenze ist in 6 SGB V hinteregt. Demnach wird die Grenze jährich angepasst und zwar in dem Verhätnis, wie sich auch die Bruttoöhne und -gehäter der Arbeitnehmer im Kaenderjahr geändert haben. Der ermittete Betrag wird auf ein Viefaches von 450 gerundet, im Fogejahr wird jedoch wieder von dem ungerundeten Betrag ausgehend die Anpassung vorgenommen. Die jeweiige Grenze wird von der Bundesregierung in einer Rechtsverordnung festgeegt. Hintergrund: Versicherungspfichtgrenze as poitisches Instrument Bis Ende 2002 waren Beitragsbemessungsgrenze und Versicherungspfichtgrenze in der Höhe identisch und betrugen 75 % der Versicherungspfichtgrenze der gesetzichen Rentenversicherung. Mit dem Jahr 2003 wurde die Versicherungspfichtgrenze in einem Sprung von auf angehoben, ein erkärter Angriff gegenüber der PKV, die damit erhebich weniger Zuauf von freiwiig Versicherten aus der GKVerhiet. Zudem wurde ab dem 26. März 2007 gütig, dass ein Mitgied nicht nur ein Jahr, sondern drei Jahre mit seinem Einkommen oberhab der Versicherungspfichtgrenze iegen musste ( 6 Abs. 4 SGB V). Auch dies sote dazu führen, dass weniger Mitgieder die GKV verassen konnten in Richtung PKV. Diese etztere Regeung wurde zum wieder rückgängig gemacht, sodass bereits wieder ein Jahr mit einem Einkommen oberhab der Versicherungspfichtgrenze reicht, um in die PKV wechsen zu können. Hintergrund: Versicherungspfichtgrenze und Versicherungspficht Die Versicherungspfichtgrenze und die damit verbundene Pficht git für die GKV und den mögichen Wechse in den Status der freiwiigen Versicherung bzw. den mögichen Wechse in die PKV. Darüber hinaus gibt es seit eine generee Pficht zur Krankenversicherung in Deutschand. Genere jeder Bürger muss sich krankenversichern. Während gesetzich Versicherte dieser Pficht mit ihrem Status in der GKV nachkommen, git für andere Personengruppen 193 GVV (Gesetz über den Versicherungsvertrag). Demnach ist jede Person mit Wohnsitz im Inand verpfichtet, für sich sebst und für die von ihr gesetzich vertretenen Personen eine Krankheitskostenversicherung abzuschießen. Diese Versicherung muss mindestens eine Kostenerstattung für ambuante und stationäre Heibehandung umfassen und darf maxima einen Sebstbehat von 5000 pro Jahr aufweisen. 16

18 1.1 Grundagen der gesetzichen Krankenversicherung Der Antei der freiwiig Versicherten an aen gesetzich Versicherten unterscheidet sich zwischen den einzenen gesetzichen Krankenkassen und auch Kassenarten teiweise deutich. Somit weisen gesetziche Krankenkassen ein unterschiediches Potentia an Versicherten auf, die bei Unzufriedenheit in die PKV abwandern können. Damit erkärt sich auch ein unterschiediches Interesse der einzenen Krankenkassen an der Verhinderung der Abwanderung in die PKV und umgekehrt der Initiierung von Angeboten, weche freiwiig Versicherte zum Verbeib in der GKV bewegen können. Beispie: Strategischer Wechse der Krankenversicherung bei Rentnern Früher gab es von Rentnern teiweise Überegungen zum strategischen Wechse zwischen GKV und PKV. Bis zum Renteneintritt war das Einkommen vergeichsweise hoch und ein Wechse in die PKV war daher finanzie günstig. Bei Renteneintritt stiegen die Beiträge in der PKV für Rentner jedoch weiter, während sie dann in der GKV durch die geringe Rentenhöhe absinken. Die Strategie, mit Renteneintritt wieder von der PKV in die GKV zu wechsen, wurde vom Gesetzgeber unterbunden, um diese Strategie der Minimierung soidarischer Beitragsfinanzierung zu verhindern. Für privat Versicherte wurde ab dem Ater von 55 Jahren die Rückkehr in die GKV ausgeschossen. Dies git auch, wenn sie eigentich versicherungspfichtig wären, aso bspw. as Angesteter im Ater von 60 Jahren ein Einkommen unterhab der Versicherungspfichtgrenze beziehen. Der Wechse in die PKV ist mithin für die meisten Mitgieder eine ebensang wirksame unumkehrbare Entscheidung. Beispie: Ärzte Ärzte können sich genere ebenfas gesetzich oder privat versichern. Vertragsärzte können sich unabhängig von der Einkommenshöhe as Freiberufer privat absichern, Krankenhausärzte erst bei Überschreiten der Einkommensgrenze (Versicherungspfichtgrenze). Einige PKV-Unternehmen bieten zudem speziee (niedrigere) Tarife für Ärzte an, woh wei auch vermutet wird, dass Ärzte sich teiweise (gegenseitig) sebst kostengünstig therapieren Beitragsfreie Mitversicherung Ehegatten und Kinder sind beitragsfrei famiienversichert, sofern sie kein eigenes Einkommen aufweisen, bzw. das Einkommen die vorgegebene Höhe (geringfügige Beschäftigung von 450 Euro pro Monat) nicht überschreitet. In der Rege besteht die Mitversicherung bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr. Sind sie dann nicht erwerbstätig, besteht die Mitversicherung bis zum 23. Lebensjahr. Absovieren sie eine Ausbidung (oder Studium), besteht die Mitversicherung bis zum 25. Lebensjahr. Bei Behinderung des Kindes besteht eine dauerhafte Mitversicherung bei den Etern. 17