Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis

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1 14. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin KHM KKL Luzern Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis Josef Hättenschwiler Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ Luzern,

2 Depression in der Hausarztpraxis Vorteile für die Therapie Keine Schwellenangst Bestehendes Vertrauensverhältnis Keine Stigmatisierung Leicht erreichbar Kenntnis des sozialen Umfeldes Frühsymptome können leichter erkannt werden Ganzheitliche Betreuung: somatisch und psychisch

3 Depression: steigende Relevanz WHO 2004 Global Burden of Disease (DALYs) 2004 und 2030 Krankheit Rang Infektionen der unteren Atemwege 1 6 Durchfallerkrankungen 2 18 Unipolare Depression 3 1 Ischämische Herzerkrankungen 4 2 HIV / AIDS 5 9 Cerebrovaskuläre Erkrankungen 6 4 DALYs = Disability Adjusted Life Years = The sum of years of potential life lost due to premature mortality and the years of productive life lost due to disability

4 Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis 69% körperliche Beschwerden 31% andere 69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließlich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf Rückenschmerz Kopfschmerz Erschöpfung Herzklopfen Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Schwindel Magenbeschwerden Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

5 Komorbidität von körperlichen Erkrankungen mit Depressionen Diabetes mellitus bis zu 50% Morbus Parkinson bis zu 40% Herzinsuffizienz bis zu 40% Zerebrovaskuläre Insulte bis zu 50% COPD bis zu 40% Baldwin BC, Anderson D, et al, Int J Geriatr Psychiatry 2003

6 Eckpunkte der unipolaren Depression Sehr häufige Erkrankung 12-Monats-Prävalenz von 7.5 bis 13% 1,2 Hohe Rezidivrate Langdauernde Episoden 33 % haben eine Episodenlänge von über 2 Jahren = chronischer V. Hohe Komorbidität mit somatischen Erkrankungen Hohe Mortalität Suizidrate bei hospitalisierten Depressiven bis 15 % Mortalität bei somatischen Erkrankungen 1 Narrow et al. Arch Gen Psychiatry Henderson et al. 1993, Beekman et al, 1995

7 Stress Depression als systemische Erkrankung Normalzustand Stress Glukokortikoide BDNF Therapie z.b. Antidepressiva NA + 5-HT BDNF, Glucocort Stress 5-HT und NA Gesunde Nervenzelle Degenerierte NZ Regenerierte Nervenzelle Abbildung 1 Neurogenese: Einfluss von Stress und Antidepressiva (nach Duman et al [41]). NA = Noradrenalin; 5-HT = Serotonin; BDNF = brain-derived neurotrophic factor.

8 Hirnatrophie bei Depression? Atrophie des Hippocampus bei Depression Normal Depression Brenner JD, et al, American Journal of Psychiatry 2000

9 Längerfristige Folgen einer Depression (I) Verlust der Lebensqualität Soziale Isolierung Nichtausschöpfen des eigenen Potenzials Tendenz zur Chronifizierung Risiko für Suchterkrankungen Suizidgefahr Verschlechterung der Prognose für körperliche Erkrankungen Baldwin et al, 2003

10 Längerfristige Folgen einer Depression (II) Erhöhtes Risiko für körperliche Erkrankungen Übergewicht (Adipositas) Herz-Kreislauferkrankungen, Hoher Blutdruck, Herzinfarkt, Hirnschlag Zuckerkrankheit (Diabetes) Hautalterung Störungen des Immunsystems, Allergien Rheumatische Beschwerden Spannungskopfschmerzen / Migräne

11 Verdachtsdiagnose Depression 2-Fragen-Test (Sensitivität 96%, Spezifität 57%) 1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? 2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Whooley et al. J Gen Intern Med 1997

12 Diagnose der Depression nach ICD-10 Hauptsymptome depressive Verstimmung Verlust von Interesse / Freudlosigkeit Verminderung des Antriebes Zusatzsymptome Konzentrationsstörungen mangelndes Selbstvertrauen, -wertgefühl Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit Pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidalität Schlafstörungen Appetitminderung 2 Wochen Bipolar? Rezidivierend? Psychose? 2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome leichtgradige Episode 2 Hauptsymptome Zusatzsymptome mittelgradige Episode 3 Hauptsymptome + >4 Zusatzsymptome schwergradige Episode

13 Depression ist nicht einfach Trauer Die Veränderungen sind nicht nur eine nachvollziehbare vorübergehende Reaktion auf eine äußere Belastung (z.b. Verlustsituation) Die Beschwerden bestehen über Wochen und Monate, ohne dass es zu einer Anpassung an die Situation kommt Der äußere Anlass allein erklärt die depressive Symptomatik nicht häufig reichen kleine Auslöser und es finden sich keine traumatische Ereignisse

14 Basisdiagnostik bei Depressionen Neurostatus, internistischer Status Blutdruck, Puls, BMI BSG, Blutbild Elektrolyte, Nüchtern-Blutzucker Leber- und Nierenfunktionsparameter Schilddrüsenparameter Vitamin B12, D, Folsäure, Ferritin, (ev. TPHA) Herzfunktion Ggf. EEG, CT, Dexamethasontest

15 Integrative Therapie der Depression Basis-Psychotherapie (immer) Spezifische Psychotherapie (KVT, IPT, CBASP) Option bei leichten bis (in Kombination) schweren Depressionen Medikamentöse Therapie bei mittelschweren bis schweren Depressionen bei leichten Depressionen, die auf Psychotherapie innerhalb von 4-6 Wochen nicht besser werden Soziotherapeutische Massnahmen TK, Spitex, psychiatrische Spitex

16 Basis-Psychotherapie die kleine Psychotherapie des Hausarztes Zuverlässigkeit, Empathie, Zeit Beschwerden ernst nehmen Ruhe und Zuversicht ausstrahlen, Hoffnung vermitteln Aufklärung, Anbieten eines verständlichen Krankheitsmodells unter Beachtung der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten Entlastung, Entpflichtung, evt. Krankschreibung Hilfestellung zur Tagesstrukturierungs, angenehme Aktivitäten einplanen Einbezug der Angehörigen

17 Mythen über Antidepressiva Antidepressiva sind ungeeignet zur Depressionsbehandlung 1 AD machen süchtig 2 (80% der Bevölkerung) AD verändern die Persönlichkeit 2 Eine Depression muss man aus eigener Kraft heraus überwinden Die Depression macht Sinn 2 Althaus et al. Nervenheilkunde Althaus et al. Nervenarzt 2002

18 Antidepressiva - Allgemeines Alle AD wirken mit Einschränkungen etwa gleich rasch und möglicherweise gleich stark Besserung erfolgt progressiv > 80% Responder erste Besserung innerhalb 2-3 Wochen spätere Ansprechrate gering (Stassen & Angst 2002) Responserate 60-70% Remissionsrate nur 30-40%

19 Welches Antidepressivum? Wenig Evidenz über Auswahl und Effizienz. Erfahrung des Arztes Evidenz bei speziellen Depressionen Nebenwirkungsprofil / Interaktionen Erfolg eines AD bei Verwandten oder in früherer Episode? Multimorbidität / Polymedikation

20 Erstbehandlung mit Antidepressiva Erste Wahl SSRI Citalo-/Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin Venlafaxin, Duloxetin Mirtazapin Bupropion Trazodon Moclobemid Agomelatin Hypericum Wirkstoffe der Reserve Trizyklika, Reboxetin, irreversible MAO-Hemmer

21 Klinisch-diagnostische Kriterien zur Auswahl eines Antidepressivums Syndrom/Diagnose Depression mit Schmerzsymptomatik Antidepressivum-Vorschlag SNRI Ängstliche Depression SSRI, SNRI Atypische Depression Prämenstruelle dysphorische Störung Leichte Depression Schwere («melancholische») Depression Wahnhafte Depression Dysthymie Bipolare Depression MAOH, SSRI SSRI, SSNRI Hypericum, SSRI TZA, SSNRI Antidepressivum + Antipsychotikum, Trimipramin SSRI SSRI + Stimmungsstabilisierer E. 14. Holsboer-Trachsler Fortbildungstagung KKL & F. Luzern Holsboer: Antidepressiva Dr. med. Josef (Kap. Hättenschwiler 53). Handbuch der Psychopharmakotherapie, 2012:

22 Nicht-pharmakologische Verfahren bei Depressionen Psychotherapie Schlafentzug Elektrokrampftherapie Transkranielle Magnetstimulation Vagusnervstimulation

23 Beginn der antidepressiven Medikation Beginn mit niedriger Dosierung. Unruhe und Insomnie konsequent behandeln Benzodiazepine, Hypnotika, atypische Antipsychotika Zügig gemäss Verträglichkeit aufdosieren

24 Wie lange behandeln? (Erhaltungstherapie - Rezidivprophylaxe) Nach Ansprechen und Remission Medikation in der erfolgreichen Dosis weiterführen Erste 8 Wochen nach Remission: höchstes Rückfallrisiko 6-12 Monate Medikation weiter nach Remission von 1. Episode 3 Jahre bei rezidivierenden Depressionen Letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre Schwierige Therapie bis zur Remission 5 Jahre oder länger bei Personen mit erhöhtem Risiko Mehrere Risikofaktoren Wiederholte Absetzversuche mit nachfolgendem Rezidiv

25 Nebenwirkungen & Non-Compliance Wichtigste Ursachen für Non-Compliance Unruhe, Agitation Sedierung Sexuelle Funktionsstörungen Gewichtszunahme

26 Depression und sexuelle Dysfunktion 3 Hauptursachen Nicht psychiatrische Ursachen Psychiatrische Erkrankungen Nebenwirkungen psychotroper und anderer Medikamente Inzidenz sexueller Funktionsstörungen 57-73% unter SSRI und Venlafaxin 1 Mirtazapin 25%, Moclobemid 3.9% Bei 40% der Betroffenen war die Toleranz schlecht 1 Montejo et al, 2001

27 Depression und sexuelle Dysfunktion Strategien: Abwarten Dosisreduktion (erst nach Remission) Drug Holydays Wechsel auf ein anderes AD AD mit 5-HT 2 und 5-HT 3 -Blockade Weniger starke 5-HT-Wiederaufnahmehemmung Mirtazapin, Trazodon, Bupropion, Duloxetin, Reboxetin, Agomelatin Johanniskraut (Hypericum)

28 Antidepressiva und Gewichtszunahmen Veränderung von Appetit und Essverhalten unter Psychopharmaka häufig! 5-HT 2 C- Antagonismus und antihistaminischer Effekt für Gewichtszunahme zuständig Wahrscheinlichkeit der Gewichtszunahme Hoch: Trizyklika > Mirtazapin Mässig bis gering: SSRI > Trazodon Geringes: Venlafaxin, Duloxetin, Reboxetin, Bupropion, Moclobemid, Agomelatin, Johanniskraut Massnahmen Aufklärung, Bewegung, Diätberatung, Wechsel auf anderes AD

29 Wenn die Behandlung nicht anspricht? Partielles oder Nicht-Ansprechen auf 2-4 Wo Behandlung mit AD in adäquater Dosis Therapieoptimierung (Dosiserhöhung) Kombinationsbehandlung mit AD verschiedener Klassen Augmentationsstrategien: Lithium, T3/T4, atypische Neuroleptika, etc. AD-Wechsel zu anderer oder gleicher Klasse Angemessene psychotherapeutische Führung bzw. spezifische Psychotherapie zu jedem Zeitpunkt EKT in jeder Phase in Betracht ziehen? (nach SGAD Behandlungsempfehlungen 2010)

30 Überweisung an den Psychiater Diagnostische Unsicherheit Schwere / wahnhafte / psychotische Depression Bipolare Störung Suizidrisiko unklar Psychiatrische Komorbidität Therapie-Resistenz Chronifizierung (= länger als 2 Jahre) Depression bei Jugendlichen und Kindern

31 Serotonin-Syndrom Leichte Symptome Unruhe, Agitiertheit, Angst Tremor, Myoklonien Schwitzen Tachykardie Temperaturerhöhung Schwere Symptome Hypertonus, Rigor, Rhabdomyolyse Hyperthermie Eventuell Koma und Tod

32 Blutspiegelkontrolle von Antidepressiva Wann macht eine Blutspiegelkontrolle Sinn? Fehlendes oder ungenügendes Ansprechen Resorption? Fast Metabolizer? Compliance? Enzyminduktion? Teilweises Ansprechen Vor Hochdosisbehandlung Vor Kombination abbauhemmenden oder fördernden Substanzen Verdacht auf Toxizität, Auftreten von starken NW Bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz

33 Take Home Message (1) Depressionen... sehr häufig, aber oft nicht erkannt haben schwere Konsequenzen für Betroffene und Angehörige haben hohes Rezidivrisiko u. hohes Suizidrisiko hohes Morbiditäts- / Mortalitätsrisiko durch somatische Erkrankungen

34 Take Home Message (2) Depressionen werden oft kompliziert durch: körperliche Vorzeigebeschwerden, die von der Diagnose ablenken ( larvierte Depression ). unzureichende Behandlung, Non-Compliance, Therapieresistenz. Eine erfolgreiche Behandlung ist möglich, bedarf aber oft kombinierter Strategien erfordert eine sorgfältige Beachtung von NW, welche die Compliance verschlechtern und viel Geduld!