Medikationsfehler. Begriffe Epidemiologie Risk-Management. Dr. pharm. Enea Martinelli

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1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Medikationsfehler Begriffe Epidemiologie Risk-Management Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker spitäler fmi ag Vizepräsident II Stiftung für Patientensicherheit 1

2 Medikamentöse Komplikationen im Spital sind eines der grossen Probleme des Gesundheitswesens. Sowohl klinisch als auch ökonomisch sind sie mit nosokomialen Infekten vergleichbar. Schmitt E. Le risque médicamenteux nosocomial. éd. Masson. Paris

3 Patient s Top Concerns 3

4 Begriffe Medikamentöse Komplikation = Adverse Drug Event - Schaden in Folge medikamentöser Behandlung -kann die Folge eines Fehlers sein Medikamentöse Nebenwirkung = Adverse Drug Reaction - Unerwünschte und ungewollte Wirkung während normaler und korrekter medikamentöser Behandlung - kein Fehler Medikationsfehler = Medication Error - Irrtum bei der Ausarbeitung oder Fehler bei der Ausführung des Behandlungsplans. Solche Ereignisse können auf die Berufspraxis, Medikamente, Prozesse und Systeme zurückzuführen sein -kanneine Komplikation zur Folge haben Folie zur Verfügung gestellt von P. Muff 4

5 Die Beziehung der Medication Misadventures untereinander Komplikationen FEHLER Nebenwirkungen VERMEIDBARE KOMPLIKATIONEN POTENTIELLE KOMPLIKATIONEN American Society of Health System Pharmacists 1999; adaptiert in Deutsch durch P. Muff 5

6 Meldungen Komplikationen FEHLER Nebenwirkungen Critical Incident Reporting : Under Developpement!? Pharmakovigilanz : Swissmedic 6

7 DRP: Drug Related Problem Ein Umstand oder ein Ereignis, welches möglicherweise oder sicher zu einem nicht adäquaten therapeutischen Outcome bei einem individuellen Patienten führt. Cooper JW. J Ger Drug Therapy, 1986; 1(1):

8 Kategorien von DRPs Nicht behandelte Indikation Nicht adäquate Medikamentenauswahl Subtherapeutische Dosen Mangelhafte Compliance, Medikament nicht bekommen und nicht eingenommen Überdosierung Medizinisches Problem, welches mit Medikamenten behandelt werden sollte, aber nicht wird Medizinisches Problem, welches mit dem falschen Medikament behandelt wird Medizinisches Problem, welches zwar mit dem richtigen Medikament, aber subtherapeutischen Dosen behandelt wird Patient hat ein medizinisches Problem als Folge eines nicht eingenommenen Medikamentes Exzessive Dosis des richtigen Medikamentes Adverse Drug Reaction Interaktion Medikamentengebrauch ohne Indikation Patient hat ein Problem aufgrund eines unbeabsichtigten oder schädlichen Effektes des Medikamentes Patient hat ein Problem aufgrund einer Interaktion : Drug-Drug, Drug-Food, Drug-Laboratory Patient nimmt ein Medikament ohne medizinischen Grund 8

9 Datenlage Es gibt keine schweizerischen Daten, die Fehler im GESAMTprozess untersuchen. Schweizerische Daten untersuchen meistens Einzelprozesse (z.b. Verordnungen, Outcome; Pharmakovigilance) Die vorhandenen, meist amerikanischen Daten können nicht 1:1 in die Schweiz übersetzt werden. Dieser Umstand darf jedoch nicht als Ausrede verwendet werden, die Hände in den Schoss zu legen. Wir (alle) haben uns bisher wenig um den Medikationsprozess gekümmert, da dem medizinischen Fortschritt und der Entwicklung neuer Wirkstoffe (resp. der Forschung darüber) weit grössere Bedeutung zukommt. Für diese Untersuchungen fehlte bisher das Geld und die Motivation respektive es wurde nur Outcome und nicht der Prozess analysiert. 9

10 Schätzungen der ADEs als Grund für Hospitalisationen : USA 10.0% Norwegen % Frankreich % Grossbritannien % Quelle: WHO 2001 Normalbevölkerung: ca. 3 4 % Patienten über 65 Jahre: ca. 17 % Col N, Fanale JE, Kronholm P The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med Apr;150(4):

11 Einige (amerikanische) Daten Medication errors are the eighth leading cause of death at a rate greater than motor vehicle accidents, breast cancer, or AIDS. (American Hospital Association. Hospital Statistics. Chicago, Il ) ADE s sind häufiger als nosokomiale Infekte Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991 Feb 7;324(6): ,000 people die each year partly as a result of iatrogenic injury. The equivalent of three jumbo jet crashes every 2 days. Leape LL, Error in medicine. JAMA Dec. 21, 1994; 272(23): We estimated that the annual additional costs associated with preventable [adverse drug events]...were $2.8 million and that the costs associated with all [adverse drug events] were $5.6 million. (Gruppe von 4108 Patienten) Bates DW; Spell N; Cullen DJ; Burdick E; Laird N; Petersen LA; Small SD; Sweitzer BJ; Leape LL; The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA1997; 277(4): It is estimated that the annual national costs of preventable adverse drug events is between $17-29 billion. (Johnson, W.G.; Brennan, Troyen A.; Newhouse, Joseph P.; et al. The Economic Consequences of Medical Injuries. JAMA.267: , 1992.) 11

12 Zur Beruhigung... just 3% of medication errors at US hospitals result in a patient being harmed or dying, there are a lot of near misses along the way Nearly a quarter (23%) of the medication errors occurring in the study did not reach the patient In 55% of cases, an error reached the patient but did not cause harm. The study found that the majority of medication errors (40%) involved administering medication, versus the 11% that were due to prescribing errors The US Pharmacopeial Convention Inc. MedMARx 12

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14 Defizite der Reporting Systeme Die tatsächliche Anzahl Medication errors und ADE s ist nicht bekannt (Qualität der Melder) Vertrauliche respektive anonyme Meldungen können nicht validiert werden. Paradoxerweise kann eine Kultur von Unverantwortlichkeit entstehen und dadurch ein Anstieg von ME s und ADE s 14

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17 Patient A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Medikamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich (Auszug aus der Diplomarbeit J.Goette, 10/1999) Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Arzt Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Pflege Apotheke Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi ja nein nein Rücksprache Station/Arzt ja ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Lieferant Verwaltung Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe 7 Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Zur Verfügung gestellt von Dr. J. Goette, Kinderklinik Zürich 17

18 Die ambulante Umgebung (Apotheken-System) Selbstmedikation Apotheker n pharmazeutische Verordnungen Arzt Ambulante ärztliche Verordnungen Validierung Beratung des Patienten Patientendossier / Betreuung Medizinische Verordnung bei Spitalaustritt x n Ärzte Der ambulante Patient Compliance Therapieerfolg 18

19 Das Umfeld der Offizin und DRP s Distributionsfehler Compliance Selbstmedikation 19

20 Distributionsfehler in der Offizin Untersuchung in 35 Apotheken; Reporting Fehler bei der Abgabe Auf Abgaben gab es 330 Zwischenfälle bei 310 Verordnungen 280 (84.8%) near misses rate von 0.22% 50 (15.2%) dispensing errors rate von 0.04% Gründe : Allgemeine Zwischenfälle (199) Fehlinterpretation der Verschreibung 90 Sound alikes 62 Übernahme der vorherigen Dosierung aus dem Dossier (42) Look alikes 28 Beschriftung (109) Verpackung (22) Ashcroft DM, Quinlan P, Blenkinsopp A. Pharmacoepidemiol Drug Saf Sep 6 Prospective study of the incidence, nature and causes of dispensing errors in community pharmacies 20

21 State of prescription 2004 z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG 21

22 Verordnung A Call to Action: Eliminate Handwritten Prescriptions Within 3 Years! Electronic Prescribing Can Reduce Medication Errors The Institute for Safe Medication Practices (2000) Leserliche Schrift, klare Verordnung Missverständnisse, Sound alike s) Hauptentscheid ist elektronisch erfasst. Dieser Erfassung ordnet sich die gesamten folgenden Teilprozesse unter. Erlaubt eine Validierung, Hilfsmittel für die Führung und Qualitätssicherung im Medikationsprozess, Retrospektive Datenerhebung, Outcome-Messungen etc. 22

23 Und... Das elektronische Rezept allein ist, wenn er auch der Wichtigste ist, nur ein kleiner Teil der Lösung, der auch gewisse Risiken in sich birgt, wenn der dazugehörige Prozess nicht auch mit einbezogen wird. Das elektronische Rezept bringt v.a. dann etwas, wenn es ins Gesamtsystem integriert ist (Station, Apotheke, Labor, Verwaltung... Continuum of care d.h. bei Spitalentlassung). Das System sollte 3 Datenbanken mit den Patientendaten vereinen 1 : Patientengeschichte (Medikation) Wissenschaftliche Daten und Guidelines Patienten spezifische Daten (Gewicht, Labor etc.) 1 Schiff GD, Rucker TD, Computerized prescribing: building the electronic infrastructure for better medication usage JAMA 1998 Apr 1;279(13):

24 Aber... Kaum ein Arzt wird je elektronisch verordnen, wenn er nichts unmittelbar davon hat... Die verfügbaren Grunddaten sind kaum strukturiert, d.h. für Plausibilitätsprüfungen in Datenbanken kaum verwendbar (Arzneimittelkompendium...) Jene Daten, die strukturiert vorhanden sind, sind z.t. unzuverlässig (MePV!) Transparenz ist manchmal nicht unbedingt erwünscht und wird von vielen als Eingriff in die persönliche Entscheidungsfreiheit erachtet. Auch hier braucht es einen Kulturwechsel 24

25 Computerized Physician Order Entry Reduces: Serious medication errors - 55% Prescribing errors - 19% Transcription errors - 84% Dispensing errors - 68% Administration errors - 59% Preventable ADE s - 17% Non-intercepted potential ADE s - 84% Bates DW. JAMA 1998;280:

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27 Patient s Counseling Keine elektronische Verordnung ersetzt die Beratung des Patienten. Es gibt eine sehr grosse Zahl gute Daten, die zeigen, dass eine adäquate Beratung einerseits die Compliance erheblich verbessert und andererseits die DRP s erheblich verringert. Warum tun wir s dann nicht? 27

28 DRP s in der Apotheke Unsicherheit über den Verwendungszweck des Medikamentes : 16% Rx, 34-38% OTC 1,2 OTC-Empfehlung nicht adäquat für gegebene Indikation : 34% 3,4 Therapieversagen : 20% OTC 2 1) Westerlund et al. Int J Pharm Pract 1999:7; ) Westerlund et al. Ann Pharmacother 2001:35; ) Schaefer Deutsche Apothekerzeitung 1995:135; ) Schaefer et al. Pharm Ztg 1998:143:

29 Westerlund T. DRP s in Community Pharmacy ESCP Prague

30 Westerlund T. DRP s in Community Pharmacy ESCP Prague

31 Westerlund T. DRP s in Community Pharmacy ESCP Prague

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34 Take home Message I Das gesamte Gesundheitswesen hat ein schlechtes Design und müsste von Grund auf neu organisiert werden. DRP s sind häufig und eine der Hauptgründe für einen Spitaleintritt Standardisierung bei der Verordnung (sei es nur Rx oder OTC) ist notwendig. Die elektronische Verordnung bringt zwar viel, löst jedoch lange nicht alle Probleme. 34

35 Take home Message II Es braucht standardisierte Fehlermeldesysteme nicht nur im Bereich der Pharmakovigilanz, sondern v.a. im Bereich der DRP s Die Apotheker haben in verschiednen Bereichen einen aktiven Beitrag zur Verhinderung von DRP s zu leisten. 35

36 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit 36